Sinais radiológicos de doenças inflamatórias dos maxilares

As doenças inflamatórias dos maxilares são mais frequentemente observadas em crianças de 5 a 10 anos e em pacientes de 20 a 40 anos. A osteomielite odontogênica mais comum ocorre predominantemente no maxilar inferior (até 93% dos casos); em 35 a 55% de todos os pacientes com osteomielite, os maxilares são afetados.

A infecção óssea ocorre a partir de focos periapicais na periodontite aguda e na exacerbação da periodontite crônica, e menos frequentemente a partir de áreas marginais na periodontite e na supuração de cistos radiculares. A osteomielite também pode se desenvolver quando o alvéolo infecciona após a extração do dente.

Dependendo do estado de reatividade do corpo e da patogenicidade da microflora, uma pequena área de tecido ósseo dentro de 3 a 4 dentes ou grandes áreas de osso - metade da mandíbula ou a mandíbula inteira (osteomielite difusa) estão envolvidas no processo inflamatório.

Apesar de a fusão purulenta começar já no 3º ou 4º dia após o início da doença, os primeiros sinais radiográficos de osteomielite aguda só aparecem após 10 a 14 dias. No ápice do dente "culpado", é identificado um quadro de periodontite crônica. Os primeiros sinais radiográficos indiretos (no 2º ou 3º dia) podem ser espessamento e deformação dos tecidos moles perimaxilares, claramente visíveis na eletrorradiografia. A radiografia mostra focos de rarefação óssea de formato redondo ou oval, com contornos irregulares, fundindo-se em algumas áreas, e periostite linear não assimilada.

Após a separação espontânea do pus, inicia-se o período subagudo da osteomielite, caracterizado por um aumento do processo destrutivo. A duração desse período é de 10 a 12 dias, na osteomielite difusa - até 3 semanas. A necrose óssea é causada pela interrupção do suprimento sanguíneo devido à trombose vascular e à exposição a substâncias tóxicas. O tecido de granulação formado a partir do estroma não osteogênico da medula óssea está envolvido na rejeição de áreas necróticas do osso - a formação de sequestros. Após a rejeição, o sequestro é localizado na cavidade do abscesso. Na radiografia, o sequestro parece uma sombra mais densa, às vezes com contornos irregulares e "corrompidos", contra o fundo de um foco de rarefação. A detecção oportuna de sequestros é uma importante tarefa diagnóstica, cuja solução determina as indicações cirúrgicas e o sucesso do tratamento da osteomielite, uma vez que a presença de sequestros interfere na cicatrização. A operação - sequestrectomia - é realizada com rejeição completa do sequestro.

A osteomielite crônica tem duração de 1 mês a vários anos, durante os quais a demarcação (separação) das áreas ósseas necróticas, a rejeição dos sequestrantes e a formação de fístulas continuam. Em pacientes jovens, a rejeição dos sequestrantes esponjosos localizados na região alveolar ocorre após 3 a 4 semanas, e dos sequestrantes corticais após 6 a 7 semanas. A deformação da mandíbula aumenta devido à assimilação das camadas periosteais.

A detecção de sequestros em radiografias às vezes é uma tarefa bastante difícil. O reconhecimento é simplificado pela formação de uma crista demarcatória de tecido de granulação ao redor do sequestro, definida como uma faixa de iluminação ao redor de uma sombra mais intensa do sequestro. A detecção de uma sombra adicional que se estende além da mandíbula para os tecidos moles, ou uma mudança na posição da área suspeita em radiografias idênticas repetidas, indica indubitavelmente a presença de um sequestro.

Na osteomielite do alvéolo de um dente extraído, o processo começa com a fragmentação da placa terminal cortical, depois ocorre a destruição do septo interradicular, o tamanho do alvéolo aumenta e os sequestradores corticais ficam visíveis.

Se abscessos perimaxilares e flegmões não forem abertos em tempo hábil, ocorre osteomielite de contato com a formação de sequestros corticais. Após o sequestro, permanecem defeitos ósseos significativos.

Alterações destrutivas pronunciadas e a formação de grandes sequestros podem levar ao desenvolvimento de uma fratura patológica. Em caso de tratamento incorreto e intempestivo, especialmente em pacientes idosos com processos reparativos reduzidos, pode ocorrer a formação de pseudoartrose com mobilidade patológica. Em idosos, observa-se frequentemente osteomielite crônica atípica com predomínio de reação produtiva (hiperplásica, hiperostótica), afetando principalmente o maxilar inferior. A radiografia mostra camadas periosteais assimiladas com espessamento do córtex, focos de osteoesclerose pronunciada e obliteração dos espaços da medula óssea. Não se formam sequestros, surgem trajetos fistulosos.

A osteomielite traumática como complicação de fraturas de mandíbula ocorre em 3% a 25% dos casos. A frequência de sua ocorrência é influenciada pela gravidade da lesão, pela presença de fratura exposta, pelo momento da procura por ajuda médica e pela imobilização insuficiente dos fragmentos de mandíbula. O edema prolongado dos tecidos moles na área da fratura dificulta a detecção precoce do início da supuração da ferida óssea.

Os primeiros sinais radiográficos de osteomielite traumática: aumento da osteoporose irregular, embaçamento e irregularidade das seções marginais dos fragmentos, aumento da largura da linha de fratura, deslocamento dos fragmentos devido à interrupção da formação do calo do tecido conjuntivo, são observados de 8 a 10 dias após o início dos sintomas clínicos da doença.

