Realização de ensaios clínicos em osteoartrite: OMERACT III

Diversas organizações reumatológicas e não reumatológicas (por exemplo, EULAR, FDA, SADOA, ORS) publicaram diretrizes para o desenho de ensaios clínicos sobre osteoartrite. Atualmente, as diretrizes mais utilizadas são as Medidas de Desfecho em Ensaios Clínicos sobre Artrite (OMERAC III) e as diretrizes da Sociedade de Pesquisa em Osteoartrite (ORS) para o desenho e a condução de ensaios clínicos em osteoartrite.

Recomendações para o desenho de ensaios clínicos em osteoartrite (segundo Bellamy N., 1995)

Recomendações	Indicador
EULAR 1	Índice de Gravidade da Osteoartrite das Articulações do Joelho e do Quadril (Lekena) Avaliação geral do estado do paciente pelo pesquisador Dor de acordo com VOCÊ Avaliação geral do estado do paciente pelo próprio paciente Tempo para percorrer uma determinada distância (no caso de gonartrose - tempo para subir um lance de escadas)
FDA 2	Inchaço Vermelhidão da pele sobre a articulação Dor à palpação Dor em repouso ou com movimento Amplitude de movimento O tempo que leva para caminhar uma certa distância ou subir um lance de escadas Avaliação do estado do paciente pelo pesquisador no dia da visita Avaliação do paciente sobre sua condição no dia da consulta
SADOA 3	SEU Índice funcional (W0MAC ou Lequesne) Índice Doyle Mobilidade articular diminuída O tempo que leva para caminhar uma certa distância ou subir um lance de escadas Consumo de analgésicos e/ou AINEs Número de exacerbações ao longo de um determinado período de tempo (especialmente a presença de derrame na articulação do joelho) Avaliação geral da eficácia do tratamento pelos pacientes Avaliação geral da eficácia do tratamento pelo investigador Qualidade de vida

Nota. ¹ EULAR - Liga Europeia Contra o Reumatismo. ² FDA - Administração de Alimentos e Medicamentos. ³ SADOA - Medicamento de Ação Lenta na Osteoartrite.

O principal resultado da primeira conferência OMERACT (OMERACT I), realizada em 1992, foi o desenvolvimento de recomendações para a realização de ensaios clínicos em artrite reumatoide. Essas recomendações formaram a base para os critérios de aprimoramento da artrite reumatoide que surgiram posteriormente. Durante a conferência seguinte, OMERACT II, foram abordadas questões como a mensuração da toxicidade de medicamentos utilizados no tratamento de doenças reumáticas, a avaliação da qualidade de vida de pacientes com perfil reumático e questões de farmacoeconomia. A terceira conferência OMERACT (1996) resultou no desenvolvimento de recomendações para a realização de ensaios clínicos em osteoartrose e osteoporose.

De tudo o que foi exposto, fica claro que o movimento OMERACT expandiu-se para além do estudo da artrite reumatoide, o que originalmente se refletia em seu nome. Portanto, propôs-se renomeá-lo para OMR (Medidas de Desfecho em Reumatologia) e, após a inclusão da osteoporose, para OMMSCT (Medidas de Desfecho em Ensaios Clínicos Musculosqueléticos). Principalmente devido à eufonia da primeira abreviação, decidiu-se manter o nome OMERACT.

Antes mesmo do congresso, os participantes foram convidados a preencher questionários para determinar os parâmetros que poderiam servir como critérios de desempenho em ensaios clínicos sobre osteoartrose. Em seguida, foi oferecido outro questionário, no qual os participantes foram solicitados a classificar os parâmetros por importância, dependendo da localização da osteoartrose (joelho, quadril, articulações da mão e osteoartrose generalizada), da classe de medicamentos em estudo (sintomáticos ou que modificam a estrutura da cartilagem) e da classe de parâmetros (marcadores clínicos, instrumentais e biológicos). A segunda tarefa revelou-se difícil, visto que apenas 15 questionários preenchidos foram devolvidos à secretaria do congresso.

Já durante o OMERACT III, os participantes da conferência tiveram que propor uma lista de indicadores para inclusão em:

• a lista principal de critérios de eficácia (obrigatórios para ensaios clínicos de fase III de pacientes com osteoartrite das articulações do joelho, quadril e mão);
• uma lista adicional de critérios de desempenho (ou seja, aqueles que podem ser incluídos no principal no futuro);
• uma lista de critérios que não serão incluídos nos critérios principais ou adicionais.

