Síndrome de degradação rápida do tumor

A síndrome de lise tumoral rápida (SLRT), ou síndrome de lise tumoral (SLT), ocorre quando uma grande massa de células tumorais morre rapidamente.

Causas da síndrome de lise tumoral rápida

Na maioria das vezes, a SBRO é observada no início da terapia citostática em pacientes:

• com leucemia linfoblástica aguda e crônica e linfomas (linfoma de Burkitt),
• em outros tumores sensíveis ao tratamento quimioterápico, bioterapêutico e radioterápico,
• Às vezes, a síndrome de lise tumoral rápida se desenvolve espontaneamente, mesmo antes do início do tratamento antitumoral (linfoma de Burkitt).

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O mecanismo de desenvolvimento da síndrome de lise tumoral

Distúrbios metabólicos graves surgem devido à destruição da membrana celular das células tumorais e à entrada de eletrólitos intracelulares (potássio, fosfatos) e produtos metabólicos (em particular, metabolismo de purina - ácido úrico) no leito microcirculatório a uma taxa que excede significativamente sua depuração plasmática.

Sintomas da síndrome de lise tumoral rápida

Os sintomas da SBRO variam:

• Convulsões tônicas breves e sonolência causadas por hiperfosfatemia e hipocalcemia secundária.
• Arritmias "subclínicas".
• A IRA está associada à hiperuricemia (nefropatia por ácido úrico ou urato) e/ou hiperfosfatemia (nefropatia por fosfato). Em ambos os casos, os túbulos renais são os principais afetados. O risco de desenvolver IRA é maior em pacientes com disfunção renal prévia (quimioterapia nefrotóxica, IRC de qualquer etiologia) e/ou acidose metabólica e desidratação não corrigidas antes do início da quimioterapia.
• Insuficiência respiratória grave.
• Parada cardíaca devido a arritmia fatal ou hipercalemia.

Tratamento da síndrome de lise tumoral rápida

O tratamento da SBRO consiste em hidratação vigorosa e correção de distúrbios eletrolíticos, para os quais são utilizados hidróxido de alumínio, diuréticos, HF e outros métodos de tratamento.

• O hidróxido de alumínio é usado internamente para ligar fosfatos.
• O tratamento conservador da hipercalemia consiste em manter alta diurese, hidratação e correção da acidose não gasosa.
• A correção da hipocalcemia (secundária à hiperfosfatemia) é realizada somente quando seus sintomas aparecem e com extrema cautela. Isso se deve ao alto risco de formação de fosfato de cálcio insolúvel e calcificação de tecidos moles com um produto cálcio-fosfato superior a 4,25 ^mmol² / ^l².
• A correção eficaz e relativamente rápida de distúrbios metabólicos é possível com a terapia renal substitutiva (TRS), utilizando dialisato padrão e prescrições substitutivas. O objetivo da TRS é eliminar fosfatos e ácido úrico. O procedimento requer um filtro e duração adequados. As indicações absolutas para TRS de emergência (ou TRS) incluem hiperuricemia (nível de ácido úrico acima de 10 mg/dL), hipercalemia (potássio sérico acima de 6,5 mmol/L), hiperfosfatemia e insuficiência renal grave. A IRA devido à nefropatia por urato é reversível na TRS.

Como prevenir a síndrome de lise tumoral rápida?

A prevenção da síndrome de lise tumoral rápida está bem desenvolvida e não exige muita mão de obra. Seu objetivo é prevenir a insuficiência renal (redução da produção de ácido úrico, ligação não renal de fosfato) e aumentar a excreção renal de potássio, fosfatos e uratos. Medidas preventivas são necessárias para pacientes com grande massa de tecido tumoral e citólise rápida prevista. Os marcadores bioquímicos plasmáticos de citólise rápida (potássio, fosfatos, cálcio, ácido úrico, lactato desidrogenase) em pacientes com alto risco de desenvolver SRT devem ser estudados preferencialmente 2 a 3 vezes ao dia por pelo menos 2 dias após o início da terapia citostática. Para a prevenção da síndrome de lise tumoral rápida, são indicadas a administração intravenosa de soluções isotônicas e carbonato de sódio, o uso de diuréticos, alopurinol e rasburicase.

A hidratação com fluidos isotônicos ou hipotônicos (solução de cloreto de sódio a 0,9%, solução de Ringer) em um volume diário de 3.000 ml/m² ⁽ 200-250 ml/h) inicia-se algumas horas antes da administração de citostáticos. Geralmente, em resposta à sobrecarga de água e sal, a diurese aumenta e, após 2 a 4 horas, a taxa de diurese é igual à taxa de infusão.

Em caso de retenção hídrica grave, utilizam-se doses baixas de diuréticos de alça (furosemida) ou acetazolamida (diacarb) na dose de 5 mg/kg por dia.

O desenvolvimento de nefropatia por urato pode ser prevenido pela manutenção de uma reação urinária alcalina (pH>7) com bicarbonato de sódio intravenoso (geralmente na dose de 100-150 mEq por litro de solução para infusão). No entanto, uma reação urinária alcalina promove a formação de um sal insolúvel (fosfato de cálcio) nos túbulos, portanto, após o início da quimioterapia, a administração de bicarbonato de sódio deve ser limitada aos casos de acidose não gasosa descompensada.

O alopurinol inibe a enzima xantina oxidase e previne a conversão da xantina em ácido úrico. O medicamento é prescrito antes do início da terapia citostática (se possível, 1 a 2 dias antes), e o alopurinol deve ser continuado após a quimioterapia até que os níveis de ácido úrico estejam normalizados (500 mg/m² ^por dia, 1 a 2 dias antes e durante os primeiros 3 dias de quimioterapia, e 200 mg/m² ^por dia nos dias seguintes). Em casos raros (com insuficiência renal), o uso de alopurinol é complicado pelo desenvolvimento de hiperxantinúria e nefropatia por xantina. A xantina é três vezes menos solúvel que o ácido úrico e precipita mesmo com uma reação urinária alcalina.

Um novo medicamento, a rasburicase (uricase recombinante modificada), é considerado promissor na prevenção da nefropatia por urato na STR. A administração intravenosa do medicamento leva à rápida metabolização do ácido úrico em alantoína muito mais solúvel, sendo esta última excretada na urina. Supõe-se que a rasburicase promova a dissolução dos cristais de ácido úrico e a resolução da insuficiência renal já desenvolvida na STR; os resultados dos estudos relevantes ainda não foram publicados.