Reabilitação psicossocial de doentes com pneumoconiose na fase ambulatória do tratamento

Foram formulados requisitos gerais para a organização da reabilitação psicossocial de pacientes com pneumoconiose em fase ambulatorial. Foi desenvolvido um complexo terapêutico integrativo, incluindo métodos modernos de psicoterapia em combinação com terapia informacional e biológica, que contribuem para o desenvolvimento de um estereótipo de vida socialmente aceitável para os pacientes e para a correção de transtornos mentais. Foi estabelecido que o tratamento sistemático adequado com doses ideais de medicamentos em fase ambulatorial permite remissões estáveis da doença em 46,3% dos pacientes após 6 a 12 meses.

Palavras-chave: pneumoconiose, qualidade de vida, reabilitação psicossocial, fase ambulatorial, psicocorreção, tratamento primário, remissão.

Nas últimas décadas, a pesquisa psicológica tem sido ativamente conduzida no campo da medicina somática. Isso se deve ao reconhecimento do papel dos fatores psicológicos na ocorrência, curso e tratamento de diversos transtornos somáticos, com maior atenção às qualidades mentais e físicas de uma pessoa em condições de doença.

A situação da doença altera drasticamente a natureza da relação da pessoa com o mundo ao seu redor. Portanto, uma análise abrangente da relação entre a doença e a personalidade permite-nos falar de uma mudança não no estado físico e/ou mental do paciente, mas em todo o seu sistema de relações com o mundo e para o mundo.

A base teórica dessa direção na psicologia clínica doméstica é o conceito de personalidade de V. M. Myasishchev, no qual a pessoa é entendida como um sistema biopsicossocial único e a personalidade como um sistema de relações emocionalmente carregadas com o ambiente social e consigo mesmo. Nesse sistema, a doença, como uma situação de incerteza e um resultado imprevisível, pode atuar como um fator psicotraumático independente, desestabilizando a visão de mundo, destruindo a autoestima, a ordem habitual dos eventos, a natureza da interação interpessoal e, em geral, o funcionamento social do indivíduo.

Recentemente, um número significativo de estudos tem se dedicado ao estudo das características psicológicas e da qualidade de vida (QV) associadas à saúde de pacientes com patologia pulmonar. Em particular, o interesse em estudar a qualidade de vida de pacientes com pneumoconiose (PnC) aumentou significativamente. O aumento do número de casos de pneumoconiose, tanto em nosso país quanto no exterior, determinou a atitude em relação a essa doença como um importante problema médico, biológico e social da assistência médica moderna.

No atual estágio de desenvolvimento da medicina, torna-se cada vez mais evidente que a implementação cientificamente fundamentada e eficaz do trabalho psicoprofilático e psicocorrecional com pacientes só é possível com base no conhecimento dos padrões psicológicos internos de alterações no psiquismo. A obtenção de dados científicos completos sobre a influência das doenças crônicas no psiquismo pode contribuir para intervenções terapêuticas mais eficazes, uma abordagem individualizada na escolha de estratégias e táticas de tratamento por parte dos médicos e, se necessário, apoio psicológico. Isso se aplica plenamente a doenças crônicas graves acompanhadas de alterações psicológicas significativas e alterações na qualidade de vida, incluindo a pneumoconiose.

O objetivo do nosso estudo foi desenvolver um programa de reabilitação psicossocial de pacientes com pneumoconiose em ambiente ambulatorial e confirmar sua eficácia estudando a qualidade de vida de pacientes com pneumoconiose.

Os estudos foram conduzidos no 3º departamento terapêutico do Hospital Clínico Regional de Doenças Ocupacionais em Donetsk no período de 2008 a 2011. O grupo de sujeitos incluiu 146 pacientes com pneumoconiose com idade entre 40 e 60 anos (1,41 (95,13%) homens e 5 (4,87%) mulheres).

Foram utilizados métodos clínico-epidemiológicos, clínico-psicopatológicos, psicodiagnósticos e estatísticos.

Foi realizado um exame completo de cada paciente, incluindo um exame clínico (coleta de queixas, estudo da anamnese da doença e de vida). Para estudar a qualidade de vida, foi utilizado o questionário geral internacional de qualidade de vida WHO100, geralmente aceito. Para avaliar a eficácia dos programas de reabilitação propostos, foi realizada a observação dinâmica de 112 pacientes com pneumoconiose, com controle da eficácia das medidas tomadas durante 3 meses. Eles formaram o grupo principal de observação dinâmica. Para comparar a eficácia do programa proposto, foi formado um grupo de comparação - 34 pacientes com pneumoconiose que estavam em observação ambulatorial, mas não foram submetidos a um conjunto de medidas de reabilitação.

