Ressuscitação cardiopulmonar em recém-nascidos e crianças

A ressuscitação cardiopulmonar (CPR) é um algoritmo específico para restaurar ou substituir temporariamente a função perdida ou significativamente prejudicada do coração e da respiração. Restaurando a atividade do coração e dos pulmões, o reanimador garante a máxima segurança possível do cérebro da vítima para evitar a morte social (perda completa da viabilidade do córtex cerebral). Portanto, é possível um termo perecível - ressuscitação cardiopulmonar e cerebral. A ressuscitação cardiopulmonar primária em crianças é realizada diretamente na cena por qualquer pessoa que conheça os elementos da técnica de RCP.

Apesar de realizar ressuscitação cardiopulmonar, a mortalidade na parada da circulação sanguínea em recém-nascidos e crianças permanece no nível de 80-97%. Com uma parada respiratória isolada, a taxa de mortalidade é de 25%.

Cerca de 50-65% das crianças que necessitam de ressuscitação cardiopulmonar são faixa etária com idade inferior a um ano; deles, a maioria tem menos de 6 meses de idade. Cerca de 6% dos recém-nascidos após o nascimento necessitam de ressuscitação cardiopulmonar; especialmente se o peso do recém-nascido for inferior a 1500 g.

É necessário criar um sistema para avaliar os desfechos da ressuscitação cardiopulmonar em crianças. Um exemplo é o escore de Pittsburgh Outcome Categories Scale (Pittsburgh Outcome Categories Scale) com base na avaliação do estado geral e função do sistema nervoso central.

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Realizar ressuscitação cardiopulmonar em crianças

A sequência dos três métodos mais importantes de ressuscitação cardiopulmonar foi formulada por P. Safar (1984) na forma da regra "ABC":

1. O modo Aire "abrir o caminho para o ar" significa a necessidade de limpar as vias aéreas de obstáculos: rooteamento da língua, acumulação de muco, sangue, vômito e outros corpos estranhos;
2. Respiração para vítima ("respirar pelos feridos") significa ventilador;
3. Circular o sangue dele ("circulação do sangue") significa realizar uma massagem indireta ou direta do coração.

As medidas destinadas a restaurar a permeabilidade das vias aéreas são realizadas na seguinte sequência:

• A vítima é colocada sobre uma base rígida nas costas (face ascendente) e, se possível - na posição de Trendelenburg;
• desprenda a cabeça na região cervical, retire o maxilar inferior para a frente e simultaneamente abra a boca da vítima (recepção tripla de R. Safar);
• liberte a boca do paciente de vários corpos estranhos, muco, vômito, coágulos de sangue com um dedo enrolado em um lenço, sugando.

Ao garantir a permeabilidade das vias aéreas, proceda imediatamente à ventilação. Existem vários métodos básicos:

• métodos manuais indiretos;
• métodos de injeção direta de ar, exalados pelo reanimador, nas vias respiratórias da vítima;
• métodos de hardware.

Os primeiros são principalmente de importância histórica e as diretrizes modernas para a ressuscitação cardiopulmonar não são consideradas. Ao mesmo tempo, não é necessário negligenciar as técnicas de ventilação manual em situações difíceis, quando não é possível prestar assistência à vítima de outras formas. Em particular, é possível aplicar contracções rítmicas (simultaneamente com ambas as mãos) das costelas inferiores do tórax afetado, sincronizadas com a exalação. Esta técnica pode ser útil durante o transporte de um paciente com estado asmático grave (o paciente encontra-se ou se sente com uma cabeça jogada para trás, o médico fica na frente ou no lado e aperta rítmicamente o peito dos lados durante a exalação). A entrada não é indicada para a fratura das costelas ou obstrução severa das vias aéreas.

A vantagem dos métodos de inflação direta dos pulmões na vítima é que, com uma única inalação, é administrado muito ar (1-1,5 l), alongamento ativo dos pulmões (reflexo de Goring-Breyer) e a introdução de uma mistura de ar contendo uma quantidade aumentada de dióxido de carbono (carbógeno) , o centro respiratório do paciente é estimulado. Os métodos são utilizados "de boca em boca", "de boca em nariz", "de boca em boca e boca"; O último método é geralmente usado para ressuscitação de crianças pequenas.

