Sinais radiológicos de cáries, pulpite, periodontite, doenças periodontais

Diagnóstico radiológico de cáries, pulpites, periodontites e doenças periodontais

Diagnóstico radiológico de cáries

A cárie é um processo patológico que se manifesta pela desmineralização e destruição progressiva dos tecidos dentários duros, com a formação de um defeito. Esta é a doença dentária mais comum: a incidência de cárie na população chega a 100%. Dependendo da localização, distinguem-se cáries de fissura, cáries cervicais, de contato (proximais), vestibulares e linguais nos dentes em erupção. Nos molares, a cárie desenvolve-se mais frequentemente na superfície mastigatória; nos incisivos, caninos e pré-molares, nas superfícies de contato.

Dependendo da profundidade da lesão, distingue-se entre o estágio da mancha (mancha cariada): cárie superficial, média e profunda. Na cárie simples ou não complicada, não há alterações na polpa. A cárie complicada é acompanhada pelo desenvolvimento de inflamação na polpa (pulpite) e no periodonto (periodontite).

A cárie pode afetar dentes individuais, vários dentes (cárie múltipla) ou quase todos os dentes (lesão sistêmica). A cárie múltipla pode se manifestar como circular e superficial, espalhando-se principalmente pela superfície. O exame clínico não consegue diagnosticar pequenas cáries e lesões cariosas inacessíveis ao exame direto. Somente uma combinação de exames clínico e radiográfico garante a detecção de todas as cáries.

Os objetivos do exame radiográfico para cárie:

1. identificação de uma cavidade cariosa e determinação de seu tamanho, incluindo profundidade;
2. estabelecendo sua relação com a cavidade dentária;
3. avaliação da condição periodontal;
4. diagnóstico de cáries secundárias sob obturações e coroas;
5. controle da correta formação da cavidade;
6. avaliação da aplicação do penso higiénico e da sua aderência às paredes;
7. detecção de obturações salientes ou mescladas.

Radiologicamente, apenas lesões cariosas são reconhecidas quando os tecidos duros do dente perdem pelo menos 1/3 de sua composição mineral. O quadro radiológico de uma cavidade cariosa depende do seu tamanho e localização.

A forma e os contornos das cáries são variáveis, devido às peculiaridades da disseminação do processo carioso. Ao projetar um defeito carioso sobre o tecido dentário inalterado (cáries nas superfícies vestibular, lingual e mastigatória), ele se apresenta como uma área livre de formato redondo, oval, irregular ou linear. As cáries marginais (localizadas nas regiões proximais, cervicais e ao longo da borda cortante dos incisivos e caninos), estendendo-se sobre o contorno, alteram o formato da coroa.

A clareza ou imprecisão dos contornos da cavidade é determinada pelas características do curso do processo cariado. Nas superfícies de contato, as cavidades cariadas são especialmente visíveis e, em certos estágios de desenvolvimento, seu formato assemelha-se à letra V, cujo ápice está direcionado para a borda esmalte-dentina.

Surgem dificuldades para distinguir pequenas cavidades cariosas cervicais da variante da estrutura anatômica, quando se observam depressões devido à ausência de esmalte nessas áreas. A sondagem da bolsa gengival permite superar as dificuldades que surgiram.

Pequenas cáries na superfície mastigatória, vestibular ou lingual do dente são cobertas por tecidos duros inalterados do dente e não são refletidas na radiografia.

As cáries são facilmente reconhecidas clinicamente, e o exame radiográfico é utilizado na maioria dos casos para diagnosticar cáries ocultas, inacessíveis à inspeção visual e ao exame instrumental. Essas cáries incluem cáries na raiz, sob restaurações (cáries secundárias), coroas e superfícies de contato.

Na maioria dos casos, um exame radiográfico permite avaliar a profundidade do processo cariado. O estágio da lesão não é determinado pela radiografia. Em cáries superficiais, especialmente nos casos em que a cavidade é marginal, um defeito é visível no esmalte. Em cáries moderadas e profundas, a dentina está envolvida no processo em graus variados. Devido à propagação mais lenta do processo no esmalte, às vezes é detectada uma discrepância entre as dimensões da cavidade no esmalte e na dentina na radiografia.

