Sinais radiológicos de quistos nos maxilares

Diagnóstico radiográfico de cistos mandibulares

De acordo com a Classificação Histológica Internacional de Tumores Odontogênicos, Cistos Maxilares e Doenças Relacionadas (OMS, 1971), é feita uma distinção entre cistos maxilares que se formam como resultado de distúrbios do desenvolvimento e cistos de natureza inflamatória (radiculares).

O grupo de cistos associados a distúrbios do desenvolvimento inclui cistos odontogênicos (cisto primário - ceratocisto, contendo dente - cisto folicular, cisto gengival e cisto de erupção) e não odontogênicos (cisto do canal nasopalatino e cistos esférico-maxilares) de fissura e cisto nasolabial.

Entre os cistos, predominam os foliculares e radiculares. Eles se formam no maxilar superior com três vezes mais frequência.

Um cisto contendo dente (folicular) é um defeito de desenvolvimento do epitélio formador do dente, ocorrendo principalmente na segunda ou terceira década de vida. Uma radiografia mostra um único foco de destruição tecidual de formato redondo ou oval, com 2 cm ou mais de diâmetro, com contornos bem definidos, às vezes ondulados. Todo o rudimento, a coroa ou parte dela, às vezes dois rudimentos estão imersos na cavidade do cisto. As raízes dos dentes em diferentes estágios de formação podem estar fora do cisto. Não há dente na fileira dentária, mas um cisto folicular também pode se desenvolver a partir do rudimento de um dente supranumerário. Um cisto de crescimento expansivo causa deslocamento dos rudimentos dos dentes adjacentes. Assim, o deslocamento para cima do rudimento do terceiro molar inferior pode servir como um sinal indireto da presença de um cisto folicular. Os cistos causam deformação pronunciada da face devido ao inchaço da mandíbula, as placas corticais são deslocadas, afinadas, mas sua destruição é rara.

Cistos foliculares geralmente são indolores e sua detecção em uma radiografia pode ser um achado acidental. O atraso na erupção dentária às vezes é o único sinal clínico que permite suspeitar de patologia. A dor ocorre quando o cisto está infectado e há pressão sobre terminações nervosas sensíveis. Uma exceção são os cistos foliculares localizados na região dos molares decíduos, que às vezes são acompanhados de dor, possivelmente causada pela pressão do cisto sobre a polpa desprotegida da raiz reabsorvida do dente decíduo.

Dificuldades significativas que surgem no diagnóstico de cistos foliculares do maxilar superior em crianças se devem ao fato de que a interpretação da imagem radiográfica é complicada pelos rudimentos de dentes permanentes localizados acima dos dentes de leite.

Um cisto radicular, que é o estágio final do desenvolvimento do cistogranuloma, é formado como resultado da proliferação do epitélio metaplásico e da transformação do tecido granulomatoso em uma substância semelhante à mucina. Também pode se formar como uma complicação de procedimentos endodônticos ao empurrar a polpa necrótica para dentro do periodonto periapicalmente, especialmente durante manipulações realizadas sob anestesia.

Em crianças de 7 a 12 anos, os cistos radiculares se desenvolvem com mais frequência na área dos molares inferiores (2 a 3 vezes mais do que no maxilar superior); em adultos, o maxilar superior é afetado principalmente na região frontal.

O crescimento do cisto não ocorre tanto devido à proliferação do epitélio, mas sim como resultado do aumento da pressão intracavitária. Observa-se um aumento no volume do cisto com a reabsorção e reestruturação do tecido ósseo circundante. A pressão dentro do cisto oscila de 30 a 95 cm de água. Ao longo de vários anos, o diâmetro do cisto atinge 3 a 4 cm.

Um cisto radicular é uma cavidade revestida por uma membrana e contendo um fluido rico em colesterol. A camada externa da membrana é composta por tecido conjuntivo fibroso denso, enquanto a camada interna é composta por epitélio plano multicamadas não queratinizado.

Em uma radiografia, um cisto é definido como um foco de destruição do tecido ósseo de formato redondo ou oval, com contornos claros, uniformes e, às vezes, escleróticos. Ao contrário de um granuloma, um cisto radicular é caracterizado pela presença de uma borda esclerótica ao longo do contorno.

Ao mesmo tempo, é impossível distinguir com segurança um cisto radicular de um granuloma com base em dados radiográficos. Quando um processo inflamatório secundário (cisto supurante) é adicionado, a clareza dos contornos é prejudicada e podem surgir trajetos fistulosos.

O ápice da raiz do dente, geralmente afetado por cárie ou tratado para pulpite ou periodontite, fica imerso na cavidade do cisto. À medida que o cisto cresce expansivamente, ele causa deslocamento das lâminas corticais; no maxilar inferior, principalmente na direção vestíbulo-lingual, e no maxilar superior, na direção palato-vestibular. Às vezes, o cisto cresce ao longo da camada esponjosa do maxilar inferior, sem causar sua deformação.