O socorrista está ajoelhado do lado da vítima. Segurando a cabeça na posição desbotada e segurando o nariz com os dois dedos, ele cobre bem os lábios da vítima e faz um contrato de 2-4 emerentes, não rápido (para 1-1,5 s) de exalação (deve haver uma excursão notável do baú do paciente). O adulto geralmente é fornecido com até 16 ciclos respiratórios por minuto, a criança até 40 (incluindo a idade).

Os dispositivos de ventilação artificial diferem na complexidade do projeto. No estágio pré-hospitalar, podem ser utilizados sacos de autodidação do tipo Ambu, dispositivos mecânicos simples, como Pnevmat ou interruptores de fluxo de ar constantes, por exemplo, usando o método Eyre (através de um tee com um dedo). Nos hospitais, dispositivos eletromecânicos sofisticados são usados para fornecer ventilação mecânica por um longo período (semanas, meses, anos). A ventilação forçada a curto prazo é fornecida através de uma máscara nasofaríngea, prolongada - através do tubo de intubação ou traqueotomia.

Geralmente, a ventilação é combinada com massagem cardíaca externa e indireta, obtida por compressão - compressão torácica na direção transversal: do esterno à coluna vertebral. Em crianças e adultos mais velhos, esta é a fronteira entre o terço inferior e médio do esterno, em crianças pequenas - uma linha condicional que corre um dedo transversal acima dos mamilos. A incidência de compressões torácicas em adultos é de 60-80, em lactentes - 100-120, em recém-nascidos - 120-140 por minuto.

Os lactentes têm uma inalação para 3-4 compressões torácicas, em crianças mais velhas e adultos esta proporção é de 1: 5.

A eficácia da massagem indireta do coração é indicada por uma diminuição da cianose dos lábios, escudos das orelhas e da pele, diminuição das pupilas e aparência da fotorreação, aumento da pressão sanguínea e aparecimento de movimentos respiratórios individuais no paciente.

Devido à colocação inadequada das mãos do reanimador e com esforços excessivos, são possíveis complicações de ressuscitação cardiopulmonar: fraturas das costelas e esterno, danos aos órgãos internos. A massagem cardíaca direta é feita com tamponamento cardíaco, múltiplas fraturas das costelas.

A ressuscitação cardiopulmonar especializada inclui métodos mais adequados de IVL, bem como administração intravenosa ou intratraqueal de medicamentos. Com a administração intracerepal, a dose de drogas deve ser 2 vezes em adultos e em lactentes 5 vezes maior do que com administração intravenosa. Atualmente, a administração intradérmica de drogas não é praticada.

A condição para o sucesso da ressuscitação cardiopulmonar em crianças é a liberação das vias aéreas, ventilação e fornecimento de oxigênio. A causa mais comum de parada circulatória em crianças é a hipoxemia. Portanto, durante a CPR, 100% de oxigênio é fornecido através de uma máscara ou tubo de intubação. VA Mikhelson et al. (2001) completou a regra de "ABC" R. Safar com 3 letras: D (Drag) - drogas, E (ECG) - controle eletrocardiográfico, F (Fibrilação) - desfibrilação como método de tratamento de arritmias cardíacas. A ressuscitação cardiopulmonar moderna em crianças é impensável sem esses componentes, mas o algoritmo para seu uso depende da variante da disfunção cardíaca.

Com asistolia, é utilizada a administração intravenosa ou intratraqueal dos seguintes fármacos:

• adrenalina (solução a 0,1%); A primeira dose é de 0,01 ml / kg, a próxima - 0,1 ml / kg (após cada 3-5 minutos de obter o efeito). Com injeção intracheal, a dose é aumentada;
• A atropina (com asistolia é ineficaz) geralmente é administrada após adrenalina e proporcionando ventilação adequada (0,02 ml / kg solução a 0,1%); Não repita mais de 2 vezes na mesma dose após 10 minutos;
• O bicarbonato de sódio é administrado apenas em condições de ressuscitação cardiopulmonar prolongada, e também se se sabe que a parada circulatória ocorreu no fundo da acidose metabólica descompensada. Dose habitual de 1 ml de solução a 8,4%. Repetir a introdução do medicamento só pode ser controlado pela CBS;
• Dopamina (dopamina, dopamina) é utilizada após a restauração da atividade cardíaca contra hemodinâmica instável em uma dose de 5-20 μg / (kg min), para melhorar a diurese 1-2 mkg / (kg-min) por um longo período;
• A lidocaína é administrada após o restabelecimento da atividade cardíaca no contexto da taquiarritmia ventricular pós-ressuscitação em uma dose de bolus de 1,0-1,5 mg / kg seguido de infusão a uma dose de 1-3 mg / kg-h) ou 20-50 μg / (kg-min) .