Em caso de necrose de pequenos fragmentos e secções marginais de fragmentos ósseos, os sequestros são apresentados nas radiografias como sombras mais densas. Em radiografias repetidas, os fragmentos sofrem poucas alterações, podendo surgir uma sombra delicada ao longo do contorno devido à formação óssea endosteal. A sombra dos sequestros torna-se mais intensa em 2 a 3 semanas. A necrose de um fragmento também é indicada pelo seu deslocamento durante a análise de radiografias repetidas idênticas. Pequenos sequestros e fragmentos podem ser absorvidos em 2 a 3 meses. Devido às peculiaridades do suprimento sanguíneo, mesmo pequenos fragmentos na zona média da face mantêm a sua viabilidade.

Alterações escleróticas na osteomielite traumática são raras. A reação periosteal na forma de periostite esfoliada linear é visível apenas ao longo da borda inferior do corpo e ao longo da borda posterior do ramo mandibular.

Na osteomielite, nem toda a superfície dos fragmentos pode ser afetada, mas apenas áreas limitadas (área de sutura com fio, área da margem alveolar). No curso crônico do processo, a consolidação da fratura ocorre em outras áreas com a formação de calo ósseo. Nesses casos, às vezes, apenas o exame radiográfico permite suspeitar da presença de uma complicação.

Quando a membrana mucosa do seio maxilar está envolvida no processo, o curso da osteomielite é complicado pela sinusite odontogênica. O processo inflamatório localiza-se principalmente nos tecidos ao redor da raiz do dente "causador", enquanto apenas a membrana mucosa das partes inferiores do seio é afetada. Nesses casos, o exame radiográfico desempenha um papel importante no reconhecimento da doença. Radiografias gerais queixo-nasais, na maioria dos casos, não resolvem as dificuldades diagnósticas. Às vezes, ao radiografar na posição vertical, um nível de fluido horizontal é visível se o fluxo de saída do seio não for prejudicado. Radiografias panorâmicas laterais e tomografias, bem como zonogramas na projeção fronto-nasal, são mais informativas. As imagens mostram espessamento irregular de toda a membrana mucosa ou apenas na área da parede inferior.

A introdução de uma substância radiopaca no seio (sinusografia) não fornece as informações necessárias sobre a condição da mucosa.

Osteomielite dos maxilares em crianças. Em crianças, a osteomielite ocorre na região dos molares decíduos e primeiros molares permanentes nos maxilares superior e inferior. Peculiaridades da estrutura anatômica dos ossos, com sua mineralização insuficiente, determinam o curso difuso do processo inflamatório em crianças. Nas radiografias no período agudo, nos primeiros dias da doença, apesar do quadro clínico pronunciado, são detectados apenas focos de destruição do tecido ósseo na zona de bifurcação dos molares decíduos (quadro de periodontite granular crônica). Já ao final da primeira semana, podem aparecer focos de rarefação do tecido ósseo, camadas periosteais lineares e sombra de tecido mole.

Na osteomielite crônica, os rudimentos dos dentes permanentes também estão sujeitos ao sequestro, a imagem da placa cortical de fechamento do folículo desaparece, a formação do dente é interrompida; nos estágios posteriores, os contornos do rudimento tornam-se confusos e ele se desloca.

Na forma hiperplásica da osteomielite, há uma deformação da mandíbula devido às camadas periosteais pronunciadas. Para se ter uma ideia do estado da substância esponjosa, é necessária a realização de tomografia, que permite identificar áreas de rarefação do tecido ósseo sem sequestros. O diagnóstico diferencial da doença com tumores, em particular com o sarcoma osteogênico, apresenta dificuldades, que às vezes só podem ser superadas por meio de exame histológico. Deve-se notar que, diferentemente dos sarcomas osteogênicos, as camadas periosteais na osteomielite são lineares.

A osteomielite hematogênica ocorre em recém-nascidos e na primeira infância como complicação de piodermite, pênfigo, sepse umbilical, pneumonia, mastite materna, meningite e mediastinite. Na osteomielite hematogênica, as zonas ativas de crescimento ósseo são afetadas: no maxilar inferior - o processo condilar com tendência a envolver a articulação no processo patológico, no maxilar superior - a borda da órbita, o processo alveolar e a área dos rudimentos dentários. No 6º-7º dia após o início da doença, uma radiografia revela um padrão ósseo indistinto e borrado. Focos de rarefação redondos e ovais se fundem em algumas áreas. A osteomielite hematogênica é caracterizada pelo envolvimento de seções significativas do osso no processo. Sequestros esponjosos e corticais tornam-se visíveis na 3ª-4ª semana. A detecção de depósitos periosteais ao longo da superfície externa, borda posterior e paralelos à base do maxilar indica um curso crônico da doença.

Danos por radiação nos maxilares. O uso generalizado da radioterapia no tratamento de tumores malignos da região maxilofacial e as altas cargas de radiação nos maxilares superior e inferior durante um tratamento radical de radioterapia determinam a frequência relativamente alta de danos por radiação.

O primeiro sintoma clínico do desenvolvimento de osteomielite é a dor. Posteriormente, surgem osteoporose, áreas de destruição, sequestros esponjosos e corticais, e podem ocorrer fraturas patológicas. A osteomielite por radiação é caracterizada por um curso longo e lento, com sequestro ocorrendo somente após 3 a 4 meses. Uma característica do quadro radiográfico é a ausência de reação do periósteo.

A irradiação de zonas de crescimento na infância e adolescência causa a cessação do crescimento nas áreas correspondentes.