As dificuldades em determinar a relação entre uma cárie e uma cavidade dentária devem-se à localização, à profundidade da lesão cariosa e às características de projeção. Em radiografias realizadas em conformidade com a "regra da bissetriz", a cavidade dentária apresenta redução em altura em projeção. Em cáries moderadas, a deformação e a redução da cavidade dentária também ocorrem devido à deposição de dentina secundária. Uma lesão cariosa nas superfícies vestibular e lingual de um dente às vezes é projetada na cavidade dentária. Quando uma cárie está localizada nas superfícies de mastigação e de contato, um exame radiográfico permite avaliar com bastante clareza a espessura da camada de dentina que separa a lesão cariosa da cavidade dentária.

A cárie secundária sob uma obturação se apresenta como um defeito de vários tamanhos, com uma faixa de luz aparecendo entre a obturação e a dentina. Um quadro semelhante ocorre ao obturar com almofadas que não absorvem raios X. Contornos irregulares, pouco claros e com sulcos na cavidade indicam cárie secundária. A comparação com uma radiografia realizada antes da obturação pode auxiliar no diagnóstico.

Um exame radiográfico permite avaliar como a cavidade é formada, a qualidade da obturação, a adesão do material obturador às paredes, a projeção da obturação entre os dentes e na bolsa gengival.

Obturações feitas de amálgama e materiais de obturação contendo fosfato são identificadas como uma sombra de alta intensidade contra o fundo do tecido dentário. Obturações feitas de cimento de silicato, material epóxi e plásticos são radiotransparentes, de modo que a cavidade preparada e a sombra linear do revestimento adjacente às paredes são visíveis na imagem.

Em crianças, a cárie ocorre ainda na fase da dentição. A maior frequência de seu desenvolvimento é observada entre 7 e 8 anos de idade e após os 13 anos. Nos dentes de leite, a cárie afeta principalmente as superfícies de contato, caracterizando-se pela rápida progressão do processo e complicações na forma de pulpite e periodontite.

Cáries múltiplas em dentes decíduos, causadas por distúrbios metabólicos, às vezes se localizam simetricamente nos mesmos dentes. Alterações nos tecidos dentais duros também ocorrem em lesões não cariosas: hipoplasia, fluorose, defeitos em forma de cunha e abrasão patológica.

O defeito em forma de cunha localiza-se na superfície vestibular das coroas, na região do pescoço. Na radiografia, é identificado como faixas de iluminação na região cervical, paralelas à borda cortante.

A abrasão patológica pode ser causada por maus hábitos (segurar objetos estranhos na boca – unhas, bocal de cachimbo). Quando desgastada, pode ocorrer a formação de dentina de substituição, causando uma diminuição na altura da cavidade dentária. Na região do ápice dos dentes, ocorre a formação de camadas secundárias de cimento (quadro de hipercementose).

Defeitos pontuais na fluorose geralmente não são refletidos em radiografias.

A técnica de exame radiológico odontológico amplamente difundida, com foco centralizado no ápice do dente, é a menos eficaz no diagnóstico de cáries devido às distorções de projeção resultantes. A técnica interproximal, que exclui a sobreposição de projeções das superfícies de contato dos dentes adjacentes, é mais eficaz. O futuro, nesse sentido, pertence à radiografia com feixe paralelo e distância focal ampla, que não distorce o tamanho e a forma da coroa. Em radiografias panorâmicas diretas, as coroas de pré-molares e molares se sobrepõem; isso não ocorre em ortopantomografias, mas surgem dificuldades na avaliação da condição dos dentes anteriores.

