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Sinais radiológicos de traumatismos maxilares e dentários
Última revisão: 06.07.2025

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Diagnóstico radiológico de lesões traumáticas dos maxilares e dentes
Em caso de lesões traumáticas na região maxilofacial, um exame radiográfico é obrigatório. Nos casos em que o diagnóstico clínico da fratura não é duvidoso, a radiografia é realizada não apenas para fins de documentação, mas também para obter informações adicionais valiosas sobre a natureza e a localização da fratura, o número, a posição e o deslocamento de fragmentos e lascas, e a condição das raízes dos dentes e alvéolos. Radiografias repetidas realizadas após a reposição são utilizadas para avaliar o alinhamento correto dos fragmentos e a dinâmica da fratura (fotografias do maxilar inferior são tiradas após 2 semanas e 2 a 3 meses, e da região média da face após 3 a 4 semanas após a reposição).
Fraturas de mandíbula são responsáveis por aproximadamente 2% de todas as fraturas de ossos esqueléticos, com fraturas do maxilar inferior predominando e frequentemente associadas a danos em outros ossos do crânio facial.
Sinais radiográficos de uma fratura. Dependendo do mecanismo de ação, distingue-se entre fraturas diretas (que ocorrem no local da aplicação da força) e indiretas, ou refletidas (que ocorrem à distância do local da ação).
A fratura pode ser única ou múltipla (fratura óssea em vários locais).
Levando-se em consideração o curso do plano de fratura em relação ao longo eixo do osso, distinguem-se fraturas transversais, longitudinais e oblíquas.
Dependendo da relação da linha de fratura com a articulação temporomandibular, fraturas extra e intra-articulares são possíveis. Devido à variabilidade do nível de inserção da cápsula, algumas fraturas do colo do processo condilar são intra-articulares. As fraturas do processo condilar são as mais difíceis de detectar.
Os principais sinais radiológicos de uma fratura são danos à integridade do osso e deslocamento de fragmentos, indicando uma fratura completa do osso.
Em caso de fraturas incompletas subperiosteais (trincas), não há deslocamento dos fragmentos. O deslocamento é causado pela força atuante e pela contração dos músculos aderidos aos fragmentos. Fraturas com lesão da pele, ruptura das mucosas, passagem pela lâmina cortical dos alvéolos, seio maxilar e cavidade nasal são classificadas como abertas. Alterações inflamatórias no periodonto e nos tecidos periapicais dos dentes localizados na linha de fratura podem causar osteomielite traumática.
O deslocamento de fragmentos detectado em uma radiografia é um sinal patognomônico de fratura, eliminando a necessidade de reconhecimento distintivo. Para detectar o deslocamento de fragmentos, é necessário realizar radiografias em pelo menos duas projeções perpendiculares entre si.
Em caso de quadro clínico suspeito de fratura, se a fratura não for diagnosticada nas radiografias, novas imagens são obtidas após 2 a 3 dias. Devido à osteoporose e à reabsorção dos feixes ósseos nas extremidades dos fragmentos, o traço da fratura torna-se mais largo e mais bem definido na radiografia.
Devido à violação da integridade das vigas ósseas, a linha de fratura é definida como uma faixa de iluminação com contornos pouco claros. A linha de fratura é mais claramente visível quando a integridade das partes corticais do osso (placas corticais da mandíbula ou alvéolo) é violada.
A imagem da linha de fratura na imagem muda dependendo das condições de projeção do estudo. Se o feixe central passar paralelo ao plano da fratura, uma faixa ou linha de rarefação do tecido ósseo é visível na imagem. Se as lâminas corticais lingual e vestibular do maxilar inferior estiverem fraturadas em níveis diferentes, duas linhas de fratura são visíveis na imagem, formando uma oval e simulando uma fratura cominutiva. Nesses casos, as tomografias panorâmicas resolvem as dificuldades diagnósticas.
