Reanimação cardiopulmonar em recém-nascidos e crianças

A ressuscitação cardiopulmonar (RCP) é um algoritmo específico de ações para restaurar ou substituir temporariamente as funções cardíaca e respiratória perdidas ou significativamente comprometidas. Ao restaurar a atividade do coração e dos pulmões, o ressuscitador garante a máxima preservação possível do cérebro da vítima, a fim de evitar a morte súbita (perda completa da viabilidade do córtex cerebral). Portanto, o termo perecível é possível: ressuscitação cardiopulmonar e cerebral. A ressuscitação cardiopulmonar primária em crianças é realizada diretamente no local do incidente por qualquer pessoa que conheça os elementos da técnica de RCP.

Apesar da ressuscitação cardiopulmonar, a mortalidade em casos de parada circulatória em recém-nascidos e crianças permanece em 80-97%. A mortalidade em casos de parada respiratória isolada é de 25%.

Cerca de 50 a 65% das crianças que necessitam de RCP têm menos de um ano de idade; a maioria delas tem menos de 6 meses. Cerca de 6% dos recém-nascidos necessitam de RCP após o nascimento, especialmente se pesarem menos de 1500 g.

É necessário criar um sistema para avaliar os resultados da ressuscitação cardiopulmonar em crianças. Um exemplo é a avaliação pela Escala de Categorias de Resultados de Pittsburgh modificada, baseada na avaliação do estado geral e da função do sistema nervoso central.

[ 1 ], [ 2 ]

Realização de ressuscitação cardiopulmonar em crianças

A sequência das três técnicas mais importantes de ressuscitação cardiopulmonar foi formulada por P. Safar (1984) na forma da regra “ABC”:

1. Aire way open ("abrir caminho para o ar") significa a necessidade de desobstruir as vias aéreas: retração da raiz da língua, acúmulo de muco, sangue, vômito e outros corpos estranhos;
2. Respiração para a vítima significa ventilação artificial;
3. A circulação do seu sangue significa realizar massagem cardíaca indireta ou direta.

As medidas destinadas a restaurar a permeabilidade das vias aéreas são realizadas na seguinte sequência:

• a vítima é colocada sobre uma superfície rígida de costas (face para cima) e, se possível, na posição de Trendelenburg;
• endireite a cabeça na região cervical, mova o maxilar inferior para a frente e simultaneamente abra a boca da vítima (técnica tripla de R. Safar);
• limpar a boca do paciente de vários corpos estranhos, muco, vômito, coágulos sanguíneos usando um dedo envolto em um lenço ou sucção.

Após garantir a desobstrução das vias aéreas, inicia-se imediatamente a ventilação artificial. Existem vários métodos básicos:

• métodos indiretos e manuais;
• métodos de insuflar diretamente o ar exalado pelo ressuscitador no trato respiratório da vítima;
• métodos de hardware.

As primeiras são principalmente de importância histórica e não são consideradas nas diretrizes modernas sobre ressuscitação cardiopulmonar. Ao mesmo tempo, as técnicas de ventilação artificial manual não devem ser negligenciadas em situações difíceis, quando não é possível prestar assistência à vítima de outras maneiras. Em particular, compressões rítmicas (simultaneamente com ambas as mãos) das costelas inferiores do tórax da vítima, sincronizadas com sua expiração, podem ser usadas. Essa técnica pode ser útil durante o transporte de um paciente com estado asmático grave (o paciente deita-se ou fica semi-sentado com a cabeça inclinada para trás, o médico fica em pé à sua frente ou ao lado e aperta ritmicamente o tórax dele pelos lados durante a expiração). A técnica não é indicada para fraturas de costelas ou obstrução grave das vias aéreas.

A vantagem dos métodos de insuflação pulmonar direta na vítima é que uma grande quantidade de ar (1-1,5 l) é introduzida em uma única respiração. Com o alongamento ativo dos pulmões (reflexo de Hering-Breuer) e a introdução de uma mistura de ar contendo uma quantidade aumentada de dióxido de carbono (carbogênio), o centro respiratório do paciente é estimulado. Os métodos utilizados são "boca a boca", "boca a nariz", "boca a nariz e boca"; este último método é geralmente usado na reanimação de crianças pequenas.

O socorrista ajoelha-se ao lado da vítima. Mantendo a cabeça estendida e apertando o nariz com dois dedos, cobre firmemente a boca da vítima com os lábios e realiza de 2 a 4 expirações vigorosas e lentas (dentro de 1 a 1,5 segundo) seguidas (a excursão torácica do paciente deve ser perceptível). Um adulto geralmente realiza até 16 ciclos respiratórios por minuto, uma criança, até 40 (levando em consideração a idade).

