Queimaduras químicas do esófago - Tratamento

Tratamento de queimaduras químicas do esôfago. As táticas de tratamento são determinadas pelo estágio da lesão, sua forma clínica, o momento do primeiro socorro ou da chegada da vítima ao pronto-socorro ou hospital, o tempo decorrido desde o envenenamento, a quantidade, a concentração e o tipo de líquido cáustico (ácido, alcalino, etc.).

Com base no período de prestação de cuidados médicos, o tratamento de queimaduras químicas do esôfago é dividido em tratamento de emergência no estágio agudo (entre o 1º e o 10º dia após a queimadura), tratamento precoce no estágio subagudo ou antes do estágio de formação de estenose (10-20 dias) e tratamento tardio para esofagite crônica pós-queimadura (após 30 dias).

O tratamento de emergência é dividido em local e geral, incluindo a administração de analgésicos e anti-histamínicos na forma de injeções e antídotos na forma de líquidos que neutralizam a substância cáustica: em caso de envenenamento por álcalis, soluções fracas de ácidos (acético, cítrico, tartárico) e claras de ovos batidas são administradas por via oral; em caso de envenenamento por ácido - óxido de magnésio, giz, uma solução de bicarbonato de sódio (1 colher de chá para 1/2 copo de água fervida morna), líquido proteico - 4 claras de ovos batidas para 500 ml de água fervida morna, decocções mucosas. Esses remédios são ineficazes 4 horas após o envenenamento, pois ocorre uma queimadura do esôfago imediatamente; eles visam, em vez disso, neutralizar e reter o líquido tóxico que entrou no estômago e possivelmente nos intestinos. A lavagem gástrica para queimaduras químicas do esôfago praticamente não é recomendada devido ao risco de perfuração esofágica, mas se for indicada por um motivo ou outro, por exemplo, se houver evidências de que a vítima engoliu uma grande quantidade de líquido cáustico (o que acontece quando uma pessoa deliberadamente inflige uma lesão a si mesma), então uma sonda leve e fina e água em temperatura ambiente são usadas em uma quantidade que depende da idade da vítima.

Para absorver substâncias tóxicas no trato gastrointestinal, utiliza-se carvão ativado, que é misturado com água e na forma de mingau e tomado por via oral, 1 colher de sopa antes e depois da lavagem gástrica.

Em casos de intoxicação generalizada, utiliza-se a diurese forçada. O método baseia-se no uso de diuréticos osmóticos (ureia, manitol) ou saluréticos (lasix, furosemida), que promovem um aumento acentuado da diurese, acelerando de 5 a 10 vezes a eliminação de substâncias tóxicas do organismo. O método é indicado para a maioria das intoxicações com eliminação predominante de substâncias tóxicas pelos rins. Consiste em três procedimentos sucessivos: carga hídrica, administração intravenosa de um diurético e infusão de reposição de soluções eletrolíticas. A hipovolemia que se desenvolve em intoxicações graves é compensada preliminarmente pela administração intravenosa por gotejamento de soluções substitutivas do plasma (poliglucina, hemodez e solução de glicose a 5% em um volume de 1 a 1,5 l) durante 1,5 a 2 horas. Ao mesmo tempo, recomenda-se determinar a concentração da substância tóxica no sangue e na urina, o número de hematócrito (normalmente 0,40-0,48 para homens, 0,36-b.42 para mulheres) e realizar cateterismo contínuo da bexiga para medir a diurese a cada hora.

A ureia na forma de uma solução de 30% ou uma solução de 15% de manitol é administrada por via intravenosa por jato na quantidade de 1-2 g/kg por 10-15 minutos, lasix (furosemida) - na dose de 80-200 mg. Após a administração do diurético ser concluída, uma infusão intravenosa de uma solução eletrolítica é iniciada (4,5 g de cloreto de potássio, 6 g de cloreto de sódio, 10 g de glicose por 1 litro de solução). Se necessário, o ciclo dessas medidas é repetido após 4-5 horas até que a substância tóxica seja completamente removida do sangue. No entanto, também deve ser levado em consideração que parte da substância tóxica pode ser depositada nos órgãos parenquimatosos, causando sua disfunção, portanto, é aconselhável realizar o tratamento adequado para os sintomas de tal disfunção. A quantidade da solução administrada deve corresponder à quantidade de urina excretada, atingindo 800-1200 ml/h. Durante a diurese forçada e após sua conclusão, é necessário monitorar o conteúdo de íons (potássio, sódio, cálcio) no sangue, o equilíbrio ácido-base e compensar prontamente os distúrbios no equilíbrio hidroeletrolítico.