Danos causados pela radiação nos dentes

Segundo GM Barer, 4 meses após a radioterapia remota de tumores malignos da região maxilofacial, observou-se destruição dos tecidos duros dos dentes incluídos no volume de irradiação em 58,4% dos casos. Surgem focos cervicais e múltiplos de destruição da coroa, além de abrasão intensa das superfícies de corte e mastigação. Observa-se maior frequência de danos aos incisivos e caninos inferiores. As características da manifestação clínica e a natureza da evolução permitem distinguir os danos causados pela radiação aos dentes como uma unidade nosológica independente.

Dentre os fatores etiológicos, destacam-se a influência da hipossalivação, alterações na estrutura cristalina, desnaturação e desmineralização do esmalte, dentina e cemento.

Diagnóstico radiográfico de doenças pulpares

O processo inflamatório na polpa geralmente não causa alterações nos tecidos duros que limitam a cavidade do dente e os canais radiculares, e não apresenta sinais radiológicos diretos.

Um sinal indireto de pulpite é uma cárie profunda, visível em uma radiografia e que se comunica com a cavidade dentária. No entanto, o diagnóstico final de pulpite é estabelecido apenas com base em um conjunto de dados clínicos, resultados de sondagem e determinação da excitabilidade elétrica da polpa.

Processos distróficos na polpa podem levar à formação de dentículos localizados nas paredes da cavidade dentária e do canal radicular (dentículos parietais) ou livremente na polpa (dentículos livres). Na radiografia, os dentículos são identificados como sombras arredondadas, únicas ou múltiplas, densas contra o fundo da cavidade dentária ou do canal radicular.

Às vezes, dores de natureza nevrálgica ocorrem devido à compressão das fibras nervosas da polpa pelos dentículos. Nesses casos, o diagnóstico só é estabelecido após a realização de um exame radiográfico.

A pulpite granulomatosa crônica pode desenvolver um "granuloma interno", causando destruição do dente adjacente à cavidade dentinária. Essa lesão é mais comum nos dentes anteriores. A radiografia mostra uma iluminação arredondada e bem definida, projetada na cavidade dentária. Há dificuldades em distingui-la de cáries na superfície lingual ou vestibular do dente. O granuloma interno pode ser complicado por uma fratura patológica do dente.

Diagnóstico radiológico da periodontite

Radiografias de contato intraorais realizadas de acordo com as regras da projeção isométrica são amplamente utilizadas para o diagnóstico de periodontite. Para avaliar a relação das raízes com o fundo do seio maxilar, são realizadas radiografias laterais panorâmicas e ortopantomogramas e, na ausência de equipamento especial, são utilizadas radiografias de contato extraorais em projeção oblíqua, que desenvolvemos.

Periodontite apical aguda. Apesar do quadro clínico pronunciado, um leve alargamento do espaço periodontal no ápice radicular, causado por inflamação periodontal, geralmente não é detectado radiograficamente. O diagnóstico de periodontite aguda é estabelecido praticamente com base em dados clínicos. O processo agudo, com duração de 2 a 3 dias a 2 semanas, pode se tornar crônico.

Periodontite crônica de granulação. O processo morfológico é caracterizado pela proliferação de tecido de granulação, causando reabsorção intensiva de tecidos dentários duros (cimento, dentina), da lâmina cortical da parede do alvéolo dentário e do tecido ósseo esponjoso. Na radiografia, a imagem normal da falha periodontal no ápice da raiz afetada está ausente, a lâmina compacta do alvéolo dentário está destruída. No ápice da raiz, é identificado um foco de destruição do tecido ósseo de forma irregular, com contornos irregulares e pouco nítidos. Como resultado da reabsorção de cimento e dentina, a superfície radicular que se projeta para o contorno é corroída e, às vezes, a raiz do dente fica mais curta.

