Seleção de doadores e cirurgia de transplante de fígado

O processo de seleção de doadores para transplante de fígado é padronizado. No entanto, os critérios para o fígado "bom" ou "ruim" em diferentes clínicas são diferentes. A crescente necessidade de transplante hepático levou ao uso de órgãos doadores, que anteriormente poderiam ser considerados impróprios. Não houve aumento significativo no número de falhas associadas à má função do enxerto.

O consentimento informado é dado pelos parentes do doador. A idade do doador pode ser de 2 meses a 55 anos. O doador do fígado é uma pessoa que recebeu uma lesão craniocerebral, o que resultou na morte do cérebro.

Eles apoiam a atividade adequada do sistema cardiovascular, para desempenhar a função de respirar, é feita a ventilação artificial dos pulmões. O transplante do fígado e outros órgãos vitais de doadores com coração contratante minimizam a isquemia que aparece na temperatura normal do corpo e influencia muito o resultado do transplante.

O doador não deve ter outras doenças, incluindo diabetes e obesidade. O exame histológico deve excluir as alterações da gordura no fígado. O doador não deve ter períodos de hipotensão arterial prolongada, hipoxia ou parada cardíaca.

O transplante de fígado sem levar em conta o grupo sanguíneo no sistema ABO pode resultar em reação severa de rejeição. Esse fígado pode ser usado em caso de emergência em situações de emergência.

É mais difícil selecionar um doador através do sistema HLA. Verificou-se que a incompatibilidade com certos antígenos da HLA classe II oferece vantagens, especialmente na prevenção do desenvolvimento da síndrome do desaparecimento dos canais biliares.

Os doadores são examinados quanto a marcadores de hepatite B viral e C, anticorpos contra CMV e HIV.

Os detalhes do funcionamento do doador e do destinatário são discutidos em muitos trabalhos. Após o isolamento do fígado, é resfriado por injeção da solução de Ringer através da veia do baço e adicionalmente pela aorta e veia porta 1000 ml da solução da Universidade de Wisconsin. Inserido na extremidade distal da veia cava inferior pode fornecer saída venosa. Após excisão foi ainda lavada com fígado refrigerada através da artéria hepática e da veia porta 1000 ml de solução Universidade de Wisconsin e armazenado nesta solução em um saco de plástico em gelo num frigorífico portátil. Este procedimento padrão permitiu aumentar o tempo de armazenamento do fígado do doador para 11 a 20 horas, tornando a operação do destinatário "semi-planejada" e viável em um momento mais conveniente. O mesmo cirurgião pode realizar operações no doador e no destinatário. A melhoria adicional da preservação de órgãos envolve o uso de um dispositivo de perfusão automático após o fígado ser entregue ao centro de transplante. A viabilidade do transplante pode ser investigada usando ressonância magnética nuclear.

Ao selecionar um fígado doador, é necessário que, se possível, se encaixem nas características anatômicas do destinatário em tamanho e forma. O tamanho do fígado do doador não deve ser maior e, se possível, não deve ser inferior ao do receptor. Às vezes, o fígado de pequenos tamanhos é implantado em um grande recipiente. O fígado do doador aumenta em volume a uma taxa de aproximadamente 70 ml por dia até atingir as dimensões correspondentes ao peso corporal, idade e sexo do receptor.

Operação no destinatário

A duração média da operação de transplante hepático é de 7,6 horas (4-15 horas). Em média, 17 (2-220) doses de massa de eritrócitos são vertidas. O aparelho usado, que recupera os eritrócitos, permite armazenar cerca de um terço do volume de sangue vertido na cavidade abdominal. Neste caso, o sangue é aspirado e os glóbulos vermelhos após lavagem repetida e ressuspensão são administrados ao paciente.

Isolar as estruturas anatômicas dos portões do fígado, uma veia oca acima e abaixo do fígado. Os vasos isolados são apertados, cruzados e, em seguida, o fígado é removido.

Durante a implantação do fígado doador, o fluxo sanguíneo nos sistemas de veia esplênica e oca deve ser interrompido. No período leve, a derivação veno-venosa com a ajuda de uma bomba evita a deposição de sangue na metade inferior do corpo e edema da cavidade abdominal. As cânulas são colocadas na cavidade inferior (através da veia femoral) e na veia porta, a saída de sangue é realizada na veia subclavia.

O bypass de Venovenous permite reduzir o sangramento, aumentar o tempo de operação permitido e facilitar sua implementação.

A aplicação de todas as anastomoses vasculares é completada antes da restauração do fluxo sanguíneo no fígado implantado. É necessário excluir a trombose da veia porta. Muitas vezes há anomalias da artéria hepática, e para a sua reconstrução, os enxertos vasculares do doador devem ser utilizados.