A direção do crescimento do cisto é, em certa medida, determinada pelas características anatômicas do maxilar inferior. Em cistos localizados até os terceiros molares inferiores, a deformação ocorre predominantemente na direção vestibular, visto que a lâmina cortical deste lado é mais fina do que na lingual. Quando o cisto se espalha além do terceiro molar, o inchaço frequentemente ocorre na direção lingual, onde a lâmina é mais fina.

Como resultado do inchaço ósseo, ocorre assimetria facial. Dependendo da condição da placa cortical deslocada, um sintoma de crocância (com afinamento acentuado da placa) ou flutuação (com interrupção da placa) é notado durante a palpação dessa área. O cisto causa deslocamento e afastamento das raízes dos dentes adjacentes (divergência das raízes e convergência das coroas). A posição do dente causador geralmente não se altera. Com um defeito na arcada dentária nessa área, as coroas se abrem em leque uma em direção à outra.

Em pacientes com granulomas remanescentes após a extração do dente causador, pode ocorrer o desenvolvimento de um cisto residual. O cisto, localizado no alvéolo do dente extraído, geralmente tem formato elíptico e seu diâmetro não excede 0,5 cm. Consequentemente, o cisto causa deformação da mandíbula e assimetria facial. Cistos residuais são mais frequentemente formados no maxilar superior em homens.

Devido à presença de sinais de inflamação crônica nas paredes dos cistos localizados nas raízes dos pré-molares e molares superiores, eles podem causar uma reação inespecífica da mucosa adjacente do seio maxilar. O grau de expressão da reação da mucosa depende da espessura da camada óssea entre ela e o foco patológico no ápice da raiz.

Dependendo da relação entre o cisto e o seio maxilar, é feita uma distinção entre cistos adjacentes, deslocantes e penetrantes.

Em cistos adjacentes, a lâmina cortical inalterada do compartimento alveolar e a estrutura óssea do processo alveolar são visíveis entre a membrana mucosa e o cisto. Em cistos deslocados, a lâmina cortical do compartimento alveolar do seio maxilar é deslocada para cima, mas sua integridade não é violada. Na radiografia, os cistos penetrantes parecem uma sombra hemisférica com um contorno superior nítido contra o fundo do ar do seio maxilar; a lâmina cortical do compartimento alveolar é interrompida em alguns pontos ou está ausente. Ortopantomogramas, radiografias panorâmicas laterais e imagens extraorais de contato em projeção oblíqua são de grande auxílio para determinar a relação entre o cisto e o seio maxilar.

O reconhecimento distinto de cistos radiculares da maxila e cistos de retenção da mucosa do seio maxilar está associado a certas dificuldades. Em zonogramas e tomogramas na projeção fronto-nasal, o cisto apresenta a aparência de uma sombra oval e esférica, às vezes estreitando-se em direção à base, com um contorno nítido contra o fundo do seio aéreo. Os cistos de retenção podem aumentar de tamanho, permanecer inalterados ou sofrer regressão.

Para identificar a relação dos cistos radiculares com o assoalho da cavidade nasal, é aconselhável realizar radiografias panorâmicas diretas.

Para cistos grandes do maxilar superior que crescem nos tecidos moles da bochecha, as radiografias mais informativas são aquelas em projeções tangenciais oblíquas.

O ceratocisto ocorre como um defeito na formação do germe dentário e é caracterizado pela queratinização do epitélio escamoso multicamadas queratinizante que reveste a cavidade. Localiza-se mais frequentemente atrás dos terceiros molares inferiores, na região do ângulo e do ramo, e tende a se espalhar ao longo do corpo e para os septos interalveolares, deslocando as raízes dos dentes, mas não causando sua reabsorção. Os contornos da cavidade são lisos, claros e escleróticos.

Às vezes, desenvolvendo-se próximo ao folículo em formação, o cisto é separado dele apenas por uma cápsula de tecido conjuntivo e, de acordo com a radiografia formal, assemelha-se a um cisto folicular. O diagnóstico final é estabelecido somente após exame histológico. Recidivas após a cirurgia ocorrem em 13% a 45% dos casos.

O cisto do canal nasopalatino é um cisto fissural não odontogênico. O cisto se desenvolve a partir de remanescentes embrionários de epitélio proliferante, às vezes preservados no canal incisivo. Radiograficamente, o cisto aparece como um foco de rarefação óssea, de formato redondo ou oval, com contornos suaves e definidos. O cisto localiza-se ao longo da linha média, nas seções anteriores do palato duro, acima das raízes dos incisivos centrais. As lâminas corticais de fechamento dos alvéolos e das fissuras periodontais são visíveis contra o fundo do cisto.