Periodontite granulomatosa crônica. Dependendo das características morfológicas, a periodontite granulomatosa é dividida em granuloma dentário, granuloma dentário complexo e cistogranuloma. Em um granuloma complexo, juntamente com o tecido de granulação, há uma proliferação de filamentos epiteliais, que se transforma em um cistogranuloma. Como resultado da distrofia e desintegração do epitélio, forma-se uma cavidade, revestida internamente por epitélio. Na radiografia, um foco de iluminação de formato redondo ou oval com contornos claros, uniformes, às vezes escleróticos, é determinado no ápice do dente. A lâmina cortical do alvéolo nessa área é destruída. Às vezes, desenvolve-se hipercementose e o ápice adquire uma forma em forma de clava. Não é possível distinguir radiologicamente um granuloma simples de um cistogranuloma. No entanto, acredita-se que se o tamanho do foco de destruição for maior que 1 cm, a presença de um cistogranuloma é mais provável.

Periodontite fibrosa crônica. Este tipo de periodontite ocorre como resultado de periodontite aguda ou outras formas crônicas; também pode se desenvolver com efeitos traumáticos de longo prazo no dente. Nesse caso, como resultado de reações produtivas, o periodonto é substituído por estruturas fibrosas grosseiras de tecido coriáceo; ocorre espessamento do periodonto e formação excessiva de cimento (hipercementose) no ápice ou em toda a superfície do dente.

A radiografia do ápice radicular mostra um espaço periodontal alargado. A lâmina compacta do alvéolo dentário está preservada, às vezes esclerosada. A raiz no ápice apresenta-se espessada em forma de clava devido à hipercementose.

Ao projetar algumas formações anatômicas no ápice radicular (forames incisivos e mentonianos, grandes células ósseas), surgem dificuldades no reconhecimento distintivo. A integridade da lâmina cortical de fechamento do alvéolo permite excluir o diagnóstico de granulomatose crônica e periodontite granulosa. Ao utilizar radiografias com alteração no curso do feixe central de raios, via de regra, as formações anatômicas nessas imagens são projetadas separadamente do ápice radicular.

Processos inflamatórios crônicos de baixa atividade podem causar produção excessiva de tecido ósseo com a formação de pequenos focos de esclerose. Isso é mais frequentemente observado nas raízes dos molares inferiores. Ao analisar as imagens, surgem dificuldades em diferenciar esses focos de pequenos osteomas ou fragmentos de raiz.

O diagnóstico de periodontite crônica na fase aguda é estabelecido com base nas manifestações clínicas da periodontite aguda e no quadro radiográfico da periodontite crônica (granulante ou granulomatosa). A periodontite fibrosa crônica na fase aguda às vezes é considerada periodontite aguda.

Um trajeto fistuloso localizado paralelamente ao eixo longitudinal da raiz é visível na radiografia como uma estreita faixa de iluminação que se estende do foco apical de destruição até a borda alveolar da mandíbula. Em outra direção, o trajeto fistuloso geralmente não é visível na imagem.

Radiografias repetidas são frequentemente realizadas durante o tratamento com agulha para determinar a permeabilidade e, ao final, para avaliar a qualidade da obturação do canal radicular. Após o tratamento mecânico e químico dos canais radiculares, agulhas radiculares são inseridas neles e uma radiografia é realizada para avaliar a permeabilidade do canal. A radiografia mostra abertura insuficiente da cavidade dentária, saliências, em particular sobre a boca do canal radicular, afinamento e perfuração das paredes da cavidade, raiz, fundo, e a presença de um instrumento quebrado no canal. Pinos de guta-percha são claramente visíveis nos canais. Para detectar perfuração, radiografias são realizadas com uma agulha radicular inserida. A passagem falsa é melhor visível com sua direção medial-lateral, pior - com uma direção vestíbulo-lingual. Um sinal indireto de perfuração é a destruição da lâmina cortical adjacente do alvéolo.

Para determinar as alterações no tamanho das lesões periapicais após o tratamento, é necessário realizar radiografias idênticas repetidas que excluam distorções de projeção. A identidade das imagens dos dentes frontais é garantida pela realização de radiografias panorâmicas diretas em condições padrão de exame (posição do paciente e tubo na cavidade oral). Para examinar pré-molares e molares, são realizadas radiografias panorâmicas laterais e ortopantomografias. A restauração completa ou parcial do tecido ósseo na maioria dos pacientes ocorre nos primeiros 8 a 12 meses após o tratamento.

