Salpingite purulenta - Diagnóstico

Durante o exame vaginal de pacientes com salpingite purulenta aguda, nem sempre é possível obter informações objetivas devido à dor aguda e à tensão protetora dos músculos abdominais. No entanto, os sinais mais típicos são dor ao movimentar o colo do útero, detecção de pastosidade ou formação palpável de pequenas dimensões com contornos indistintos na área dos apêndices, bem como sensibilidade à palpação dos fórnices lateral e posterior.

Acredita-se que os critérios para inflamação aguda dos órgãos pélvicos sejam o aumento da temperatura, o aumento da VHS e o aparecimento da proteína C-reativa.

O diagnóstico da salpingite purulenta aguda deve ser baseado na identificação dos três sinais obrigatórios a seguir:

• dor abdominal;
• sensibilidade ao movimentar o colo do útero;
• sensibilidade na área dos apêndices em combinação com pelo menos um dos seguintes sintomas adicionais:
  • temperatura superior a 38 graus;
  • leucocitose (acima de 10,5 mil);
  • pus obtido pela punção do fórnice posterior;
  • a presença de formações inflamatórias durante o exame bimanual ou ultrassonográfico;
  • VHS>15 mm/h.

Os sintomas de salpingite purulenta aguda são confirmados por exames laboratoriais. As seguintes alterações são detectadas no sangue periférico dos pacientes: leucocitose de até 10,5 mil com desvio moderado da fórmula leucocitária para a esquerda (leucócitos basais de 6 a 9%), VHS de 20 a 30 mm/h e presença de proteína C-reativa fortemente positiva.

A detecção precoce do processo (na fase de salpingite purulenta) e o início precoce da terapia adequada desempenham um papel decisivo para um resultado favorável. Além dos métodos de pesquisa clínica e laboratorial, a identificação do patógeno é de grande importância. O material para pesquisa deve ser obtido de todos os locais típicos, enquanto o estudo mais confiável é o material obtido diretamente da tuba auditiva ou da cavidade pélvica durante a punção do fórnice posterior ou laparoscopia.

O conteúdo insuficiente de informações dos dados de palpação na inflamação purulenta aguda não é significativamente complementado pelo exame de ultrassom.

Os sinais ecográficos da salpingite purulenta aguda são “trompas de falópio dilatadas, espessadas e alongadas, caracterizadas por ecogenicidade diminuída; em cada segundo paciente, um acúmulo de líquido livre é observado na bolsa reto-uterina”.

A ultrassonografia transvaginal é considerada uma forma de avaliar melhor as alterações em pacientes com salpingo-ooforite, revelando “anormalidades” que não foram notadas durante a ultrassonografia transabdominal em 71% dos casos.

No entanto, ao contrário das formações inflamatórias formadas, na salpingite purulenta os sinais ecoscópicos nem sempre são informativos, pois nos sinais iniciais de inflamação, os tubos ligeiramente alterados nem sempre são visualizados com clareza, sendo necessário confiar mais no quadro clínico e nos resultados da punção.

Um procedimento diagnóstico e terapêutico altamente informativo para formas não complicadas de inflamação purulenta, especialmente salpingite purulenta, é a punção do fórnice vaginal posterior. Este método diagnóstico permite a obtenção de exsudato purulento para exame microbiológico e a exclusão de outras situações urgentes, como gravidez ectópica e apoplexia ovariana.

Atualmente, é geralmente reconhecido que a laparoscopia tem o valor diagnóstico mais pronunciado, sendo por isso o “padrão ouro” para diagnosticar e tratar pacientes com formas não complicadas de inflamação purulenta.

Durante a laparoscopia, o diagnóstico clínico de salpingite aguda foi confirmado em 78,6% dos casos, e a etiologia polimicrobiana da inflamação purulenta foi identificada.

Existem dois fatores que limitam o uso do método: o alto custo e o risco associado ao procedimento. O método é certamente indicado para examinar pacientes em estado de choque, sem histórico de relações sexuais ou incerteza quanto ao diagnóstico.

Diagnóstico diferencial de salpingite purulenta

Em primeiro lugar, a salpingite aguda deve ser diferenciada da apendicite aguda. A apendicite aguda não se caracteriza por uma associação da doença com os fatores de risco genitais e extragenitais previamente listados para o desenvolvimento de processos inflamatórios dos órgãos genitais internos; a doença ocorre subitamente.

