Princípios gerais do exame clínico do doente com dor

A chave para um diagnóstico adequado é uma história clínica completa e um exame físico. Os achados do exame, juntamente com a revisão da alta hospitalar anterior do paciente e a investigação diagnóstica, fornecem a chave para o diagnóstico diferencial e o tratamento. Na medicina da dor, a maioria dos pacientes consultou diversos especialistas, passou por diversos exames diagnósticos e, por fim, recorre a uma clínica de dor como último recurso. Com os avanços na pesquisa e o melhor treinamento dos socorristas, essa tendência está começando a mudar, com mais pacientes sendo encaminhados para especialistas em dor no início da doença, com um desfecho mais favorável.

• Pesquisa com pacientes

Histórico da dor: localização da dor, hora do início da crise, intensidade, caráter, sintomas associados, fatores que agravam e reduzem a dor.

É importante saber quando e como a dor começou. O início da dor deve ser descrito com precisão (por exemplo, súbito, gradual ou rápido). Se o gatilho, o momento e as circunstâncias do início da dor forem conhecidos, a causa será mais fácil de determinar. Em casos de lesões industriais e acidentes de carro, a condição dos pacientes antes e depois da lesão deve ser corretamente interpretada e documentada.

A duração da dor é muito importante. Se o episódio de dor for de curta duração, como uma dor aguda, o tratamento deve ser direcionado à eliminação da causa. No caso de dor crônica, a causa subjacente geralmente já foi eliminada e o tratamento deve se concentrar na terapia ideal a longo prazo.

Vários métodos são utilizados para determinar a intensidade da dor. Como as queixas de dor são inteiramente subjetivas, elas só podem ser comparadas com a dor que a pessoa já sentiu; não podem ser comparadas com a descrição de dor de outra pessoa. Diversas escalas são utilizadas para descrever o chamado nível de dor. A escala mais comumente utilizada é a escala visual analógica (EVA) de intensidade da dor. Utilizando essa escala, os pacientes são solicitados a colocar um marcador em uma linha contínua de 100 mm entre o valor de "sem dor" e "dor máxima imaginável". A marca é avaliada com uma régua padrão e registrada como um valor numérico entre 0 e 100. Um "método" alternativo para avaliar a intensidade da dor é usar uma escala numérica verbal. O paciente identifica imediatamente um número de 0 (sem dor) a 100 (dor máxima imaginável). A escala numérica verbal é frequentemente utilizada na prática clínica. Outro método comumente utilizado é a escala de classificação verbal, na qual a intensidade é classificada de nenhuma dor a leve, moderada, intensa e máxima tolerável.

A descrição do padrão de dor pelo paciente é bastante útil ao considerar diferentes tipos de dor. Por exemplo, dor em queimação ou pontada frequentemente descreve dor neuropática, enquanto dor em cólica geralmente descreve dor visceral nociceptiva (por exemplo, espasmo, estenose ou oclusão). Dor descrita como latejante ou latejante sugere um componente vascular.

Também é importante observar a evolução da dor desde o início da crise. Alguns tipos de dor mudam de localização ou se estendem além do local primário da lesão ou trauma. A direção da propagação da dor fornece pistas importantes para a etiologia e, em última análise, para o diagnóstico e tratamento da condição. Um exemplo é a síndrome dolorosa regional complexa (SDRC), que pode começar em uma área localizada, como as extremidades distais, e então se estender proximalmente e, em alguns casos, até mesmo para o lado contralateral.

O paciente deve ser questionado sobre a presença de sintomas associados, incluindo dormência, fraqueza, distúrbios gastrointestinais e/ou geniturinários, inchaço, sensibilidade ao frio e/ou diminuição da mobilidade do membro devido à dor.

É importante identificar os fatores que agravam a dor, pois eles às vezes revelam o mecanismo fisiopatológico da dor. Fatores mecânicos irritantes, como diferentes posturas ou atividades (por exemplo, sentar, ficar em pé, caminhar, curvar-se, levantar peso), podem ajudar a diferenciar uma causa de dor da outra. Alterações bioquímicas (por exemplo, níveis de glicose e eletrólitos ou desequilíbrios hormonais), fatores psicológicos (por exemplo, depressão, estresse e outros problemas emocionais) e fatores ambientais (efeitos da dieta e mudanças climáticas, incluindo alterações na pressão barométrica) podem ser pistas diagnósticas importantes. Também é importante identificar os fatores que aliviam a dor. Certas posições corporais podem aliviar a dor mais do que outras (por exemplo, na maioria dos casos de claudicação neurogênica, sentar é um fator de alívio, enquanto ficar em pé ou caminhar agrava a dor). Intervenções farmacológicas e "bloqueios nervosos" ajudam o clínico a estabelecer o diagnóstico e a escolher o tratamento adequado.

O paciente deve ser questionado sobre tratamentos anteriores. Informações sobre eficácia analgésica, duração do tratamento, dosagens e efeitos colaterais dos medicamentos ajudam a evitar a repetição de métodos ou o uso de medicamentos que não foram eficazes na última vez. A lista deve incluir todos os tratamentos, incluindo fisioterapia, terapia ocupacional, terapia manual, acupuntura, intervenções psicológicas e consultas a outras clínicas de dor.