Se houver sinais de choque traumático (dor), é prescrito tratamento antichoque (cafeína e morfina são contraindicadas), a pressão arterial é restaurada pela administração intravenosa de sangue, plasma, glicose, fluidos substitutos do sangue (reogluman), reopolglucina, poliamina.

O tratamento precoce é realizado após o período agudo para reduzir a probabilidade de estenose cicatricial do esôfago. O tratamento inicia-se no chamado período "leve" pós-queimadura, quando a reação à queimadura e a inflamação diminuem ao mínimo, a temperatura corporal retorna ao normal, o estado do paciente melhora e a disfagia é minimizada ou desaparece completamente. O tratamento consiste em bougienage esofágico, que se divide em precoce, antes da formação da estenose cicatricial, e tardio, após a formação da estenose.

O método de bougienage envolve a introdução de instrumentos especiais (bougies) em certos órgãos tubulares (esôfago, tuba auditiva, uretra, etc.) para expandi-los. O uso de bougienage é conhecido desde a antiguidade. A. Gagman (1958) escreve que durante escavações em Pompeia, foram encontradas bougienages de bronze para a uretra, muito semelhantes às modernas. Antigamente, velas de cera de diferentes tamanhos eram usadas para bougienage. Existem vários métodos de bougienage do esôfago. Normalmente, a bougienage em adultos é realizada usando bougienages elásticos de formato cilíndrico com extremidade cônica ou sob o controle de esofagoscopia ou um bougienage de metal equipado com uma oliva. Se for encontrado dano na membrana mucosa do esôfago durante o bougienage inicial, o procedimento é adiado por vários dias. A contraindicação à bougienage esofágica é a presença de processos inflamatórios na cavidade oral e faringe (prevenção de infecção no esôfago). Antes da bougienage esofágica, a sonda elástica é esterilizada e imersa em água quente estéril (70-80 °C) para amolecê-la. A bougienage, lubrificada com óleo de vaselina estéril, é inserida no esôfago do paciente com o estômago vazio, na posição sentada e com a cabeça ligeiramente inclinada. Antes da bougienage esofágica, 1 ml de solução de sulfato de atropina a 0,1% é administrado por via subcutânea ao paciente 10 minutos antes, e 2-3 ml de solução de difenidramina a 1% são administrados por via intramuscular. A raiz da língua e a parede posterior da faringe são lubrificadas com solução de cloridrato de cocaína a 5% ou solução de da-caína a 2%. Recomendamos administrar ao paciente uma suspensão de pó anestésico em óleo de vaselina por via oral 10-15 minutos antes da bougienage na proporção de 1 g do medicamento por 5 ml: além do efeito anestésico, o revestimento da parede esofágica com óleo facilita o avanço da bougienage na área da estenose.

A bougienage precoce inicia-se de 5 a 10 dias (até o 14º dia) após a queimadura. É realizado um exame radiográfico preliminar do esôfago e do estômago, que frequentemente são afetados em conjunto com o esôfago. Segundo diversos especialistas, a bougienage do esôfago é aconselhável mesmo na ausência de sinais perceptíveis de início de estenose esofágica, o que, como demonstram suas experiências, retarda e reduz a gravidade da estenose subsequente.

