Seleção de dadores e cirurgia de transplante de fígado

O processo de seleção de doadores para transplante de fígado é padronizado. No entanto, os critérios para um fígado "bom" ou "ruim" variam de clínica para clínica. A crescente necessidade de transplante de fígado levou à utilização de órgãos de doadores que antes eram considerados inadequados. No entanto, não houve aumento significativo nas falhas devido à função deficiente do enxerto.

O consentimento informado é dado pelos familiares do doador. A idade do doador pode variar de 2 meses a 55 anos. Um doador de fígado é uma pessoa que sofreu um traumatismo cranioencefálico, que resultou em morte cerebral.

Manter a função cardiovascular adequada e realizar ventilação artificial dos pulmões para realizar a função respiratória. O transplante de fígado e outros órgãos vitais de doadores com coração em contração minimiza a isquemia, que ocorre em temperatura corporal normal e afeta significativamente o resultado do transplante.

O doador não deve apresentar outras doenças, incluindo diabetes e obesidade. O exame histológico deve excluir alterações gordurosas no fígado. O doador não deve apresentar períodos prolongados de hipotensão arterial, hipóxia ou parada cardíaca.

O transplante de fígado sem levar em consideração o tipo sanguíneo ABO pode resultar em reação de rejeição grave. Esse fígado pode ser usado em casos de extrema necessidade, em situações de emergência.

Mais difícil é a seleção de um doador de acordo com o sistema HLA. Foi comprovado que a incompatibilidade de antígenos HLA de classe II individuais oferece vantagens, especialmente na prevenção do desenvolvimento da síndrome do desaparecimento do ducto biliar.

O doador é testado para marcadores de hepatite viral B e C, anticorpos para CMV e HIV.

Os detalhes da cirurgia do doador e do receptor são discutidos em diversos artigos. Após o isolamento do fígado, ele é resfriado pela injeção de solução de Ringer através da veia esplênica e, adicionalmente, 1.000 ml da solução da Universidade de Wisconsin através da aorta e veia porta. Uma cânula inserida na extremidade distal da veia cava inferior proporciona o fluxo venoso. Após a excisão, o fígado resfriado é lavado adicionalmente através da artéria hepática e veia porta com 1.000 ml da solução da Universidade de Wisconsin e armazenado nessa solução em um saco plástico com gelo em uma geladeira portátil. Esse procedimento padrão aumentou o tempo de armazenamento do fígado do doador para 11 a 20 horas, tornando a cirurgia do receptor "semiplanejada" e viável em um momento mais conveniente. O mesmo cirurgião pode realizar as cirurgias no doador e no receptor. Outras melhorias na preservação de órgãos incluem o uso de um dispositivo de perfusão automático após a entrega do fígado ao centro de transplante. A viabilidade do enxerto pode ser avaliada por ressonância magnética nuclear.

Ao selecionar um fígado de doador, é necessário que ele corresponda, se possível, às características anatômicas do receptor em tamanho e forma. O fígado do doador não deve ser maior e, se possível, não deve ser menor que o do receptor. Às vezes, um fígado pequeno é implantado em um receptor grande. O fígado do doador aumenta de volume a uma taxa de aproximadamente 70 ml por dia até atingir um tamanho que corresponda ao peso corporal, idade e sexo do receptor.

Cirurgia no receptor

A duração média do transplante de fígado é de 7,6 horas (4 a 15 horas). Em média, 17 (2 a 220) unidades de massa de hemácias são transfundidas. O aparelho utilizado para o retorno das hemácias permite a preservação de aproximadamente um terço do volume de sangue que flui para a cavidade abdominal. O sangue é aspirado e as hemácias são injetadas no paciente após repetidas lavagens e ressuspensões.

As estruturas anatômicas das comportas do fígado e da veia cava acima e abaixo do fígado são isoladas. Os vasos isolados são clampeados, cruzados e, em seguida, o fígado é removido.

Durante a implantação do fígado do doador, o fluxo sanguíneo nos sistemas esplênico e da veia cava deve ser interrompido. No período não invasivo, a derivação venovenosa com bomba previne a deposição de sangue na metade inferior do corpo e o edema dos órgãos abdominais. Cânulas são inseridas na veia cava inferior (através da veia femoral) e na veia porta, e o sangue flui para a veia subclávia.

O bypass venovenoso reduz o sangramento, aumenta o tempo cirúrgico permitido e facilita sua execução.

Todas as anastomoses vasculares são concluídas antes que o fluxo sanguíneo no fígado implantado seja restaurado. A trombose da veia porta deve ser descartada. Anomalias da artéria hepática são comuns, e enxertos vasculares de doadores devem ser utilizados para sua reconstrução.