A desfibrilação é realizada no fundo da fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular na ausência de pulso na artéria carótida ou braquial. O poder da 1ª categoria é de 2 J / kg, o subsequente - 4 J / kg; Os 3 primeiros dígitos podem ser feitos seguidos sem controlar o monitor de ECG. Se outra escala (voltímetro) for usada no dispositivo, o primeiro dígito em lactentes deve estar dentro de 500-700 V, repetidos - 2 vezes. Em adultos, respectivamente 2 e 4 mil. B (máximo 7 mil V). A eficácia da desfibrilação é reforçada pela introdução repetida de todo o conjunto de medicamentos (incluindo a mistura polarizante, e às vezes a magnésia sulfatada, eufilina);

Com EMD em crianças com falta de pulso nas artérias carótida e braquial, são utilizados os seguintes métodos de terapia intensiva:

• epinefrina por via intravenosa, intratraquealmente (se for impossível cateterizar com 3 tentativas ou dentro de 90 s); A primeira dose é de 0,01 mg / kg, a dose subsequente é de 0,1 mg / kg. A introdução do fármaco é repetida a cada 3-5 minutos até o efeito ser obtido (restauração da hemodinâmica, pulso) e, em seguida, sob a forma de enfusões numa dose de 0,1-1,0 mkg / (kgmin);
• líquido para reabastecimento do VCP; é melhor aplicar uma solução a 5% de albumina ou estabilazol, você pode reolopoligina em uma dose de 5-7 ml / kg rapidamente, gotear;
• atropina numa dose de 0,02-0,03 mg / kg; possível administração repetida em 5-10 minutos;
• bicarbonato de sódio - geralmente 1 vez 1 ml de solução a 8,4% por via intravenosa devagar; a eficácia da sua introdução é questionável;
• com ineficácia da terapia listada - electrocardiostimulação (externa, transesofágica, endocardial) sem demora.

Se, em adultos, taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular são as principais formas de cessação da circulação, em lactentes, elas são extremamente raras, de modo que quase não são usadas para a desfibrilação.

Nos casos em que o dano cerebral é tão profundo e extenso que torna-se impossível restaurar suas funções, incluindo o caule, a morte do cérebro é diagnosticada. O último é equiparado à morte do organismo como um todo.

Atualmente, não há base legal para interromper a terapia intensiva iniciada e ativamente conduzida em crianças antes da parada natural da circulação sanguínea. A ressuscitação não começa e não é realizada na presença de uma doença crônica e patologia incompatível com a vida, que é previamente determinada pela consulta dos médicos, e também na presença de sinais objetivos de morte biológica (manchas de cadáveres, rigor mortis). Em todos os outros casos, a ressuscitação cardiopulmonar em crianças deve começar com uma parada cardíaca súbita e seguir todas as regras descritas acima.

A duração da ressuscitação padrão na ausência de efeito deve ser de pelo menos 30 minutos após a parada circulatória.

Com a ressuscitação cardiopulmonar bem-sucedida em crianças, é possível restaurar a função respiratória cardíaca, e às vezes simultânea, para pelo menos metade das vítimas, mas a sobrevivência dos pacientes é muito menos freqüente. A razão para isso é a doença pós-reflexiva.

O resultado do avivamento determina em grande parte as condições do suprimento de sangue no cérebro no período de pós-reanimação precoce. Nos primeiros 15 minutos, o fluxo sanguíneo pode exceder o fluxo sangüíneo inicial em 2-3 vezes, após 3-4 horas, cai em 30-50% em combinação com um aumento da resistência vascular em 4 vezes. O agravamento repetido da circulação cerebral pode ocorrer após 2-4 dias ou 2-3 semanas após a RCP no fundo da recuperação quase completa da função do SNC - uma síndrome de encefalopatia posthypoxica retardada. No final do primeiro e segundo dias após o RCP, pode-se observar uma diminuição repetida da oxigenação no sangue associada ao envolvimento pulmonar não específico - síndrome de dificuldade respiratória (RDS) e ao desenvolvimento de insuficiência respiratória por difusão de derivação.