Em adultos, a bougienage é iniciada com as sondas 24-26. A bougienage é inserida cuidadosamente para evitar a perfuração do esôfago. Se a bougienage não atravessar a estenose, utiliza-se uma bougienage mais fina. A bougienage inserida na estenose é deixada no esôfago por 15 a 20 minutos e, se houver tendência de estreitamento, por até 1 hora. No dia seguinte, uma bougienage do mesmo diâmetro é inserida por um curto período, seguida por uma bougienage do número seguinte, permanecendo no esôfago pelo tempo necessário. Se ocorrer uma reação dolorosa, sinais de mal-estar ou aumento da temperatura corporal, a bougienage é adiada por vários dias.

Anteriormente, a bougienage era realizada diariamente ou em dias alternados durante um mês, mesmo na ausência de sinais de estenose esofágica, e depois durante 2 meses, 1 a 2 vezes por semana e, como mostra a experiência, é possível realizá-la com a bougienage nº 32-34.

A bougienage precoce em crianças visa prevenir o desenvolvimento de estreitamento do lúmen do esôfago na fase de processos reparadores e cicatrização de sua parede afetada. Segundo o autor, a bougienage iniciada nos primeiros 3 a 8 dias após a queimadura não é perigosa para a vítima, uma vez que as alterações morfológicas nesse período se estendem apenas às camadas mucosa e submucosa e, portanto, o risco de perfuração é mínimo. As indicações para bougienage precoce são temperatura corporal normal por 2 a 3 dias e o desaparecimento dos fenômenos agudos de intoxicação geral. Após o 15º dia a partir do momento da queimadura, a bougienage torna-se perigosa tanto para a criança quanto para o adulto, pois a fase de cicatrização do esôfago começa, ele se torna rígido e ligeiramente flexível, e a parede ainda não adquiriu resistência suficiente.

A sondagem esofágica é realizada com sondas elásticas macias, de ponta romba, e policloreto de vinila, reforçadas com tecido de algodão e seda e revestidas com verniz, ou com uma sonda gástrica macia. O número da sonda deve necessariamente corresponder à idade da criança.

Antes do bloqueio, a criança é enrolada em um lençol, com os braços e as pernas envoltos. O assistente a segura firmemente sobre os joelhos, segurando os iogues da criança com as pernas, com uma mão - o corpo da criança, e com a outra - fixa a cabeça em uma posição ortogonal (reta). O bougie é preparado de acordo com o método acima. O bougie é passado ao longo do esôfago, sem permitir violência, e deixado nele de 2 minutos (de acordo com S. D. Ternovsky) a 5-30 minutos. O bougie em crianças é realizado em um hospital 3 vezes por semana durante 45 dias, aumentando gradualmente o tamanho do bougie correspondente ao diâmetro normal do esôfago de uma criança dessa idade. Após a obtenção de um resultado positivo, a criança recebe alta para tratamento ambulatorial, que consiste em bougie semanal única durante 3 meses, e nos 6 meses seguintes o bougie é realizado inicialmente 2 vezes por mês e, em seguida, 1 vez por mês.

A recuperação completa do bloqueio esofágico precoce ocorre na grande maioria dos casos, facilitada pelo uso de antibióticos que previnem complicações secundárias e medicamentos esteroides que inibem os processos fibroplásticos.

Tratamento tardio de queimaduras químicas do esôfago. É necessário na ausência de tratamento precoce ou na sua implementação irregular. Na maioria dos casos, ocorre estenose cicatricial do esôfago. Nesses pacientes, realiza-se bougienage tardio.

Bougienage esofágico tardio é realizado após um exame clínico geral completo do paciente, radiografia e exame esofagoscópico. A Bougienage começa com Bougienage nº 8-10, evoluindo gradualmente para Bougienage de maior diâmetro. O procedimento é realizado diariamente ou em dias alternados e, após obter um efeito suficiente, 1 a 2 vezes por semana durante 3 a 4 meses e, às vezes, até seis meses ou mais. Deve-se notar, no entanto, que devido à densidade do tecido cicatricial e à intratabilidade da estenose, nem sempre é possível levar o Bougienage aos últimos números, sendo necessário parar em Bougienage de tamanho médio, que permite a passagem de alimentos densos liquefeitos e triturados, e durante um exame radiográfico de controle - uma massa espessa de sulfato de bário. Deve-se notar também que as interrupções no tratamento com Bougienage têm um efeito prejudicial no resultado alcançado, e a estenose esofágica estreita-se novamente. Mesmo com um resultado bom e relativamente estável obtido com bougienage, a estenose tem uma tendência a estreitar, portanto, pacientes que sofreram queimaduras químicas do esôfago e tratamento com bougienage devem ser monitorados e, se necessário, submetidos a ciclos repetidos de tratamento.