As anastomoses são geralmente realizadas na seguinte ordem: veia cava supra-hepática, veia cava infra-hepática, veia porta, artéria hepática e ductos biliares. A reconstrução biliar geralmente é realizada por meio de uma coledocococoastomose com dreno em forma de T. Se o receptor tiver um ducto biliar doente ou ausente, uma coledocojejunoanastomose término-lateral é realizada com a alça jejunal em Y de Roux. Antes de suturar a cavidade abdominal, o cirurgião geralmente aguarda aproximadamente 1 hora para identificar e eliminar quaisquer fontes remanescentes de sangramento.

Transplante de fígado (fígado reduzido ou dividido)

Devido à dificuldade em obter órgãos de doadores pequenos, um fígado parcial de um doador adulto passou a ser utilizado em transplantes pediátricos. Este método produz dois enxertos viáveis a partir de um único órgão doador, embora geralmente apenas o lobo esquerdo ou o segmento lateral esquerdo sejam utilizados. A proporção entre o peso corporal do receptor e do doador deve ser de aproximadamente 3:4. Em 75% dos transplantes de fígado pediátricos, utiliza-se um órgão de doador adulto reduzido.

Os resultados não são tão satisfatórios quanto os do transplante de órgão inteiro (as taxas de sobrevida em um ano são de 75% e 85%, respectivamente). Há um grande número de complicações, incluindo aumento da perda sanguínea durante a cirurgia e suprimento sanguíneo inadequado para o enxerto devido à hipoplasia da veia porta. Perda do enxerto e complicações biliares são mais comuns em crianças do que em adultos.

Transplante de fígado de um doador vivo aparentado

Em circunstâncias especiais, geralmente em crianças, o segmento lateral esquerdo do fígado de um doador vivo pode ser usado para transplante. Doadores vivos são parentes consanguíneos do paciente que devem dar consentimento informado voluntário para a operação. Isso permite que um transplante seja obtido na ausência de um órgão de doador cadáver. Esta operação é realizada em receptores com doença hepática terminal ou em países onde o transplante de órgãos cadáveres é proibido. Com um alto nível de técnica cirúrgica e cuidados anestésicos, bem como cuidados intensivos, o risco para o doador é inferior a 1%. O período de hospitalização dura em média 11 dias e a perda de sangue é de apenas 200-300 ml. Raramente, o doador pode desenvolver complicações durante e após a operação, como danos aos ductos biliares e formação de baço ou abscessos.

Esta operação é realizada principalmente em crianças. Foi utilizada para cirrose biliar primária, bem como para transplante de fígado não reprodutivo (NPF), quando não havia possibilidade de obtenção urgente de um fígado de cadáver. Outra desvantagem da operação é a falta de tempo para o preparo pré-operatório do doador, incluindo preparação psicológica e coleta de sangue autólogo.

Transplante hepático acessório heterotópico

No transplante heterotópico, tecido saudável do fígado de um doador é transplantado para o receptor, deixando o seu próprio fígado. Esta operação pode ser realizada em casos de NPF, quando há esperança de regeneração do fígado do receptor, bem como para o tratamento de certos defeitos metabólicos.

Geralmente, utiliza-se um enxerto reduzido. O lobo esquerdo do fígado do doador é removido e os vasos do lobo direito são anastomosados com a veia porta e a aorta do receptor. O fígado do doador hipertrofia e o fígado do próprio receptor sofre atrofia.

Assim que a função hepática do paciente for restaurada, a terapia imunossupressora é descontinuada. Nesse momento, o fígado adicional estará atrofiado e poderá ser removido.

Xenotransplante

Um transplante de fígado de babuíno foi realizado em um paciente portador de HBV e HIV com cirrose terminal. Os primeiros resultados foram bons, mas o paciente faleceu 70 dias depois devido a uma combinação de infecções bacterianas, virais e fúngicas. Cirurgias semelhantes não foram realizadas no futuro devido a uma série de questões não resolvidas, incluindo aquelas relacionadas ao aspecto ético do problema e à proteção dos direitos dos animais.

Transplante de fígado na prática pediátrica

A idade média das crianças afetadas é de aproximadamente 3 anos; transplantes já foram realizados com sucesso em crianças com menos de 1 ano de idade. A principal dificuldade reside na seleção de um doador para crianças, o que exige o uso de fragmentos de transplante obtidos pela redução ou divisão do fígado de um doador adulto.

O crescimento e a qualidade de vida das crianças não são afetados após o transplante de fígado.

O pequeno tamanho dos vasos e ductos biliares causa dificuldades técnicas. Antes da cirurgia, é necessário examinar as características anatômicas do paciente por meio de tomografia computadorizada ou, preferencialmente, ressonância magnética. A trombose da artéria hepática ocorre em pelo menos 17% dos casos. Retransplantes são frequentemente necessários. A incidência de complicações biliares também é alta.

