Sinais ultra-sonográficos de doença arterial periférica

Ultrassonografia duplex colorida no diagnóstico de doença arterial periférica

Doença arterial obstrutiva periférica (DAOP)

A doença arterial oclusiva periférica causada por aterosclerose é a doença mais comum das artérias das extremidades (95%). A ultrassonografia duplex colorida pode ser usada para triagem de pacientes com suspeita clínica de doença arterial oclusiva periférica e para controle após tratamento cirúrgico. Cerca de 10% da população tem distúrbios da circulação periférica, dos quais 10% afetam as artérias do membro superior e 90% dos membros inferiores (35% da pelve e 55% da perna). Doenças de múltiplos níveis e bilaterais são comuns. O sinal ultrassonográfico mais precoce de aterosclerose clinicamente oculta é o espessamento da íntima e da média. A doença oclusiva também se manifesta como alterações da parede no modo B (estreitamento do lúmen, placas moles ou duras) e turbulência e alterações do fluxo sanguíneo no modo colorido. As principais ferramentas para quantificar a estenose são a análise espectral e a determinação da razão da velocidade sistólica de pico.

Estágios da doença arterial periférica oclusiva crônica

• Estágio I: estenose ou oclusão sem sintomas clínicos
• Estágio IIa: claudicação intermitente, distância sem dor acima de 200 m
• Estágio II b: claudicação intermitente, distância de caminhada sem dor inferior a 200 m
• Estágio III: dor em repouso
• Estágio IVa: isquemia com distúrbios tróficos e necrose
• Estágio IV b: isquemia, gangrena

Síndrome de Leriche

Uma forma específica de doença arterial obstrutiva periférica é a síndrome de Leriche, que é uma trombose crônicaBifurcação aórtica com ausência bilateral de pulsação femoral. Uma extensa rede colateral se desenvolve para compensar a oclusão e geralmente é descoberta incidentalmente em pacientes avaliados por claudicação intermitente ou disfunção erétil. Observe que a diminuição da resistência periférica resulta em ondas bifásicas na artéria epigástrica inferior, que serve como colateral.

Aneurismas verdadeiros, pseudoaneurismas, aneurismas dissecantes

Aspectos-chave no estabelecimento do diagnóstico de aneurisma são a determinação da extensão da lesão, a avaliação do lúmen perfundido (trombos são potenciais fontes de emolite) e a identificação de dissecção da parede vascular. Um aneurisma verdadeiro é uma dilatação de todas as camadas da parede vascular. É mais comum na artéria poplítea e pode ser único ou múltiplo.

Um falso aneurisma ou pseudoaneurisma frequentemente ocorre iatrogenicamente durante a punção arterial, neste caso, no segmento distal da artéria ilíaca externa. Também pode se desenvolver nos locais de suturas após cirurgia vascular. As principais complicações dos pseudoaneurismas são rupturas e compressão de nervos adjacentes. A formação aneurismática contém um hematoma perivascular que se comunica com o lúmen do vaso. A ultrassonografia duplex colorida geralmente revela fluxo sanguíneo bilateral uniforme no colo do aneurisma. Como forma de tratamento, um especialista pode induzir trombose do hematoma perfundido por compressão sob o controle da ultrassonografia duplex colorida. As contraindicações incluem a presença de aneurismas ao longo do ligamento umbilical, aneurismas maiores que 7 cm de diâmetro e isquemia de membro. Resultados semelhantes podem ser obtidos com compressão vascular usando equipamento pneumático (FempStop). A incidência de trombose espontânea de pseudoaneurismas é de aproximadamente 30-58%.

Malformações arteriovenosas (MAV)

MAVs podem ser congênitas ou adquiridas, por exemplo, como resultado de punção (fístula arteriovenosa) ou trauma vascular (0,7% dos cateterismos cardíacos). Uma MAV é uma conexão anormal entre o sistema arterial de alta pressão e o sistema venoso de baixa pressão. Isso resulta em distúrbios de fluxo característicos e alterações espectrais na artéria, tanto proximal quanto distal à fístula, bem como em seu lado venoso. Com a diminuição da resistência periférica devido ao desvio sanguíneo, o espectro torna-se bifásico proximal à fístula e trifásico mais distante. O influxo arterial na parte venosa causa turbulência e pulsação arterial, que podem ser visualizadas. Um desvio significativo representa um risco potencial de sobrecarga de volume cardíaco.