Em caso de estenose cicatricial aguda e tortuosa do esôfago, a nutrição adequada do paciente pela boca é impossível, assim como a bougienage eficaz da maneira usual. Nesses casos, para estabelecer uma nutrição adequada, é inserida uma gastrostomia, que também pode ser usada para bougienage pelo método "sem fim". Sua essência reside no fato de que o paciente engole um fio de náilon forte pela boca, que é trazido para dentro da gastrostomia, um bougie é amarrado a ele, e a ponta do fio que sai da boca é amarrada à sua outra extremidade. Por tração na extremidade inferior do fio, o bougie é inserido no esôfago, então através de sua estenose e gastrostomia é trazido para fora; o ciclo é repetido várias vezes por muitos dias seguidos, até que o bougienage da maneira usual se torne possível.

O mesmo método também é aplicável a várias crianças doentes com bougienage tardio, nas quais não é possível alargar a estenose para um diâmetro aceitável que garanta nutrição satisfatória, mesmo com alimentos líquidos. Nesse caso, para salvar a criança, é inserida uma gastrostomia, por onde é realizada a alimentação. Após a melhora do quadro da criança, ela recebe um fio de seda nº 50 de 1 m de comprimento para engolir com água; em seguida, a gastrostomia é aberta e o fio é liberado junto com a água. O fio fino é substituído por um grosso. A extremidade superior é passada pela passagem nasal (para evitar morder o fio) e amarrada à inferior. Um bougie é amarrado ao fio e puxado pela lateral da boca ou retrogradamente pela lateral da fístula. O bougie "pelo fio" (bougie "sem fim") é realizado de 1 a 2 vezes por semana, durante 2 a 3 meses. Uma vez estabelecida a patência estável do esôfago, o fio é removido e a bougienage é continuada pela boca em regime ambulatorial por 1 ano. Considerando a possibilidade de recorrência da estenose, a gastrostomia é fechada 3 a 4 meses após a remoção do fio, caso o esôfago permaneça pérvio.

O tratamento cirúrgico de estenoses esofágicas pós-queimaduras é dividido em paliativo e patogênico, ou seja, a eliminação da estenose por meio de métodos de cirurgia plástica. Os métodos paliativos incluem a gastrostomia, realizada nos casos em que a bougienage não produz o resultado desejado. Na Rússia, V. A. Basov foi o primeiro a realizar uma gastrostomia em animais em 1842. O cirurgião francês I. Sediyo foi o primeiro a realizar uma gastrostomia em humanos em 1849. Com a ajuda dessa intervenção cirúrgica, é criada uma gastrostomia, uma fístula gástrica para alimentação artificial de pacientes com obstrução esofágica. A gastrostomia é utilizada em casos de atresia congênita do esôfago, estenose cicatricial, corpos estranhos, tumores, queimaduras e feridas recentes do aparelho mastigatório, deglutição e esôfago, em intervenções cirúrgicas no esôfago para eliminação plástica de sua obstrução e bougienage "sem fim". Uma gastrostomia destinada à alimentação deve atender aos seguintes requisitos: a fístula deve se ajustar perfeitamente à sonda de borracha ou cloreto de polivinila inserida no estômago e não apresentar vazamentos quando o estômago estiver cheio; deve passar uma sonda suficientemente espessa, mas não muito espessa, para que o paciente possa ingerir não apenas líquidos, mas também alimentos espessos; e não deve expulsar alimentos do estômago se a sonda for removida temporariamente ou cair sozinha. Existem vários métodos de gastrostomia que atendem a esses requisitos. Para maior clareza, fornecemos um diagrama da gastrostomia segundo L.V. Serebrennikov.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]