O programa de reabilitação consistiu em três etapas: internação, ambulatorial e readaptação. Durante a permanência na clínica, foi definido um conjunto de medidas de reabilitação ideais para cada paciente, de acordo com a gravidade da doença: seleção individual da dose dos medicamentos terapêuticos, procedimentos fisioterapêuticos, exercícios respiratórios e massagem, programas educacionais e intervenção psicoterapêutica. A observação ambulatorial foi realizada por 6 meses, com monitoramento da eficácia do tratamento após 8, 16 e 24 semanas, e monitoramento dinâmico repetido após um ano.

A principal etapa da reabilitação consistiu na terapia de reabilitação médico-psicológica. O objetivo do programa de reabilitação médico-psicológica é melhorar o bem-estar subjetivo do paciente e restaurar o pleno funcionamento social, sendo a principal tarefa mudar a atitude do paciente em relação à doença e, com base nisso, corrigir reações e padrões de comportamento inadequados.

A análise de dados da literatura e os resultados de nossa própria pesquisa obtidos na primeira etapa serviram de base para observação ambulatorial de longo prazo e tratamento anti-recidiva de pacientes com pneumoconiose usando terapia de informação, psicoterapia e psicocorreção.

A segunda fase da reabilitação foi realizada em regime ambulatorial, sob a supervisão de especialistas de uma policlínica, dispensário ou centro especializado. O principal objetivo desta fase era manter o status social do paciente anterior à doença ou adaptá-lo à vida e, possivelmente, ao trabalho em regime ambulatorial. Nesta fase, a terapia biológica mantém seu papel principal. No entanto, a transição do paciente da primeira para a segunda fase, das condições hospitalares para as condições domiciliares, é acompanhada por um aumento no número e na qualidade de fatores exógenos que têm um efeito prejudicial sobre a doença. Portanto, nesta fase, o trabalho continua para otimizar a terapia.

O trabalho psicoterapêutico, a terapia da informação e o trabalho educativo com pacientes e familiares são de grande importância e consistem em desenvolver maneiras de reduzir as mudanças que surgem no sistema de atitudes do paciente em relação à doença, ao trabalho, ao ambiente social e ao tratamento. Deve-se enfatizar a possibilidade de uma perspectiva positiva do tratamento, o chamado modelo de resultados esperados do tratamento, e outros tópicos podem ser discutidos individualmente. A reorientação para o trabalho de parto é a principal característica da segunda fase da reabilitação.

A terapia biológica, sua adequação e otimização ocupam o lugar principal tanto no 2º quanto no 3º estágio da reabilitação. O paciente e sua família são responsáveis por garantir que o regime de tratamento medicamentoso seja seguido corretamente. Para compreender a complexidade de seguir as recomendações médicas para o tratamento, é importante lembrar que a maioria dos pacientes atualmente recebe mais de um medicamento. Como fator negativo nesta fase da reabilitação, deve-se notar que existem vários regimes de tratamento medicamentoso para síndromes clinicamente relacionadas. Tudo isso leva ao fato de que a remissão obtida da doença subjacente é interrompida assim que o paciente é transferido para tratamento ambulatorial de longo prazo. Portanto, a primeira coisa a que prestamos atenção ao nos encontrarmos com o paciente foram as doses dos medicamentos que proporcionavam um alto efeito terapêutico. Em segundo lugar, determinamos o volume e a natureza da terapia patogênica; em terceiro lugar, a duração biologicamente justificada do tratamento medicamentoso.

Os princípios básicos da terapia de manutenção realizada em ambiente ambulatorial são: abordagem individual, consistência, duração e continuidade do tratamento. A peculiaridade do tratamento da pneumoconiose é a implementação abrangente do princípio da parceria "médico-paciente".

A principal etapa da reabilitação envolve correção psicológica direcionada, apoio informativo e formas de aumentar as reservas internas. A psicocorreção inclui aspectos gerais (treinamentos em comportamento livre de conflitos, assertividade, autorregulação emocional e autoexpressão emocional adequada) e patogenéticos. A psicocorreção direcionada das reações pessoais à doença previne o sofrimento que leva à descompensação.

O significado da correção patogenética psicológica direcionada é que o doente deve compreender a natureza contraditória de sua atitude em relação à doença, formada pelo conflito intrapessoal, o que permitirá resolvê-la construtivamente. Isso pode ser alcançado pela formação de uma nova atitude adequada em relação à doença e uma compreensão clara de suas causas, consequências, razões para a ocorrência de exacerbações e complicações. A eliminação de uma atitude inadequada e contraditória em relação à doença interrompe o desenvolvimento posterior de todos os distúrbios secundários. Ao eliminar preocupações relacionadas a um evento existencialmente significativo na vida – doença pulmonar crônica com distúrbio ventilatório –, a autorregulação pode ser restaurada. É necessário reconstruir a atitude do paciente, que é a fonte da descompensação psicogênica.