Os ventiladores variam em complexidade de projeto. Na fase pré-hospitalar, podem ser utilizados balões respiratórios autoexpansíveis como o "Ambu", dispositivos mecânicos simples como o "Pneumat" ou interruptores de fluxo de ar constante, por exemplo, segundo o método de Eyre (através de um T - com um dedo). Em hospitais, são utilizados dispositivos eletromecânicos complexos que proporcionam ventilação de longo prazo (semanas, meses, anos). A ventilação forçada de curto prazo é fornecida por meio de uma máscara nasal-oral, e a de longo prazo por meio de um tubo de intubação ou traqueostomia.

Geralmente, a ventilação artificial é combinada com massagem cardíaca externa indireta, realizada por compressão – compressão do tórax na direção transversal: do esterno à coluna vertebral. Em crianças maiores e adultos, esta é a fronteira entre o terço inferior e médio do esterno; em crianças pequenas, uma linha imaginária passando um dedo transversal acima dos mamilos. A frequência das compressões torácicas em adultos é de 60 a 80, em bebês, de 100 a 120, e em recém-nascidos, de 120 a 140 por minuto.

Em bebês, uma respiração é realizada a cada 3-4 compressões torácicas; em crianças mais velhas e adultos, essa proporção é de 1:5.

A eficácia da massagem cardíaca indireta é evidenciada pela diminuição da cianose dos lábios, orelhas e pele, constrição das pupilas e aparecimento de fotorreação, aumento da pressão arterial e aparecimento de movimentos respiratórios individuais no paciente.

Devido ao posicionamento incorreto das mãos do reanimador e a esforços excessivos, complicações da ressuscitação cardiopulmonar são possíveis: fraturas de costelas e esterno, danos a órgãos internos. A massagem cardíaca direta é realizada em caso de tamponamento cardíaco e fraturas múltiplas de costelas.

A ressuscitação cardiopulmonar especializada inclui técnicas de ventilação artificial mais adequadas, bem como a administração intravenosa ou intratraqueal de medicamentos. Com a administração intratraqueal, a dose dos medicamentos deve ser 2 vezes maior em adultos e 5 vezes maior em lactentes do que com a administração intravenosa. A administração intracardíaca de medicamentos não é praticada atualmente.

A condição para o sucesso da ressuscitação cardiopulmonar em crianças é a liberação das vias aéreas, a ventilação artificial e o fornecimento de oxigênio. A causa mais comum de parada circulatória em crianças é a hipoxemia. Portanto, durante a RCP, 100% de oxigênio é fornecido por meio de máscara ou tubo de intubação. V. A. Mikhelson et al. (2001) complementaram a regra "ABC" de R. Safar com mais 3 letras: D (Arraste) - medicamentos, E (ECG) - monitoramento eletrocardiográfico, F (Fibrilação) - desfibrilação como método de tratamento de arritmia cardíaca. A ressuscitação cardiopulmonar moderna em crianças é impensável sem esses componentes, mas o algoritmo para sua utilização depende do tipo de distúrbio cardíaco.

Na assistolia, os seguintes medicamentos são administrados por via intravenosa ou intratraqueal:

• adrenalina (solução a 0,1%); 1ª dose - 0,01 ml/kg, as seguintes - 0,1 ml/kg (a cada 3-5 minutos até que o efeito seja alcançado). Com administração intratraqueal, a dose é aumentada;
• atropina (pouco eficaz na assistolia) é geralmente administrada após adrenalina e garantindo ventilação adequada (0,02 ml/kg de solução a 0,1%); repetida no máximo 2 vezes na mesma dose após 10 minutos;
• O bicarbonato de sódio é administrado apenas em condições de ressuscitação cardiopulmonar prolongada e também se houver conhecimento de que a parada circulatória ocorreu em contexto de acidose metabólica descompensada. A dose usual é de 1 ml de solução a 8,4%. A administração repetida do medicamento só pode ser feita sob controle do equilíbrio ácido-base.
• a dopamina (dopamina, dopmin) é usada após a restauração da atividade cardíaca no contexto de hemodinâmica instável em uma dose de 5-20 mcg/(kg min), para melhorar a diurese 1-2 mcg/(kg min) por um longo tempo;
• A lidocaína é administrada após a restauração da atividade cardíaca no contexto de taquiarritmia ventricular pós-ressuscitação por bolus na dose de 1,0-1,5 mg/kg, seguida de infusão na dose de 1-3 mg/kg-h) ou 20-50 mcg/(kg-min).