As anastomoses geralmente são impostas na seguinte ordem: o departamento supra-hepático da veia oca, a seção papótica da veia oca, a veia porta, a artéria hepática, os canais biliares. A reconstrução biliar é geralmente realizada pela aplicação de uma colledéia colossal de choledocho em drenagem em forma de T. Se o receptor é afetado ou não há ducto biliar, a coledocojonomestomia termina no lado com o loop neuromuscular desligado pela Roux. Antes de suturar a cavidade abdominal, o cirurgião geralmente espera cerca de 1 hora para identificar e eliminar as fontes restantes de sangramento.

Transplante de partes do fígado (fígado reduzido ou dividido)

Devido às dificuldades na obtenção de órgãos doadores de pequeno tamanho para transplante, as crianças começaram a usar uma parte do fígado de um doador adulto. Este método fornece dois enxertos viáveis de um órgão doador, embora geralmente apenas o lóbulo esquerdo ou o segmento lateral esquerdo seja usado. A proporção do peso corporal do receptor e do doador deve ser de aproximadamente 3: 4. Em 75% dos casos de transplante hepático em crianças, use o órgão doador reduzido da pessoa adulta.

Os resultados não são tão satisfatórios quanto em todo o transplante de órgãos (a sobrevivência anual é de 75 e 85%, respectivamente. Há muitas complicações, incluindo aumento da perda de sangue durante a cirurgia e insuficiência sanguínea no enxerto devido à hipoplasia da veia porta. A perda do enxerto e complicações biliares em crianças são mais comuns, do que em adultos.

Transplante de fígado de um doador relacionado à vida

Em circunstâncias especiais, geralmente em crianças, o segmento lateral esquerdo do fígado de um doador relacionado à vida pode ser usado como transplante. Os doadores de sangue vivos são familiares de sangue do paciente que devem dar consentimento informado voluntário à operação. Isso permite obter um transplante na ausência de órgão doador cadavérico. Tal operação é realizada em receptores com estágio terminal de doença hepática ou em países onde o transplante de órgãos de cadáver é proibido. Com um alto nível de técnica cirúrgica e anestesia, bem como cuidados intensivos, o risco para o doador é inferior a 1%. O período de hospitalização dura uma média de 11 dias, e a perda de sangue é de apenas 200-300 ml. Ocasionalmente, o doador pode desenvolver complicações durante a operação e depois disso, por exemplo, danos ao ducto biliar e à formação de baço ou abscesso.

Esta operação é realizada principalmente em crianças. Foi utilizado na cirrose biliar primária, bem como no FPN, quando não havia possibilidade de obter urgentemente um fígado cadavérico. A desvantagem da operação é também a falta de tempo para a preparação pré-operatória do doador, incluindo psicológica, e a preparação de sangue autólogo.

Transplante hepático suplementar heterotópico

No transplante heterotópico, um tecido saudável do fígado doador é transplantado para o receptor, deixando o próprio fígado. Esta operação pode ser realizada com FPN, quando há esperança para a regeneração do fígado, bem como para o tratamento de certos defeitos metabólicos.

Geralmente, um enxerto reduzido é usado. A parte esquerda do fígado do doador é removida e os vasos do lóbulo direito são anastomosados com a veia porta e a aorta do receptor. O fígado do doador é hipertrofiado e o próprio fígado do receptor está atrofiado.

Após a restauração da função hepática do paciente, a terapia imunossupressora é interrompida. Por este tempo, o fígado adicional está atrofiado e pode ser removido.

Xenotransplante

O transplante do fígado do babuíno foi realizado no paciente com HBV e HIV positivo com estágio terminal de cirrose. Os primeiros resultados foram bons, mas após 70 dias o paciente morreu por uma combinação de infecções bacterianas, virais e fúngicas. Tais operações não foram realizadas no futuro, devido ao número de questões não resolvidas, incluindo as relacionadas ao lado ético do problema e a proteção dos direitos dos animais.

Transplante de fígado na prática pediátrica

A idade média das crianças doentes é de aproximadamente 3 anos; O transplante foi realizado com sucesso em uma criança com menos de 1 ano de idade. A principal dificuldade reside na seleção de um doador para crianças, o que requer o uso de fragmentos de enxerto derivados da redução ou separação do fígado doador adulto.

O crescimento das crianças e a qualidade de vida após o transplante hepático não sofrem.

Pequenos tamanhos de vasos sanguíneos e dutos biliares causam dificuldades técnicas. Antes da operação, é necessário investigar as características anatômicas do paciente com TC ou, mais preferencialmente, ressonância magnética. A trombose da artéria hepática é observada em pelo menos 17% dos casos. O re-transplante é muitas vezes necessário. A freqüência de complicações biliares também é alta.