O paciente deve traçar o histórico da origem e do desenvolvimento de sua doença, as causas das exacerbações e complicações, seus próprios erros, que consistem em ignorar a terapia básica planejada. Ao analisar as causas da doença e os sintomas em conjunto com o médico, o paciente compreende claramente as causas da doença e as mudanças em seu próprio comportamento.

A condição para a condução sistemática da terapia básica e a implementação disciplinada das prescrições médicas é o estabelecimento de razões convincentes para o surgimento e desenvolvimento da doença no paciente, bem como os princípios do tratamento. Uma compreensão clara das causas torna-se uma convicção profunda do paciente e é condição necessária para demonstrar a possibilidade de eliminá-las de uma forma ou de outra.

Os princípios básicos do nosso programa de treinamento ambulatorial eram formulações simples e claras, sem termos médicos, a máxima individualização das capacidades do paciente, o grau de sua motivação para aprender e experiência pessoal, o conteúdo das ações práticas para alcançar a maior normalização da saúde, o uso de elementos de "operacionalização", ou seja, a demonstração dos meios para alcançá-los juntamente com os objetivos; a aquisição de habilidades para lidar com a doença em casa. O critério para o sucesso do trabalho também era a avaliação da prontidão do paciente para o tratamento.

A etapa principal do programa de reabilitação médica e psicológica de pacientes com pneumoconiose incluiu 10 aulas sobre um tópico específico e psicocorreção. A duração de uma aula é de 1 hora, incluindo 40 minutos de bloco informativo e 20 minutos de psicocorreção. As aulas foram realizadas com um grupo de pacientes de 8 a 10 pessoas. O bloco informativo era o mesmo para homens e mulheres, e a correção psicológica era diferente, portanto, os pacientes deveriam ser do mesmo sexo, podendo ter idades diferentes. Questões relacionadas a emprego, reciclagem profissional (os pacientes são familiarizados com o procedimento de emissão de licença médica, é fornecida uma lista de profissões decretadas, se for necessário mudar de profissão, são fornecidas recomendações individuais) e previdência social em caso de prognóstico desfavorável e incapacidade (os pacientes são familiarizados com os direitos das pessoas com deficiência, informados sobre as possibilidades de receber assistência social, sobre os centros de previdência social, apoio jurídico) foram necessariamente consideradas.

A estratégia terapêutica também foi individualizada ao máximo, e um componente obrigatório do treinamento foi a parceria e a criação de uma atmosfera de compreensão e confiança mútuas, o que está diretamente relacionado à necessidade de personalizar o treinamento do paciente. Para melhorar a qualidade do tratamento de pacientes com pneumoconiose, os familiares também foram envolvidos no processo de treinamento, tendo a oportunidade de determinar o estilo de vida dos pacientes.

O programa incluiu aconselhamento sobre medidas preventivas durante a conversa. O paciente teve a oportunidade de expressar suas preocupações e discuti-las. Com base nisso, o médico e o paciente chegaram a um acordo sobre os objetivos do tratamento.

Durante a psicocorreção na segunda etapa, foi dada atenção especial aos pacientes com reação pessoal inadequada à doença e quadro interno desfavorável da doença. O trabalho de psicocorreção foi realizado de acordo com o programa desenvolvido por nós, influenciando a esfera emocional do paciente. A sugestão foi realizada em estado de vigília, relaxamento, autoconfiança, treinamento em autossugestão para um estado de paz e relaxamento, utilizando o método de treinamento autógeno, na expressão de emoções negativas de raiva e irritação e na mudança de reações emocionais ao relembrar situações psicotraumáticas.

A psicoterapia racional, nesta fase do complexo de medidas terapêuticas, foi utilizada de forma mais ampla do que outros métodos de trabalho psicoterapêutico. A utilização deste método baseia-se na lógica e no apelo à mente do paciente, pressupondo um bom conhecimento da personalidade, bem como um estudo detalhado da natureza e dos mecanismos da doença.

A correção das alterações de personalidade foi realizada nos casos em que o paciente, na primeira fase do tratamento, estava preparado para o trabalho psicocorrecional, quando ele próprio, no processo de conversa com o médico e o psicólogo, percebeu até certo ponto a indesejabilidade de certas formas de seu comportamento para si mesmo, compreendeu parcial ou completamente que elas eram a causa da desorganização de sua atividade laboral e causavam tensão nas relações interpessoais na família.