A desfibrilação é realizada em caso de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular na ausência de pulso na artéria carótida ou braquial. A potência da primeira descarga é de 2 J/kg, as subsequentes - 4 J/kg; as 3 primeiras descargas podem ser realizadas em sequência, sem monitoramento por um monitor de ECG. Se o dispositivo tiver uma escala diferente (voltímetro), a primeira descarga em bebês deve estar na faixa de 500-700 V, as repetidas - 2 vezes mais. Em adultos, respectivamente, 2 e 4 mil V (máximo de 7 mil V). A eficácia da desfibrilação é aumentada pela administração repetida de todo o complexo de terapia medicamentosa (incluindo uma mistura polarizadora e, às vezes, sulfato de magnésio, eufilina);

Em crianças com EMD e ausência de pulso nas artérias carótidas e braquiais, são utilizados os seguintes métodos de tratamento intensivo:

• Adrenalina por via intravenosa, intratraqueal (se o cateterismo for impossível após 3 tentativas ou em até 90 segundos); 1ª dose 0,01 mg/kg, doses subsequentes - 0,1 mg/kg. O medicamento é administrado a cada 3-5 minutos até que o efeito seja alcançado (restauração da hemodinâmica, pulso), depois - na forma de infusões na dose de 0,1-1,0 mcg/(kg/min);
• fluido para repor o VCP; é melhor usar uma solução de 5% de albumina ou estabizol, você pode usar reopoliglucina na dose de 5-7 ml/kg rapidamente, por gotejamento;
• atropina na dose de 0,02-0,03 mg/kg; administração repetida é possível após 5-10 minutos;
• bicarbonato de sódio - geralmente 1 vez 1 ml de solução a 8,4% por via intravenosa lenta; a eficácia de sua administração é questionável;
• Se os métodos de tratamento acima mencionados forem ineficazes, realize imediatamente a estimulação cardíaca elétrica (externa, transesofágica, endocárdica).

Embora a taquicardia ventricular ou a fibrilação ventricular sejam as principais formas de parada circulatória em adultos, elas são observadas extremamente raramente em crianças pequenas, por isso a desfibrilação quase nunca é usada nelas.

Nos casos em que o dano cerebral é tão profundo e extenso que se torna impossível restaurar suas funções, incluindo as do tronco cerebral, é diagnosticada a morte cerebral. Esta última equivale à morte do organismo como um todo.

Atualmente, não há fundamento legal para interromper os cuidados intensivos iniciados e em andamento em crianças antes da cessação natural da circulação sanguínea. A ressuscitação cardiopulmonar não é iniciada ou realizada na presença de doença crônica e patologia incompatível com a vida, previamente determinada por conselho médico, bem como na presença de sinais objetivos de morte biológica (manchas cadavéricas, rigor mortis). Em todos os outros casos, a ressuscitação cardiopulmonar em crianças deve ser iniciada em qualquer parada cardíaca súbita e realizada de acordo com todas as regras descritas acima.

A duração da ressuscitação padrão na ausência de efeito deve ser de pelo menos 30 minutos após a parada circulatória.

Com a ressuscitação cardiopulmonar bem-sucedida em crianças, é possível restaurar as funções cardíacas e, às vezes, respiratórias simultaneamente (ressuscitação primária) em pelo menos metade das vítimas, mas, posteriormente, a sobrevivência dos pacientes é observada com muito menos frequência. A razão para isso é a doença pós-ressuscitação.

O resultado da ressuscitação é amplamente determinado pelas condições do suprimento sanguíneo cerebral no período pós-ressuscitação inicial. Nos primeiros 15 minutos, o fluxo sanguíneo pode exceder o inicial em 2 a 3 vezes; após 3 a 4 horas, ele cai de 30 a 50%, em combinação com um aumento de 4 vezes na resistência vascular. A deterioração repetida da circulação cerebral pode ocorrer 2 a 4 dias ou 2 a 3 semanas após a RCP, no contexto de recuperação quase completa da função do sistema nervoso central - síndrome da encefalopatia pós-hipóxica tardia. Ao final do 1º ao início do 2º dia após a RCP, pode ser observada uma diminuição repetida na oxigenação sanguínea, associada a dano pulmonar inespecífico - síndrome do desconforto respiratório (SDR) e ao desenvolvimento de insuficiência respiratória por shunt-difusão.