Em crianças menores de 3 anos, a taxa de sobrevivência anual é de 75,5%. A função renal pode piorar após o transplante, o que se deve não apenas ao uso da ciclosporina. As complicações infecciosas, especialmente a varíola, bem como as doenças causadas pelo vírus EBV, micobactérias, fungos do gênero Candida e CMV, muitas vezes se desenvolvem .

Imunodepressão

Normalmente, a terapia multicomponente é realizada, a escolha do protocolo é determinada pelo centro de transplante específico. Na maioria das clínicas, use uma combinação de ciclosporina e corticosteróides.

A ciclosporina pode ser prescrita no período pré-operatório oralmente. Quando é impossível tomar o medicamento dentro dele é administrado por via intravenosa. A administração de ciclosporina é combinada com a administração intravenosa de metilprednisolona.

Após o transplante, a ciclosporina é administrada por via intravenosa em doses fracionárias se a administração oral do fármaco for insuficiente. Em paralelo, a metilprednisolona injetada por via intravenosa, reduzindo sua dose para 0,3 mg / kg por dia até o final da primeira semana. Se possível, a terapia é continuada prescrevendo o medicamento por via oral. Em outros centros de transplantes, a ciclosporina não é utilizada antes do transplante, mas a azatioprina é prescrita em conjunto com metilprednisolona; A ciclosporina é iniciada para entrar, certificando-se da adequação da função renal. A terapia de manutenção a longo prazo geralmente é realizada com ciclosporina com uma dose de 5-10 mg / kg por dia.

Os efeitos secundários da ciclosporina incluem nefrotoxicidade, mas a filtração glomerular normalmente se estabiliza após alguns meses. A nefrotoxicidade aumenta com a designação de medicamentos como aminoglicosídeos. Os distúrbios de eletrólitos incluem hipercalemia, hiperuricemia e uma diminuição no magnésio sérico. Hipertensão arterial, perda de peso, hirsutismo, hipertrofia gengival e diabetes mellitus também são possíveis. As doenças linfoproliferativas podem ser observadas a longo prazo. Possível desenvolvimento de colestases. A neurotoxicidade manifesta-se por distúrbios mentais, convulsões, tremores e dores de cabeça.

A concentração de ciclosporina e tacrolimus no sangue pode mudar com a administração simultânea de outros medicamentos.

A ciclosporina é uma droga cara; Devido à pequena amplitude do efeito terapêutico, é necessário um monitoramento cuidadoso do tratamento. É necessário determinar sua verdadeira concentração no sangue, no início com freqüência, e depois regularmente em intervalos regulares. A escolha da dose é baseada na nefrotoxicidade da droga. Os efeitos colaterais podem exigir uma redução da dose até que a ciclosporina seja substituída por azatioprina.

Tacrolimus (FK506) é um antibiótico do grupo macrólido, um pouco semelhante em estrutura à eritromicina. Este fármaco provoca uma inibição mais forte da síntese de interleucina-2 (IL-2) e expressão do receptor de IL-2 do que a ciclosporina. A droga foi usada para resgatar pacientes com crises repetidas de rejeição do fígado transplantado. No seu efeito sobre a sobrevivência dos receptores e a viabilidade dos transplantes, é comparável à ciclosporina. Tacrolimus menos frequentemente causa episódios de agudos e refratários ao tratamento da rejeição e a necessidade de terapia com corticosteróides. Contudo, a quantidade de efeitos colaterais que requerem a descontinuação do tratamento é maior que a ciclosporina. Estes incluem nefrotoxicidade, diabetes mellitus, diarréia, náuseas e vômitos. As complicações neurológicas (tremor e dor de cabeça) com tacrolimus são mais comuns do que com a ciclosporina. A principal indicação para a nomeação do tacrolimus permanece rejeição refratária.

Interação entre ciclosporina (e tacrolimus) e outras drogas

Aumentar a concentração de ciclosporina

• Eritromicina
• Cetoconazol
• Corticosteróides
• Metoclopramida
• Verapamil
• Diltiazem
• Tacrolimus

Reduzir a concentração de ciclosporina

• Octreotida
• Fenobarbital
• Fenitoína
• Rifampicina
• Fossa séptica
• Omeprazol

Efeitos colaterais da azatioprina - depressão da medula óssea, colestase, peliose, fibrose perisinusoidal e doença veno-oclusiva.

Migração de células e quimerismo

As células doadoras foram encontradas em receptores do fígado doador. Esse quimerismo pode afetar o sistema imunológico do hospedeiro, causando o desenvolvimento de tolerância aos tecidos doadores. Após 5 anos, a terapia imunossupressora pode ser interrompida sem medo de desenvolver a rejeição do enxerto. Infelizmente, a interrupção completa só é possível em aproximadamente 20% dos casos e uma redução significativa na dose de drogas - em 55% dos receptores. Em pacientes com transplante hepático realizado em conexão com hepatite auto-imune, uma diminuição na dose de imunossupressores pode levar a uma recaída da doença.

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