Complicações da doença pós-ressuscitadora:

• nos primeiros 2-3 dias após a CPR - edema do cérebro, pulmões, aumento dos tecidos sangrantes;
• 3-5 dias após a RPC - funções prejudiciais dos órgãos do parênquima, desenvolvimento de uma falha manifesta de múltiplos órgãos (PON);
• em termos posteriores - processos inflamatórios e de supuração. No período de pós-ressuscitação precoce (1-2 semanas) terapia intensiva
• é realizado contra o fundo de consciência prejudicada (somnolentia, sopor, coma) IVL. Suas principais tarefas neste período são a estabilização da hemodinâmica e proteção do cérebro por agressão.

A restauração da circulação cerebral e as propriedades reológicas do sangue são realizadas por hemodilutantes (albumina, proteína, plasma seco e nativo, reopoliglucina, soluções salinas, menos frequentemente uma mistura polarizante com administração de insulina à razão de 1 ED por 2-5 g de glicose seca). A concentração de proteína no plasma não deve ser inferior a 65 g / l. Uma melhor troca de gás é conseguida restaurando a capacidade de oxigênio do sangue (transfusão de massa de eritrócitos), ventilação (com uma concentração de oxigênio na mistura de ar, de preferência menos de 50%). Com uma recuperação confiável da respiração espontânea e estabilização da hemodinâmica, é possível realizar HBO em um curso de 5-10 procedimentos diariamente em 0,5 ATI (1,5 ATA) e um platô de 30-40 minutos sob a cobertura de terapia antioxidante (tocoferol, ácido ascórbico, etc.). A manutenção da circulação sanguínea é proporcionada por pequenas doses de dopamina (1-3 μg / kg por minuto por um longo período), terapia cardiotrópica de manutenção (mistura polarizante, panangina). Normalização microcirculação fornecida anestesia eficaz para ferimentos, administração bloqueio autonômico de agentes antiplaquetários (Curantylum 2 ZMG / kg, a heparina 300 U / kg por dia), e vasodilatadores (Cavintonum a 2 ml por gotejamento ou Trental 2-5 mg / kg por dia Sermion gotejamento , eufilina, ácido nicotínico, complamina, etc.).

Um anti-tóxico (Relanium 0,2-0,5 mg / kg, barbitúricos em uma dose de saturação de até 15 mg / kg durante 1 dia, no subsequente - até 5 mg / kg, GHB 70-150 mg / kg após 4-6 horas , enkephalins, opioides) e antioxidante (vitamina E - solução oleosa 50% em uma dose de 20-30 mg / kg estritamente intramuscularmente diária, para um curso de 15-20 injecções). Para estabilizar as membranas, normalizar a circulação sanguínea, administrou por via intravenosa uma grande dose de bolus de prednisolona, metipreda (até 10-30 mg / kg) ou fracionada por 1 dia.

Prevenção de edema cervical pós-tóxico: hipotermia craniana, administração de diuréticos, dexazona (0,5-1,5 mg / kg por dia), 5-10% de solução de albumina.

Correção de HEO, CBS e troca de energia é realizada. A terapia de desintoxicação (terapia de infusão, hemosorção, plasmaferese de acordo com as indicações) é realizada para a prevenção da encefalopatia tóxica e do dano tóxico tóxico (órgão autóxico). Descontaminação do intestino com aminoglicosídeos. O tratamento anticonvulsivo e antipirético oportuno e eficaz em crianças pequenas evita o desenvolvimento de encefalopatia pós-hipóxica.

É necessário prevenir e tratar o decúbito (tratamento com óleo de cânfora, locais de kuriozinom com microcirculação prejudicada), infecção hospitalar (asséptica).

Em caso de saída rápida do paciente de uma condição crítica (de 1 a 2 horas), o complexo terapêutico e a sua duração devem ser corrigidos de acordo com as manifestações clínicas e a presença de doença pós-ressuscitante.

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Tratamento no período de pós-ressuscitação tardia

A terapia no período tardio (subagudo) de pós-ressuscitação é longa-meses e anos. Sua direção principal é a restauração da função cerebral. O tratamento é realizado em conjunto com neuropatologistas.