Complicações da doença pós-ressuscitação:

• nos primeiros 2-3 dias após a RCP - edema cerebral e pulmonar, aumento do sangramento tecidual;
• 3-5 dias após a RCP - disfunção dos órgãos parenquimatosos, desenvolvimento de falência múltipla de órgãos manifesta (FMO);
• em estágios posteriores - processos inflamatórios e supurativos. No período pós-ressuscitação inicial (1-2 semanas), terapia intensiva
• A ventilação mecânica é realizada em um contexto de comprometimento da consciência (sonolência, estupor, coma). Suas principais tarefas nesse período são a estabilização hemodinâmica e a proteção do cérebro contra agressões.

A restauração do OCP e das propriedades reológicas do sangue é realizada por hemodiluentes (albumina, proteína, plasma seco e nativo, reopoliglicucina, soluções salinas, menos frequentemente uma mistura polarizadora com a introdução de insulina na proporção de 1 unidade por 2-5 g de glicose seca). A concentração de proteína no plasma deve ser de pelo menos 65 g/l. A melhora das trocas gasosas é alcançada pela restauração da oxigenação do sangue (transfusão de hemácias) e ventilação mecânica (com concentração de oxigênio na mistura de ar preferencialmente inferior a 50%). Com a restauração confiável da respiração espontânea e estabilização hemodinâmica, é possível realizar HBO, um curso de 5 a 10 procedimentos diários a 0,5 ATI (1,5 ATA) e um platô de 30 a 40 minutos sob o pretexto de terapia antioxidante (tocoferol, ácido ascórbico, etc.). A manutenção da circulação sanguínea é garantida por pequenas doses de dopamina (1-3 mcg/kg por minuto por um longo período) e terapia cardiotrófica de manutenção (mistura polarizante, panangin). A normalização da microcirculação é garantida pelo alívio eficaz da dor em caso de lesões, bloqueio neurovegetativo, administração de antiplaquetários (curantil 2-3 mg/kg, heparina até 300 U/kg por dia) e vasodilatadores (cavinton até 2 ml por gotejamento ou trental 2-5 mg/kg por dia por gotejamento, sermion, eufilina, ácido nicotínico, complamina, etc.).

É realizada terapia anti-hipóxica (relânio 0,2-0,5 mg/kg, barbitúricos em dose de saturação de até 15 mg/kg no primeiro dia, depois até 5 mg/kg, GHB 70-150 mg/kg a cada 4-6 horas, encefalinas, opioides) e antioxidante (vitamina E - solução oleosa a 50% na dose de 20-30 mg/kg, estritamente intramuscular diariamente, em um curso de 15-20 injeções). Para estabilizar as membranas e normalizar a circulação sanguínea, grandes doses de prednisolona e metilprednisolona (até 10-30 mg/kg) são prescritas por via intravenosa em bolus ou fracionadas durante o primeiro dia.

Prevenção do edema cerebral pós-hipóxico: hipotermia craniana, administração de diuréticos, dexazona (0,5-1,5 mg/kg por dia), solução de albumina 5-10%.

É realizada a correção do VEO, KOS e do metabolismo energético. A terapia de desintoxicação (terapia de infusão, hemossorção, plasmaférese, conforme indicado) é realizada para prevenir encefalopatia tóxica e danos secundários tóxicos (autotóxicos) aos órgãos. A descontaminação intestinal é feita com aminoglicosídeos. A terapia anticonvulsivante e antipirética oportuna e eficaz em crianças pequenas previne o desenvolvimento de encefalopatia pós-hipóxica.

A prevenção e o tratamento de escaras (tratamento de áreas com microcirculação prejudicada com óleo de cânfora e curiosina) e infecções hospitalares (assepsia) são necessários.

Em caso de recuperação rápida do paciente de uma condição crítica (em 1-2 horas), o complexo terapêutico e sua duração devem ser ajustados dependendo das manifestações clínicas e da presença de doença pós-ressuscitação.

[ 3 ]

Tratamento no período pós-ressuscitação tardio

A terapia no período pós-ressuscitação tardio (subagudo) é realizada por um longo período — meses e anos. Seu foco principal é a restauração da função cerebral. O tratamento é realizado em conjunto com neurologistas.