Em caso de deslocamento longitudinal com sobreposição de fragmentos devido à sua sobreposição, a zona de fratura apresenta-se como uma área compactada em forma de faixa. Em casos complexos de diagnóstico de fraturas, a tomografia computadorizada pode ser de grande auxílio.
Fraturas do maxilar inferior
As características anatômicas da estrutura do maxilar inferior predeterminam a localização preferida das fraturas: ao nível do canino, ao longo da linha média (correspondente à sutura intermaxilar), na área do ângulo e colo do processo muscular.
Entre os fatores que influenciam o deslocamento dos fragmentos (a direção da força atuante, a massa do próprio fragmento), o mais importante é a tração dos músculos presos ao fragmento.
Deslocamento com sobreposição de fragmentos ocorre em fraturas transversais e oblíquas na região do ramo da mandíbula, fraturas duplas do corpo da mandíbula e fraturas do colo do processo condilar. Em 40% dos casos, são observadas fraturas duplas e, em 4,5 a 6%, fraturas triplas.
Em caso de lesões traumáticas do maxilar inferior, recomenda-se a seguinte abordagem para exame radiográfico:
- Todos os pacientes são submetidos a uma radiografia frontal-nasal direta, que permite identificar múltiplas fraturas de outros ossos (arcos zigomáticos, ossos tegumentares do crânio), algumas das quais não são claramente expressas clinicamente e, às vezes, são achados radiológicos acidentais. Devido a distorções na projeção, o tamanho da diastose nessas imagens é maior do que na realidade;
- Para obter uma ideia da condição da parte alveolar, das lâminas corticais dos alvéolos e dos dentes na área da fratura, são realizadas radiografias de contato intraorais. Caso isso não seja possível, são realizadas radiografias extraorais em projeções de contato oblíquas. Em cada caso específico, a escolha da técnica é determinada pela localização da fratura;
- para examinar as partes anteriores da mandíbula, é realizada radiografia panorâmica direta;
- em caso de fraturas do corpo, ângulo e ramo da mandíbula, são realizadas ortopantomografias ou radiografias laterais;
- Em caso de fraturas do processo condilar, são realizadas ortopantomografias e radiografias laterais do corpo e ramo da mandíbula. Em caso de fraturas da cabeça e fraturas altas do pescoço, são necessárias tomografias ou zonogramas da articulação temporomandibular em projeção lateral com a boca aberta.
Na primeira infância, predominam as fraturas em galho verde subperiosteais, e o deslocamento de fragmentos é raro. Em crianças de 3 a 9 anos, o ponto mais frágil do trauma é o colo do processo condilar. As fraturas do colo (traumatismo isolado do colo ou em combinação com danos em outras partes) representam 30% de todas as fraturas mandibulares.
Fraturas do maxilar superior
Fraturas do maxilar superior são frequentemente combinadas com danos a outros ossos do crânio facial e, às vezes, à base do crânio. Levando em consideração as "linhas de fraqueza", Lefort identificou três tipos de fraturas, que em sua forma pura são extremamente raras. Fratura superior (tipo III de Lefort): a linha de fratura passa pelos ossos nasais e lacrimais, o assoalho da órbita na direção do processo pterigoide do osso esfenoide, uma ruptura do osso zigomático com o maxilar superior e os ossos nasais a partir da base do crânio. Fratura média (tipo II de Lefort): o plano de fratura passa pelos ossos nasais, lacrimais, o assoalho da órbita, a sutura maxilo-zigomática, uma ruptura do maxilar superior a partir da base do crânio e do osso zigomático é observada. No caso de uma fratura inferior (tipo I de Lefort), o plano de fratura passa pelos processos alveolares (fratura do processo alveolar), tubérculos maxilares e as partes inferiores dos processos pterigoides do osso esfenoide. Nessas fraturas, o processo alveolar com os dentes é deslocado e a mordida é prejudicada. Um sinal radiográfico indireto de uma fratura é a diminuição da pneumatização do seio maxilar devido a hemorragias e à violação da integridade de uma de suas paredes. Fraturas do terço médio da face podem causar sinusite traumática. Hemorragias e edema dos tecidos moles do pescoço em uma radiografia simples simulam um quadro de escurecimento do seio maxilar. Ortopantomografia, tomografia e zonografia, preferencialmente com o paciente em posição ortostática, auxiliam no diagnóstico diferencial. Se a integridade do corpo da mandíbula for violada e o ar entrar nos tecidos moles, ocorre enfisema com um quadro radiográfico típico.