Após o anúncio dos resultados da votação, surgiram diversas questões importantes que precisavam ser abordadas:

1. A osteoartrite generalizada é um objeto separado de outras formas da doença para pesquisa clínica? (Resolução - a osteoartrite generalizada não deve ser considerada como um objeto para pesquisa clínica no futuro).
2. O tempo de início de ação do medicamento sob investigação determina a necessidade de diferentes critérios de eficácia? (Resolução - o tempo de início de ação determina quando testar e não o que testar.)
3. Estudos sobre a eficácia de analgésicos "simples" e AINEs exigem critérios diferentes? (Resolução - os grupos de critérios são os mesmos, mas os métodos para determiná-los podem variar).
4. Os critérios de eficácia devem ser diferentes para medicamentos modificadores de sintomas e medicamentos modificadores de estrutura? (Resolução - os grupos de indicadores incluídos na lista principal devem ser os mesmos).
5. Espera-se que os marcadores biológicos sejam uma parte importante do protocolo de ensaios clínicos para osteoartrite no futuro, mas atualmente não há dados convincentes suficientes sobre a importância dos marcadores biológicos na avaliação da eficácia do tratamento em pacientes, bem como seu valor prognóstico para osteoartrite.
6. Reconheceu-se que nenhum dos métodos existentes para avaliar a qualidade de vida demonstrou vantagens sobre os demais. A importância da avaliação da qualidade de vida na condução de ensaios clínicos em osteoartrose foi ressaltada. (Resolução - não incluir a avaliação da qualidade de vida na lista principal de critérios de eficácia, mas recomendar seu uso na condução de ensaios de fase III com duração mínima de 6 meses; nos próximos 3 a 5 anos, determinar o papel do indicador de qualidade de vida na condução de ensaios clínicos).
7. Observou-se que não se pode descartar a utilização futura de critérios que não constam nas listas principais e adicionais ao estudar a eficácia de medicamentos recém-criados.
8. O sintoma de rigidez deve ser incluído em alguma das listas de critérios de desempenho; dor e rigidez pertencem ao mesmo grupo de indicadores; pacientes com osteoartrite entendem o conceito de rigidez; até que ponto os métodos existentes são capazes de avaliar a rigidez? (Resolução - O índice WOMAC ou Lequesne deve ser usado para avaliar a rigidez em pacientes com osteoartrite do joelho ou quadril).
9. Foi discutida a questão da informatividade do indicador “avaliação geral do médico” em ensaios clínicos em pacientes com osteoartrite (uma questão semelhante foi discutida durante o OMERACT I em relação à artrite reumatoide); apesar de apenas 52% dos participantes da conferência terem se manifestado a favor de incluí-lo na lista principal de critérios de eficácia, o indicador não foi excluído.

Preferências dos participantes do OMERACT III quanto aos critérios de eficácia para ensaios clínicos de fase III em pacientes com gonartrose, coxartrose e osteoartrite das articulações das mãos (de acordo com Bellamy N. et al., 1997)

Indicador	Número de pessoas que votaram "a favor" da inclusão, %		Número de pessoas que votaram “contra” a inclusão em ambas as listas, %	Número total de eleitores
	Para a lista principal	Para a lista adicional
Dor	100	0	0	75
Função física	97	1	1	76
Visualização*	92	7	1	76
Avaliação geral pelo paciente	91	1	1	75
Avaliação geral pelo médico	52	21	27	73
Qualidade de vida	36	58	6	69
Rigidez matinal	14	61	25	72
Outro**	13	69	19	16
Inflamação	8	70	22	74

Observações: "radiografia padrão; após demonstração de vantagens sobre a radiografia - outros métodos (ressonância magnética, ultrassom, etc.). "Por exemplo, dor à palpação, movimentos ativos e passivos; número de exacerbações, marcadores biológicos.

Ao compilar a lista de critérios, optou-se por incluir não os indicadores em si, mas seus grupos, deixando a escolha final do método de avaliação a cargo do pesquisador. Mais de 90% dos participantes da conferência OMERACT III manifestaram-se a favor da inclusão dos seguintes indicadores (ou seus grupos) na lista principal:

• dor,
• função física,
• avaliação geral do paciente,
• métodos de visualização (para estudos com duração de 1 ano ou mais como critério de eficácia e segurança de medicamentos que
  modificam a estrutura da cartilagem).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]