Síndromes de compressão arterial

Síndromes de compressão arterial resultam de estreitamento persistente ou transitório (por exemplo, com mudanças na posição do corpo) de estruturas neurovasculares devido a muitas causas, resultando em déficit de perfusão do leito vascular distal. A compressão de um segmento vascular resulta em lesões íntimas predispondo a estenose, trombose e embolia. As principais síndromes de compressão arterial do membro superior são síndromes de entrada e saída torácicas. A principal manifestação no membro inferior é a síndrome de ressalto poplíteo. A contração dos músculos da panturrilha interrompe a conexão entre a artéria poplítea e a cabeça média do músculo gastrocnêmio, causando compressão da artéria. Esta é a causa de cerca de 40 % dos casos de claudicação intermitente que ocorrem antes dos 30 anos de idade. A ultrassonografia duplex colorida pode determinar alterações no fluxo sanguíneo durante a atividade física e as relações anatômicas dos vasos e músculos.

Controle após anastomose de bypass

A ultrassonografia duplex colorida permite avaliar o sucesso da anastomose do bypass e detectar possíveis complicações, como reestenose e oclusão do vaso de bypass em estágio inicial. É necessário avaliar as anastomoses proximal e distal do vaso para detectar distúrbios do fluxo sanguíneo. A velocidade máxima do fluxo sanguíneo deve ser medida em três pontos. Paredes ecogênicasprótese vascular ou stent e sombra acústica causada pelo material do stent não devem ser confundidos com placa ou reestenose.

Junções vaso-stent e linhas de sutura anastomóticas são áreas propensas à reestenose.

Se o espectro apresentar baixa amplitude, pulsação pronunciada e um componente acentuado de fluxo sanguíneo reverso, é muito provável que haja uma oclusão. A oclusão da artéria femoral comum se manifesta por uma interrupção no fluxo sanguíneo colorido e pela ausência de sinais espectrais imediatamente antes da anastomose do bypass.

Acompanhamento após angioplastia percutânea

O exame de acompanhamento após angioplastia transluminal percutânea bem-sucedida mostra um aumento significativo na velocidade sistólica máxima com fluxo diastólico tardio normal. O preenchimento da janela espectral ocorre porque o exame foi realizado logo após a cirurgia e ainda não havia passado tempo suficiente para o apagamento da íntima, resultando em fluxo turbulento persistente.

Critérios para estenose de bypass

• Velocidade sistólica de pico < 45 cm/s
• Velocidade sistólica de pico > 250 cm/s
• Alterações na razão da velocidade sistólica máxima maiores que 2,5 (parâmetro mais confiável para estenoses > 50%)

Causas da reestenose

• Trombose aguda
• Dissecção de vasos após angioplastia devido a rupturas da íntima-média
• Stent subexpandido
• Desigualdade da conexão do vaso de bypass ou stent com o principal
• Hiperplasia miointimal
• Progressão da doença subjacente
• Infecção

Avaliação de fístulas para hemodiálise

Transdutores lineares de alta frequência (7,5 MHz) são utilizados para avaliar fístulas arteriovenosas para acesso à hemodiálise. Devido à dificuldade de correlacionar os dados da ultrassonografia duplex colorida com as estruturas anatômicas, o exame deve ser realizado em colaboração com o médico ou cirurgião de diálise. O seguinte protocolo não é recomendado:

1. Ao examinar a artéria aferente, comece sempre pela artéria braquial, que geralmente é visualizada em corte transversal. O espectro deve apresentar um padrão plano, de baixa resistência, com fluxo diastólico claro. Caso isso não ocorra, deve-se suspeitar que o sangue não tenha livre acesso à fístula e que o fluxo sanguíneo esteja reduzido devido à estenose.
2. Vários volumes duplex (pelo menos três, preferencialmente seis) devem ser obtidos na artéria aferente. A melhor maneira de realizá-lo é na artéria braquial, alguns centímetros acima da articulação do cotovelo. Essas medições são necessárias tanto para o monitoramento quanto para a avaliação geral. Um volume de fluxo sanguíneo inferior a 300 ml/min com uma fístula de Cimino ou inferior a 550 ml/min com um cateter de Gore-Tex indica insuficiência. Consequentemente, os valores mais baixos para fístulas "normais" são 600 e 800 ml/min.
3. A artéria aferente é examinada ao longo de seu trajeto em busca de sinais de estenose (aumento do fluxo sanguíneo e turbulência). Não há limites de velocidade que possam confirmar a estenose. A estenose é definida pela medição da diminuição da área transversal do vaso em relação aos segmentos pré-estenóticos e pós-estenóticos normais no modo B. Isso também se aplica às estenoses da porção venosa da fístula. A veia deve ser examinada com um transdutor "flutuante" com pressão muito leve, pois qualquer compressão causa artefatos significativos. A veia de acesso é examinada, assim como as veias centrais, em busca de estenose, aneurisma, hematoma perivascular ou trombose parcial. Assim como na angiografia por subtração digital, a avaliação quantitativa das estenoses é difícil devido à falta de informações sobre o estado normal da largura do lúmen da veia de acesso. A estenose geralmente se localiza nas seguintes áreas:
   • a área de anastomose entre uma artéria e uma veia de drenagem
   • a área de onde geralmente vem o acesso
   • veias centrais (por exemplo, após a colocação de um cateter venoso central na veia subclávia ou jugular interna)
   • na fístula Gore-Tex: anastomose distal entre a fístula e a veia de drenagem.

Avaliação crítica

A importância clínica da ultrassonografia duplex colorida não invasiva e da ARM aumentou devido à ausência de radiação ionizante, especialmente para exames de acompanhamento frequentes, e devido às suas vantagens em pacientes com alergia ao contraste, insuficiência renal ou adenomas da tireoide.

Embora a angiografia por subtração digital seja uma técnica invasiva usada apenas para mapeamento topográfico, a ultrassonografia duplex colorida pode fornecer informações diagnósticas adicionais sobre lesões estenóticas, parâmetros funcionais e a resposta dos tecidos circundantes. Também pode identificar trombos em aneurismas. Nas mãos de um especialista experiente, a ultrassonografia duplex colorida é uma técnica não invasiva de alta qualidade para examinar vasos periféricos.

As desvantagens da ultrassonografia duplex colorida, como a visualização limitada de vasos localizados em profundidade ou escondidos por calcificações, foram significativamente reduzidas com a introdução de agentes de contraste ultrassônicos.

A técnica de imagem panorâmica SieScape, em combinação com o power Doppler, melhora significativamente a documentação de alterações patológicas que afetam um longo segmento do vaso. A combinação dessas técnicas pode fornecer uma imagem topográfica de alterações vasculares de até 60 cm de comprimento.

A ultrassonografia duplex colorida frequentemente desempenha um papel limitado no estudo de vasos dos membros inferiores, especialmente os de pequeno calibre, com múltiplas placas e fluxo sanguíneo lento devido a lesões multiníveis. A angiografia por subtração digital nesses casos continua sendo o método de escolha no diagnóstico de doenças arteriais abaixo da articulação do joelho.

Além da ultrassonografia duplex colorida, alternativas à angiografia por subtração digital incluem a ressonância magnética com contraste de gadolínio e a angio-RM com contraste de fase de vasos periféricos. A angiotomografia não desempenha um papel importante no exame de vasos periféricos devido a artefatos de placas calcificadas, à necessidade de altas doses de contraste intravenoso e à alta exposição à radiação durante exames prolongados. É mais utilizada para detectar aneurismas em vasos centrais.

Avaliação de fístulas para hemodiálise

A ultrassonografia duplex colorida é superior à angiografia em muitos aspectos. Devido à sua capacidade de medir o fluxo sanguíneo, a ultrassonografia duplex colorida pode identificar a causa etiológica, como o estreitamento luminal devido à compressão por um hematoma. A ultrassonografia duplex colorida também permite exames de acompanhamento. Quando o fluxo sanguíneo é conhecido, a importância da estenose pode ser avaliada mais facilmente do que com a angiografia. Portanto, uma abordagem de observação e espera pode ser usada para estenoses moderadas a graves, se o fluxo sanguíneo da fístula for considerado satisfatório.

Estudos iniciais prospectivos e randomizados demonstraram que estudos CDS regulares em intervalos de 6 meses com dilatação profilática de estenoses maiores que 50% prolongam significativamente a utilidade do acesso à hemodiálise e reduzem o custo