Devido à fixação relativamente rápida dos fragmentos pelo tecido conjuntivo, mesmo quando deslocados, ocorrem deformações pronunciadas e distúrbios funcionais, cuja eliminação requer operações reconstrutivas complexas. Isso determina a necessidade de reconhecer lesões traumáticas o mais rápido possível para realizar o reposicionamento dos fragmentos.
Em caso de lesões traumáticas no maxilar superior, são obtidas as seguintes imagens:
- radiografia queixo-nasal;
- radiografia semi-axial ou axial;
- radiografia panorâmica lateral do crânio;
- ortopantomograma;
- para examinar as partes frontais da mandíbula - uma radiografia panorâmica direta;
- para avaliar a condição do processo alveolar e dos dentes na zona de fratura - radiografias de contato intraoral, radiografias bitewing do palato duro, radiografias de contato extraoral em projeção oblíqua.
Fratura do osso zigomático
As fraturas mais comuns são do processo temporal do osso zigomático, que é separado do osso temporal e do corpo do osso zigomático, com o fragmento movendo-se para dentro e para baixo.
Quando o osso zigomático é lesionado, seu corpo geralmente é deslocado para dentro, penetra no maxilar superior e sofre hemorragia no seio maxilar.
Para localizar a fratura e determinar o deslocamento dos fragmentos, é realizada uma radiografia do crânio em projeção axial. A radiografia tangencial direcionada dessa área é bastante informativa: o cassete de filme é colocado abaixo do ângulo da mandíbula, e o feixe central é direcionado de cima para baixo ao longo da tangente ao arco zigomático, perpendicular ao filme.
Cicatrização de fraturas
A consolidação da fratura ocorre como resultado da metaplasia de coágulos sanguíneos nos tecidos moles perimaxilares (calo parosteal), devido à reação do endósteo que reveste os espaços da medula óssea (calo endosteal) e à reação do periósteo (calo periósteo).
Aproximadamente 35 dias após a lesão, o tecido osteoide se calcifica e se transforma em osso. Na radiografia, as camadas periosteais ossificadas são frequentemente identificadas como uma sombra linear ao longo da borda da mandíbula. Embora a restauração da estrutura óssea na área da linha de fratura seja concluída em 3 a 4 meses, a linha de fratura permanece visível nas imagens por 5 a 8 meses. A orientação das trabéculas ósseas no plano da fratura difere da direção predominantemente horizontal das trabéculas ósseas principais na substância óssea esponjosa adjacente.
A reabsorção de pequenos fragmentos continua por 2 a 3 meses. A fusão da fratura na região da cabeça e colo do processo condilar ocorre mais rapidamente (após 3 a 4 meses, a linha de fratura não é mais detectável).
Complicações da consolidação de fraturas
Uma das complicações mais comuns das fraturas de mandíbula é a osteomielite traumática. As complicações também incluem a formação de uma falsa articulação (pseudoartrose) ao longo da linha de fratura, com interrupção persistente da continuidade óssea, o que pode resultar em mobilidade atípica para esta região. A formação de uma falsa articulação pode ser devida ao alinhamento e fixação inadequados dos fragmentos, à interposição de tecidos moles entre eles, à gravidade da lesão (perda de uma porção significativa do osso, esmagamento de tecidos moles) ou à interrupção do suprimento sanguíneo para os fragmentos ósseos.