Em caso de obturação inadequada do canal radicular, a periodontite crônica pode se agravar. Nesses casos, uma radiografia é necessária para avaliar o grau de obturação do canal e a natureza do material obturador.

Diagnóstico radiográfico de periodontite crônica em crianças. Em crianças pequenas, cáries moderadas podem ser complicadas por periodontite crônica. A periodontite crônica granular primária é predominantemente encontrada, localizada nos molares, na área de bifurcação.

Devido à proximidade dos rudimentos dos dentes permanentes, especialmente os molares, podem surgir uma série de complicações:

1. morte do folículo devido ao crescimento de tecido de granulação na zona de crescimento;
2. interrupção da calcificação do esmalte devido à infecção que penetra no folículo;
3. deslocamento dos rudimentos dos dentes permanentes;
4. aceleração da erupção dos dentes permanentes;
5. desenvolvimento de cisto folicular.

Em crianças com periodontite crônica dos molares inferiores, radiografias panorâmicas às vezes revelam periostite ossificada na forma de uma sombra linear paralela à camada cortical ao longo da borda inferior.

Em crianças e adolescentes, a zona de crescimento na região do ápice não formado não deve ser confundida com um granuloma. Na zona de crescimento, o espaço periodontal apresenta largura uniforme, a placa compacta do alvéolo não está danificada e o dente apresenta um canal radicular amplo.

Diagnóstico radiológico de doenças periodontais

O complexo de tecidos periodontais - o periodonto - inclui o ligamento circular do dente, a gengiva, o tecido ósseo alveolar e o periodonto.

Ao examinar o periodonto, dá-se preferência à tomografia panorâmica e às imagens interproximais. Quando as condições padrão de exame são atendidas, os métodos garantem a obtenção de imagens idênticas, necessárias, em particular, para avaliar a eficácia das medidas de tratamento adotadas. As radiografias panorâmicas também são informativas, embora sua execução esteja associada a uma alta carga de radiação.

Radiografias de contato intraorais realizadas em conformidade com as regras isométricas criam uma falsa impressão do estado da placa terminal cortical devido ao fato de as seções vestibular e lingual serem projetadas separadamente. A realização de radiografias de contato dinâmicas às vezes leva a uma avaliação incorreta das medidas de tratamento adotadas.

Os primeiros sintomas radiológicos de alterações nos septos interalveolares não são precoces, portanto o exame radiológico não pode ser uma medida diagnóstica pré-clínica.

Gengivite. Não são observadas alterações nos septos interdentais. Na gengivite ulcerativa necrótica em crianças e adolescentes, a radiografia mostra alargamento das secções marginais do espaço periodontal e osteoporose dos ápices das lâminas corticais dos septos interalveolares.

Periodontite. Quando o periodonto é afetado na área de um ou mais dentes, diagnostica-se periodontite limitada ou localizada; quando o periodonto de todos os dentes de um ou ambos os maxilares é afetado, diagnostica-se periodontite difusa.

Periodontite local. A periodontite local é caracterizada pela destruição do septo interdental de gravidade variável. A radiografia geralmente mostra a causa de sua ocorrência: restaurações "pendentes", coroas artificiais confeccionadas incorretamente, corpos estranhos, grandes cavidades marginais cariosas, depósitos subgengivais. A profundidade da bolsa periodontal atinge 3-4 mm.

Os principais sintomas da periodontite generalizada difusa são a osteoporose e a diminuição da altura dos septos interdentais. Dependendo da gravidade, os seguintes graus (estágios) são distinguidos radiologicamente:

• inicial - placas de fechamento corticais dos ápices dos septos interdentais estão ausentes, osteoporose dos septos interdentais sem diminuição da altura;
• I - redução da altura dos septos interdentais em 1/5 do comprimento da raiz;
• II - a altura dos septos interdentais é reduzida à metade do comprimento da raiz;
• III - a altura dos septos interdentais é reduzida em 1/3 do comprimento da raiz.