Um sinal precoce de apendicite aguda é a dor paroxística, inicialmente localizada na região do umbigo, mais frequentemente acima dele (no epigástrio). Um pouco mais tarde, a dor concentra-se no ceco. Ao contrário da inflamação aguda dos apêndices, a dor não se irradia para nenhum lugar, mas intensifica-se com a tosse. Náuseas e vômitos aparecem, frequentemente repetidos, embora a ausência destes últimos não exclua a presença de apendicite aguda. A evacuação de fezes e gases costuma ser tardia. Diarreia é rara. Fezes múltiplas (10 a 15 vezes), especialmente com tenesmo, não são características de apendicite aguda.

A temperatura corporal sobe para 37,8-38,7 °C. Como em qualquer outra doença abdominal aguda, três critérios são de grande importância: o estado do pulso, da língua e do abdômen. Na apendicite aguda, o pulso aumenta constantemente para 90-100 batimentos por minuto durante o primeiro dia, a língua está inicialmente revestida e úmida, mas logo fica seca. Naturalmente, o exame do abdômen é de importância decisiva. A localização da maior dor depende, em certa medida, da localização do apêndice. Na maioria dos pacientes, leves toques com os dedos na parede abdominal ajudam a determinar a localização da dor. É melhor palpar o abdômen não com as pontas dos dedos ou mesmo com os dedos, mas com a "mão espalmada", porque é lógico procurar não um ponto doloroso, mas uma área dolorosa sem limites claramente definidos. Na apendicite aguda, os sintomas de Sitkovsky (aumento da dor na região ilíaca direita quando o paciente está deitado sobre o lado esquerdo) e Rovsing (aumento da dor na região do ceco com uma pressão semelhante a um empurrão na região ilíaca esquerda) são de importância decisiva. A dor aguda geralmente é combinada com tensão muscular protetora em uma área limitada. Nos estágios iniciais, o sintoma de Shchetkin-Blumberg aparece na região ilíaca direita e, à medida que o processo se espalha, também é encontrado à esquerda, bem como no abdome superior.

Na pelvioperitonite ginecológica, sintomas de irritação peritoneal e tensão protetora dos músculos abdominais também estão presentes, mas os sintomas locais são menos pronunciados.

Os dados laboratoriais não são específicos para apendicite aguda, pois refletem a presença de um foco patológico e a intensidade da inflamação. No entanto, ao examinar o sangue, diferentemente da salpingite purulenta, na apendicite aguda há um aumento horário no número de leucócitos, podendo a leucocitose chegar a 9-12 mil.

Um médico praticante muitas vezes precisa fazer um diagnóstico diferencial entre salpingite aguda e gravidez ectópica, especialmente no caso de formação de hematomas uterinos e sua supuração, quando as alterações inflamatórias secundárias associadas mascaram a doença original.

As características distintivas da gravidez ectópica são os seguintes sintomas:

• Quase todos os pacientes apresentam distúrbios do ciclo menstrual - geralmente um atraso na menstruação, seguido por secreção sanguinolenta prolongada de natureza irregular; ao mesmo tempo, os pacientes podem apresentar sinais duvidosos e prováveis de gravidez;
• a dor tem irradiação característica para o reto;
• Muitas vezes, há uma perturbação periódica de curto prazo da consciência (tonturas, desmaios, etc.), que geralmente é erroneamente associada a uma possível gravidez uterina ou a fatores domésticos;
• Pacientes com gravidez ectópica não apresentam sinais clínicos e laboratoriais de inflamação aguda, enquanto quase todas apresentam sintomas de salpingo-ooforite crônica.

O diagnóstico diferencial é auxiliado pela determinação da gonadotrofina coriônica humana (gonadotrofina coriônica humana) no sangue e na urina (em laboratório ou por meio de testes rápidos) e, em algumas mulheres, pelo exame ecoscópico (visualização do endométrio decidualmente transformado ou do óvulo fertilizado fora do útero). Em casos duvidosos, recomenda-se a punção do fundo de saco vaginal posterior ou a laparoscopia.

Raramente, a salpingite purulenta aguda precisa ser diferenciada da colecistite aguda.

Em 1930, Fitz-Hagh-Curtis descreveu pela primeira vez uma série de observações de pacientes do sexo feminino submetidas a laparotomia para colecistite aguda (posteriormente, todas foram diagnosticadas com peri-hepatite gonocócica). Sabe-se atualmente que tais lesões também podem ser causadas por clamídia. J. Henry-Suchet (1984) considera a peri-hepatite um dos sinais característicos da salpingite aguda gonorreica e clamidial. Ao mesmo tempo, pacientes ginecológicas são frequentemente diagnosticadas erroneamente com colecistite e tratadas.

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