A detecção de mobilidade óssea patológica durante o exame clínico permite o diagnóstico de pseudoartrose. No entanto, a mobilidade patológica pode estar ausente devido à fixação de fragmentos por tecido fibroso. Nesses casos, o exame radiográfico mais informativo é o exame em duas projeções perpendiculares entre si, às vezes em combinação com tomografia.
Na radiografia de uma pseudoartrose, não há sombra de calo ósseo conectando os fragmentos; as extremidades dos fragmentos são arredondadas e lisas, às vezes cobertas por uma lâmina cortical de fechamento. O espaço entre os fragmentos, preenchido por tecido conjuntivo, é chamado de espaço articular. Dependendo da gravidade dos processos de formação óssea e do formato dos fragmentos, distingue-se entre pseudoartrose atrófica e hipertrófica.
Luxação do maxilar inferior
Devido às características topográficas e anatômicas da estrutura da articulação temporomandibular, as luxações anteriores ocorrem com mais frequência. A causa da luxação é trauma ou abertura excessiva da boca, principalmente durante a realização de procedimentos médicos. As luxações são classificadas como completas e incompletas (subluxação), unilaterais e bilaterais.
O objetivo do exame radiográfico é determinar se a luxação está associada a uma fratura do processo condilar. Para diagnosticar a luxação, são realizadas radiografias de Parma ou tomografias. A tomografia em projeção lateral revela a cavidade glenoide; em caso de luxação, a cabeça do processo condilar está localizada anteriormente ao tubérculo articular, na fossa infratemporal.
Luxações em outras direções (posterior, externa e interna) são raras e, via de regra, são acompanhadas de fraturas do processo condilar e do osso temporal.
Luxações e fraturas de dentes
Luxações e fraturas dentárias ocorrem com traumas agudos e remoção de um dente ou raiz. Traumas dentários crônicos ocorrem com anomalias de mordida e após intervenções ortopédicas realizadas incorretamente.
Em caso de luxação, os tecidos periodontais são rompidos e a posição do dente no alvéolo muda (luxação parcial ou completa). Em caso de deslocamento do dente do alvéolo, a radiografia mostra alargamento do espaço periodontal no ápice e deformação do espaço. As luxações dentárias ocorrem mais frequentemente na parte anterior do maxilar superior. Em caso de luxação impactada com destruição da lâmina cortical do alvéolo, o espaço periodontal na região periapical está ausente. As luxações impactadas de dentes decíduos podem ser acompanhadas por danos aos rudimentos correspondentes dos dentes permanentes, com interrupção de sua formação e morte. Em caso de trauma em um dente temporário sem dano à polpa, a reabsorção da raiz ocorre dentro do tempo habitual.
A linha de fratura pode estar localizada transversalmente ou obliquamente em qualquer parte da raiz e do colo, entre o colo e o meio da raiz; entre o meio da raiz e o ápice; fraturas longitudinais da raiz e da coroa também ocorrem.
Em caso de fraturas e luxações dos dentes, um exame radiográfico permite determinar se há fratura da cortical e do processo alveolar.
A consolidação de fraturas é rara. Nesses casos, a radiografia mostra um espessamento do dente em forma de manguito, e a imagem da linha de fratura desaparece devido à formação de dentina.
Ao preservar a polpa, ao analisar imagens repetidas, deve-se atentar para a presença ou ausência de dentina de substituição na cavidade e nos canais do dente, para a condição dos fragmentos radiculares, para a lacuna periodontal e para a cortical do alvéolo.
A polpa de um dente permanente que morreu devido a trauma é removida e os canais dos fragmentos são selados, os quais podem ser fixados com um pino. Em caso de defeito na coroa, são utilizadas incrustações em um pino, cujo comprimento e profundidade de inserção são determinados levando-se em consideração o tamanho da raiz. Radiografias repetidas avaliam a condição do espaço periodontal e da cortical do alvéolo.