A disseminação da inflamação para o periodonto manifesta-se radiologicamente como alargamento da falha periodontal nas áreas marginais. Com a destruição completa da lâmina cortical do alvéolo ao redor da raiz, é visível osso esponjoso "corroído" com contornos irregulares.

Em diferentes grupos de dentes do mesmo paciente, observa-se diminuição da altura de todo o septo interalveolar (tipo horizontal) ou destruição do septo em um dente, enquanto a diminuição de sua altura no dente adjacente não é tão significativa (tipo vertical).

A gravidade das alterações destrutivas nas porções marginais dos processos alveolares e o grau de mobilidade dentária nem sempre são comparáveis. Nesse caso, a relação entre os tamanhos da raiz e da coroa é importante: dentes com raízes longas e dentes multirradiculares com raízes divergentes mantêm a estabilidade por mais tempo, mesmo com alterações ósseas pronunciadas.

Radiografias repetidas permitem avaliar a atividade do curso ou a estabilização do processo. O aparecimento de contornos nítidos das seções marginais dos processos alveolares, a estabilização da osteoporose ou a normalização do quadro radiográfico indicam um curso favorável do processo.

Em pacientes com diabetes, as alterações nas áreas marginais são semelhantes às observadas na periodontite.

Periodontose. Na periodontose, ocorre uma reestruturação esclerótica do padrão ósseo – os espaços da medula óssea tornam-se menores, os feixes ósseos individuais engrossam e o padrão adquire um caráter de malha fina. Em idosos, uma reestruturação semelhante é observada em outras partes do esqueleto.

O grau de redução da altura dos septos interdentais é o mesmo da periodontite. No caso de um processo inflamatório, sinais de periodontite e periodontose são revelados na radiografia.

A periodontólise se desenvolve com uma doença rara, herdada geneticamente, a ceratodermia (síndrome de Papillon-Lefèvre). A reabsorção progressiva das porções marginais do processo alveolar leva à perda dentária. A doença começa durante a erupção dos dentes de leite, causando sua queda. A estabilização temporária é substituída pela osteólise progressiva do processo alveolar durante a erupção dos dentes permanentes.

Histiocitose X. Dos três tipos de histiocitose (granuloma eosinofílico ou doença de Taratynov, doença de Hand-Schüller-Christian e doença de Letterer-Siwe), o granuloma eosinofílico é o mais comum. A etiologia dessas doenças ainda é desconhecida. Acredita-se que sejam formas diferentes do mesmo processo. O substrato morfológico são granulomas específicos que causam destruição das porções ósseas envolvidas no processo. A doença é indolor, às vezes com aumento da temperatura corporal. Quando os maxilares são afetados, o quadro radiográfico às vezes se assemelha ao da periodontite.

O granuloma eosinofílico se desenvolve mais frequentemente em crianças e adolescentes (menores de 20 anos), sendo os homens 6 vezes mais afetados. Ossos planos (crânio, pelve, costelas, vértebras, maxilares) e fêmures são os mais afetados. Histologicamente, são detectados proliferações intraósseas (granulomas) de células histiocíticas, plasmocíticas e eosinófilos. Em estágios mais avançados, ocorrem alterações xantomatosas com acúmulo de colesterol e cristais de Charcot-Leyden no citoplasma. Na área de antigos focos de destruição, com um curso favorável da doença, formam-se tecido cicatricial e, às vezes, osso.

No granuloma eosinofílico, via de regra, as alterações são encontradas não apenas nos maxilares, mas também nos ossos planos da abóbada craniana – defeitos arredondados e nítidos, como se tivessem sido perfurados com um soco. Nos maxilares, os granulomas frequentemente ocupam uma posição marginal, envolvendo os processos alveolares superiores e inferiores no processo patológico – dentes desprovidos de estrutura óssea, como se estivessem suspensos no ar ("dentes flutuantes"). Após a perda dos dentes, os alvéolos não cicatrizam por muito tempo. Em crianças, granulomas localizados próximos ao periósteo podem causar um quadro de periostite ossificante.