• Reduziu a introdução de medicamentos que reduzem os processos metabólicos no cérebro.
• Atribuir medicamentos que estimulam o metabolismo: citocromo C 0,25% (10-50 ml / dia solução a 0,25% em 4-6 recepções, dependendo da idade), actovegin, solcoseril (0,4-2, Og, gotejamento intravenoso 5 % de solução de glucose durante 6 horas), piracetam (10-50 ml / dia), cerebrolysina (até 5-15 ml / dia) para crianças mais velhas por via intravenosa ao dia. No subsequente nomear encefabol, acefen, nootropil por dentro.
• Após 2-3 semanas após a RCP, é indicado um curso primário (ou repetido) de terapia HBO.
• Continue a introduzir antioxidantes, desagregados.
• Vitaminas do grupo B, C, multivitaminas.
• Antifúngicos (diflucan, ankotil, kandizol), produtos biológicos. Terminação da antibioticoterapia de acordo com as indicações.
• Estabilizadores de membrana, fisioterapia, terapia de exercícios (LFK) e massagem de acordo com as indicações.
• Terapia de fortalecimento geral: vitaminas, ATP, fosfato de creatina, bioestimulantes, adaptógenos para cursos de longa duração.

As principais diferenças entre a ressuscitação cardiopulmonar em crianças e adultos

Condições anteriores à prisão da circulação

A bradicardia em uma criança com distúrbios respiratórios é um sinal de parada da circulação sanguínea. Em recém-nascidos, lactentes e crianças pequenas, desenvolve-se bradicardia em resposta à hipoxia, enquanto em crianças mais velhas, a taquicardia se desenvolve pela primeira vez. Em recém nascidos e crianças com freqüência cardíaca inferior a 60 por minuto e sinais de baixa perfusão de órgãos, na ausência de melhora após o início da respiração artificial, deve-se realizar uma massagem cardíaca fechada.

Após uma adequada oxigenação e ventilação, a adrenalina é a droga escolhida.

A PA deve ser medida com um manguito de tamanho correto, a medida da pressão sanguínea invasiva é indicada apenas na severidade extrema da criança.

Uma vez que o índice de pressão arterial depende da idade, é fácil lembrar o limite inferior da norma da seguinte forma: menos de 1 mês - 60 mm Hg. P. 1 mês - 1 ano - 70 mm Hg. P. Mais de 1 ano - 70 + 2 x idade em anos. É importante notar que as crianças são capazes de manter a pressão por um longo tempo devido a poderosos mecanismos compensatórios (aumento da freqüência cardíaca e resistência vascular periférica). Entretanto, imediatamente após a hipotensão, a parada cardíaca ea respiração ocorrem muito rapidamente. Portanto, antes do início da hipotensão, todos os esforços devem ser direcionados ao tratamento de choque (manifestações dos quais são um aumento na freqüência cardíaca, extremidades frias, preenchimento capilar mais de 2 segundos, pulso periférico fraco).

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Equipamentos e condições externas

O tamanho do equipamento, a dosagem das drogas e os parâmetros da ressuscitação cardiopulmonar dependem da idade e do peso corporal. Ao escolher as doses, a idade da criança deve ser arredondada, por exemplo, com a idade de 2 anos, é prescrita uma dose de 2 anos.

Em recém-nascidos e crianças, a transferência de calor é aumentada devido a uma área superficial maior em relação ao peso corporal e uma pequena quantidade de gordura subcutânea. A temperatura ambiente durante e após a ressuscitação cardiopulmonar deve ser constante no intervalo de 36,5 "C em neonatos a 35" C em crianças. Na temperatura do corpo basal abaixo de 35 ° C, o RCP torna-se problemático (em contraste com o efeito benéfico da hipotermia no período de pós-ressuscitação).

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Tracto respiratório

As crianças têm peculiaridades da estrutura do trato respiratório superior. O tamanho da língua em relação à cavidade oral é desproporcionalmente grande. A laringe está localizada maior e mais inclinada para a frente. A epiglota é longa. A parte mais estreita da traquéia está localizada abaixo das cordas vocais ao nível da cartilagem cricoide, o que permite a utilização de tubos sem manguito. Uma lâmina direta do laringoscópio possibilita uma melhor visualização da fenda vocal, uma vez que a laringe está localizada mais ventralmente e a epiglota é muito móvel.

Distúrbios do ritmo

Com asistolia, a atropina e a imposição artificial de ritmo não são utilizadas.

FF e VT com hemodinâmica instável ocorre em 15-20% dos casos de parada circulatória. A vasopressina não é prescrita. Ao usar cardioversão, a força de descarga deve ser 2-4 J / kg para um desfibrilador monofásico. Recomenda-se começar com 2 J / kg e aumentar o máximo possível para 4 J / kg na terceira descarga, se necessário.

Como as estatísticas mostram, a ressuscitação cardiopulmonar em crianças permite retornar a uma vida plena pelo menos 1% dos pacientes ou vítimas de acidentes.