• A introdução de medicamentos que reduzem os processos metabólicos no cérebro é reduzida.
• Medicamentos prescritos que estimulam o metabolismo: citocromo C 0,25% (10-50 ml/dia, solução a 0,25% em 4-6 doses, dependendo da idade), actovegina, solcoseril (0,4-2,0 g por via intravenosa, gota a gota, em solução de glicose a 5% durante 6 horas), piracetam (10-50 ml/dia), cerebrolisina (até 5-15 ml/dia) para crianças mais velhas, por via intravenosa durante o dia. Posteriormente, encefabol, acefen e nootropil são prescritos por via oral, por um longo período.
• 2 a 3 semanas após a RCP, um curso de terapia HBO (primária ou repetida) é indicado.
• A administração de antioxidantes e agentes antiplaquetários continua.
• Vitaminas B, C, multivitaminas.
• Medicamentos antifúngicos (Diflucan, Ancotil, Candizol), biopreparações. Suspensão da terapia antibacteriana conforme indicado.
• Estabilizadores de membrana, fisioterapia, terapia por exercícios (TE) e massagem, conforme indicado.
• Terapia de fortalecimento geral: vitaminas, ATP, fosfato de creatina, bioestimulantes, adaptógenos em cursos longos.

As principais diferenças entre a ressuscitação cardiopulmonar em crianças e adultos

Condições que precedem a parada circulatória

Bradicardia em uma criança com dificuldade respiratória é um sinal de parada circulatória. Em recém-nascidos, lactentes e crianças pequenas, a bradicardia se desenvolve em resposta à hipóxia, enquanto em crianças mais velhas, a taquicardia ocorre inicialmente. Em recém-nascidos e crianças com frequência cardíaca inferior a 60 batimentos por minuto e sinais de baixa perfusão de órgãos, na ausência de melhora após o início da respiração artificial, deve-se realizar massagem cardíaca fechada.

Após oxigenação e ventilação adequadas, a epinefrina é o medicamento de escolha.

A pressão arterial deve ser medida com um manguito de tamanho adequado; a medição invasiva da pressão arterial só é indicada em caso de extrema gravidade do estado da criança.

Como o indicador de pressão arterial depende da idade, é fácil lembrar o limite inferior da norma da seguinte forma: menos de 1 mês - 60 mm Hg; 1 mês - 1 ano - 70 mm Hg; mais de 1 ano - 70 + 2 x idade em anos. É importante notar que as crianças conseguem manter a pressão arterial por um longo período devido a poderosos mecanismos compensatórios (aumento da frequência cardíaca e da resistência vascular periférica). No entanto, a hipotensão é rapidamente seguida por parada cardíaca e respiratória. Portanto, mesmo antes do início da hipotensão, todos os esforços devem ser direcionados ao tratamento do choque (cujas manifestações são aumento da frequência cardíaca, extremidades frias, enchimento capilar por mais de 2 s, pulso periférico fraco).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Equipamentos e condições externas

O tamanho do equipamento, a dosagem dos medicamentos e os parâmetros de ressuscitação cardiopulmonar dependem da idade e do peso corporal. Ao escolher as doses, a idade da criança deve ser arredondada para baixo; por exemplo, aos 2 anos de idade, é prescrita a dose para a idade de 2 anos.

Em recém-nascidos e crianças, a perda de calor é aumentada devido à maior área de superfície corporal em relação à massa corporal e à pequena quantidade de gordura subcutânea. A temperatura ambiente durante e após a RCP deve ser constante, variando de 36,5 °C em recém-nascidos a 35 °C em crianças. Com temperatura corporal basal abaixo de 35 °C, a RCP torna-se problemática (em contraste com o efeito benéfico da hipotermia no período pós-ressuscitação).

[ 10 ], [ 11 ]

Trato respiratório

As crianças apresentam peculiaridades na estrutura do trato respiratório superior. O tamanho da língua em relação à cavidade oral é desproporcionalmente grande. A laringe está localizada mais acima e desvia-se mais para a frente. A epiglote é longa. A parte mais estreita da traqueia está localizada abaixo das cordas vocais, ao nível da cartilagem cricoide, o que permite o uso de tubos sem balonete. A lâmina reta do laringoscópio permite melhor visualização da glote, visto que a laringe está localizada mais ventralmente e a epiglote é muito móvel.

Distúrbios do ritmo

Em caso de assistolia, não se utiliza atropina nem estimulação do ritmo artificial.

FV e taquicardia ventricular (TV) com hemodinâmica instável ocorrem em 15 a 20% dos casos de parada circulatória. Vasopressina não é prescrita. Ao utilizar cardioversão, a intensidade da descarga deve ser de 2 a 4 J/kg para um desfibrilador monofásico. Recomenda-se iniciar com 2 J/kg e aumentar conforme necessário até um máximo de 4 J/kg na terceira descarga.

Como mostram as estatísticas, a ressuscitação cardiopulmonar em crianças permite que pelo menos 1% dos pacientes ou vítimas de acidentes retornem a uma vida plena.