A escolha de argumentos, justificativas, exemplos e o nível de contato emocional estavam relacionados às características tipológicas individuais dos pacientes. Em pacientes com funções de inteligência lógico-verbal preservadas, era aconselhável o uso de treinamento verbal e diversas formas de terapia verbal. Com a diminuição do nível de pensamento lógico-abstrato, conhecimento limitado e enfraquecimento das propriedades comunicativas do indivíduo, as melhores formas de treinamento são as práticas motoras e não verbais. O princípio do trabalho psicocorrecional consistia na seleção dos efeitos mais benéficos e calmantes.

Os resultados do exame psicológico, juntamente com os resultados do estudo clínico dos pacientes, foram a base patogenética para a construção do trabalho psicoterapêutico, que não apenas previa um impacto nos sintomas individuais da doença, mas também visava eliminar alterações no sistema de relacionamento do paciente com sua doença.

As questões de correção das atitudes do paciente em relação à mudança em seu status social e trabalhista foram consideradas de forma muito mais ampla. Ao mesmo tempo, o programa incluiu questões de uma perspectiva positiva do tratamento, adaptação ao trabalho e a possibilidade de restaurar as habilidades de trabalho perdidas durante a doença.

A observação ambulatorial foi mantida para 83 pacientes com pneumoconiose, durante um ano. Consistiu em examinar os pacientes uma vez por mês durante os primeiros três meses, depois uma vez a cada dois ou três meses durante o primeiro ano de observação e, posteriormente, pelo menos quatro vezes por ano. Os resultados do tratamento a longo prazo também foram avaliados com base em dados clínicos, indicadores eletrofisiológicos e psicológicos de funcionamento social e qualidade de vida.

Os indicadores de qualidade de vida em todas as áreas foram significativamente maiores nos pacientes do grupo principal do que no grupo de comparação. Ao mesmo tempo, a avaliação integral dos indicadores de qualidade de vida "normalização" correlacionou-se com alto grau de significância com o efeito clínico alcançado. Essa ideia corresponde aos resultados do estudo da qualidade de vida de pacientes em estágios finais de reabilitação durante um período de remissão estável a longo prazo. Para a maioria dos parâmetros, os pacientes do grupo principal avaliaram a qualidade de vida como "boa" e, em alguns casos, para indicadores individuais, a avaliação foi "muito boa". Como mostra a experiência clínica, pacientes com curso controlado da doença, especialmente em remissão a longo prazo, são muito escrupulosos em seguir as recomendações médicas. Eles associam amplamente o sucesso do tratamento, que lhes permite expandir significativamente suas oportunidades sociais, à terapia medicamentosa e informacional corretamente selecionada, bem como à psicoterapia.

O estudo dos aspectos da reabilitação médica realizado na segunda etapa permitiu identificar três categorias de pacientes: com remissão completa de todas as manifestações clínicas da pneumoconiose, com remissão parcial e com formas entorpecidas de pneumoconiose.

Remissão completa significa a cessação estável (por um ano) de todas as manifestações clínicas da doença. Falando em remissão incompleta ou clínica da pneumoconiose, queremos dizer a ausência estável (por vários meses) de quaisquer manifestações clínicas da doença, mantendo os sinais instrumentais de sua progressão.

Um dos principais fatores que influenciaram o tempo de remissão foi a terapia oportuna e adequada. Foi estabelecido que o tratamento sistemático adequado com doses ideais de medicamentos permite remissões estáveis da doença em 46,3% dos pacientes após 6 a 12 meses. Em pacientes tratados irregularmente, o tempo de remissão foi estendido para 34 anos.

Os estudos realizados sobre a segunda fase da reabilitação demonstram que a terapia adequada e sistemática de pacientes com pneumoconiose contribui para o surgimento de uma grande porcentagem de pacientes com remissão estável, mais pronunciada com o uso de terapia da informação e psicoterapia. Há um aumento no funcionamento social e na qualidade de vida. Isso amplia significativamente as possibilidades de reabilitação profissional e familiar dos pacientes.

Assim, diagnósticos clínicos-psicopatológicos, psicodiagnósticos, sociopsicológicos oportunos, o uso de terapia biológica passo a passo, psicoterapia e tecnologias de informação permitem aumentar significativamente a porcentagem de pacientes com remissão estável da doença e remissão da doença, o que contribui para a melhoria do funcionamento social e da qualidade de vida dos pacientes com pneumoconiose.

PhD LA Vasyakina. // Revista Médica Internacional nº 4 2012

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