Em crianças menores de 3 anos, a taxa de sobrevida em um ano é de 75,5%. A função renal pode piorar após o transplante, o que não se deve apenas ao uso de ciclosporina. Complicações infecciosas frequentemente se desenvolvem, especialmente catapora, bem como doenças causadas pelo vírus EBV, micobactérias, fungos Candida e CMV.

Imunossupressão

A terapia multicomponente é geralmente utilizada, sendo a escolha do protocolo determinada pelo centro de transplante específico. A maioria das clínicas utiliza uma combinação de ciclosporina e corticosteroides.

A ciclosporina pode ser prescrita por via oral no período pré-operatório. Na impossibilidade de administração oral, a administração é intravenosa. A administração de ciclosporina é combinada com a administração intravenosa de metilprednisolona.

Após o transplante, a ciclosporina é administrada por via intravenosa em doses divididas, caso a administração oral seja insuficiente. A metilprednisolona é administrada por via intravenosa no mesmo horário, reduzindo gradualmente para 0,3 mg/kg/dia ao final da primeira semana. Se possível, a terapia é continuada por via oral. Outros centros de transplante não utilizam ciclosporina antes do transplante, mas utilizam azatioprina com metilprednisolona; a ciclosporina é iniciada após a função renal estar adequada. A terapia de manutenção a longo prazo geralmente consiste em ciclosporina na dose de 5 a 10 mg/kg/dia.

Os efeitos colaterais da ciclosporina incluem nefrotoxicidade, mas a filtração glomerular geralmente se estabiliza após vários meses. A nefrotoxicidade é aumentada por medicamentos como os aminoglicosídeos. Distúrbios eletrolíticos incluem hipercalemia, hiperuricemia e diminuição dos níveis séricos de magnésio. Hipertensão, perda de peso, hirsutismo, hipertrofia gengival e diabetes mellitus também podem ocorrer. Distúrbios linfoproliferativos podem ocorrer a longo prazo. Pode ocorrer colestase. A neurotoxicidade inclui transtornos mentais, convulsões, tremores e cefaleia.

A concentração de ciclosporina e tacrolimus no sangue pode mudar quando tomados simultaneamente com outros medicamentos.

A ciclosporina é um medicamento caro; sua estreita faixa terapêutica exige um monitoramento cuidadoso do tratamento. Sua concentração sanguínea real deve ser determinada, inicialmente com frequência e, posteriormente, regularmente em intervalos regulares. A dose é selecionada com base na nefrotoxicidade do medicamento. Os efeitos colaterais podem exigir uma redução da dose, chegando até o ponto de substituir a ciclosporina por azatioprina.

Tacrolimus (FK506) é um antibiótico macrolídeo, com estrutura semelhante à eritromicina. Este medicamento causa uma supressão mais forte da síntese de interleucina-2 (IL-2) e da expressão do receptor de IL-2 do que a ciclosporina. O medicamento foi usado para salvar pacientes com crises repetidas de rejeição do fígado transplantado. Em seu efeito sobre a sobrevivência dos receptores e a viabilidade dos enxertos, é comparável à ciclosporina. O tacrolimus tem menor probabilidade de causar episódios de rejeição aguda e refratária e a necessidade de terapia com corticosteroides. No entanto, o número de efeitos colaterais que exigem a descontinuação do tratamento é maior do que com a ciclosporina. Estes incluem nefrotoxicidade, diabetes mellitus, diarreia, náuseas e vômitos. Complicações neurológicas (tremor e cefaleia) são mais comuns com o tratamento com tacrolimus do que com a ciclosporina. A rejeição refratária continua sendo a principal indicação para a prescrição de tacrolimus.

Interações entre ciclosporina (e tacrolimus) e outros medicamentos

Aumenta a concentração de ciclosporina

• Eritromicina
• Cetoconazol
• Corticosteroides
• Metoclopramida
• Verapamil
• Diltiazem
• Tacrolimus

Reduz a concentração de ciclosporina

• Octreotida
• Fenobarbital
• Fenitoína
• Rifampicina
• Septrina (bactrim)
• Omeprazol

Os efeitos colaterais da azatioprina incluem supressão da medula óssea, colestase, peliose, fibrose perisinusoidal e doença veno-oclusiva.

Migração celular e quimerismo

Células doadoras foram identificadas em receptores de fígados de doadores. Esse quimerismo pode afetar o sistema imunológico do hospedeiro, causando tolerância aos tecidos do doador. Após 5 anos, a terapia imunossupressora pode ser descontinuada sem risco de rejeição do enxerto. Infelizmente, a descontinuação completa só é possível em aproximadamente 20% dos casos, e uma redução significativa na dosagem do medicamento é possível em 55% dos receptores. Em pacientes submetidos a transplante de fígado devido a hepatite autoimune, pode ocorrer recidiva da doença quando a dosagem do imunossupressor é reduzida.

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