Anamnese de vida

• Avaliação de sistemas.

A avaliação dos sistemas é parte integrante da avaliação completa de pacientes com dor crônica e aguda. Alguns sistemas podem estar direta ou indiretamente relacionados aos sintomas do paciente, enquanto outros podem ser importantes para o manejo ou tratamento da doença. Um exemplo é um paciente com coagulação sanguínea deficiente que não pode receber terapia injetável; ou alguém com insuficiência renal ou hepática que necessita de ajustes nas dosagens dos medicamentos.

• Sofreu doenças anteriormente.

Problemas de saúde anteriores devem ser descritos, incluindo aqueles que já foram resolvidos. Lesões anteriores e distúrbios psicológicos ou comportamentais passados ou presentes devem ser registrados.

• Histórico de intervenções cirúrgicas.

Uma lista de cirurgias e complicações deve ser compilada, de preferência em ordem cronológica, visto que alguns casos de dor crônica são consequência de procedimentos cirúrgicos. Essas informações são importantes para o diagnóstico e a tomada de decisões terapêuticas.

Histórico de drogas

O médico deve limitar e ajustar a ingestão de medicamentos do paciente, pois complicações, interações e efeitos colaterais desses medicamentos devem ser levados em consideração. A avaliação deve incluir analgésicos, medicamentos de venda livre e medicamentos mutuamente exclusivos (p. ex., paracetamol, aspirina, ibuprofeno e vitaminas). Alergias a medicamentos e quaisquer outras alergias (p. ex., látex, alimentos, fatores ambientais) devem ser observadas. A natureza da reação alérgica específica a cada medicamento ou agente deve ser descrita em detalhes.

História social

• História social geral.

Ao analisar fatores psicológicos, é necessário compreender o status social, a segurança financeira e as motivações comportamentais do paciente. É importante saber se o paciente é casado, tem filhos e trabalha. O nível de escolaridade, a satisfação profissional e a atitude em relação à vida em geral são importantes. Tabagismo e histórico de dependência de álcool ou drogas são importantes na avaliação e no desenvolvimento de uma estratégia de tratamento. Questões sobre estilo de vida, como quanto tempo leva para chegar ao trabalho ou quanto tempo passa em frente à TV, tipos de recreação e hobbies favoritos, esportes e sono, fornecem ao profissional um panorama mais completo do paciente.

• História familiar

Um histórico familiar detalhado, incluindo a saúde dos pais, irmãos e descendentes do paciente, fornece pistas importantes sobre o perfil biológico e genético do paciente. A presença de doenças raras deve ser observada. Deve-se estabelecer um histórico de dor crônica, abuso de álcool ou drogas e deficiências em familiares (incluindo o cônjuge). Pistas que não tenham base genética ou biológica direta podem ajudar a revelar mecanismos hereditários e comportamentos codependentes.

• Histórico profissional

É importante determinar se o paciente possui ensino superior completo e possui algum título acadêmico. Preste atenção às especificidades do emprego atual e da profissão anterior. O tempo despendido em cada emprego, os motivos da saída, o histórico de litígios, a satisfação no trabalho e se o paciente trabalha em período integral ou parcial são importantes para a avaliação profissional. É importante determinar se o paciente possuía algum grupo de deficiência, capacidade reduzida para o trabalho ou se realizou treinamento profissional para deficientes.

Exame do paciente

O exame clínico é uma ferramenta diagnóstica fundamental e valiosa. Nas últimas décadas, os avanços na medicina e na tecnologia, além de uma melhor compreensão da fisiopatologia da dor, aprimoraram significativamente a maneira como avaliamos o estado de vários sistemas. No entanto, as deficiências no diagnóstico preciso na maioria dos pacientes encaminhados a uma clínica de dor reforçam a necessidade de exames que se concentrem em detalhes e minuciosamente.

Os tipos de exames incluem exames multissistêmicos gerais (dez sistemas orgânicos: musculoesquelético, nervoso, cardiovascular, respiratório, otorrinolaringológico, otorrinolaringológico, oftalmológico, geniturinário, circulatório/linfático/imunológico, mental e cutâneo) e exames de um único sistema. Na medicina da dor, os sistemas mais comumente examinados são o musculoesquelético e o nervoso.

Se parte do procedimento diagnóstico ou terapêutico for invasivo, o exame deve mostrar se o paciente apresenta fatores de risco para esses procedimentos que precisam ser considerados. Coagulopatia, infecção não tratada e disfunção neurológica constitucional devem ser observadas antes da inserção de uma agulha ou cateter ou da implantação de qualquer dispositivo. Cuidado especial deve ser tomado ao administrar anestésicos locais a pacientes com paroxismos não especificados, anestesia de condução a pacientes com baixa tolerância à vasodilatação ou glicocorticoides a pacientes com diabetes.

O exame começa com uma avaliação de sistemas individuais e normalmente vai da cabeça aos pés.

Inspeção geral

• Fatores constitucionais.

O peso corporal e os sinais vitais (pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória, temperatura corporal e intensidade da dor) devem ser medidos e registrados. Observe a aparência, o desenvolvimento, as deformidades, a nutrição e os cuidados com o corpo. Qualquer equipamento trazido pelo paciente deve ser examinado cuidadosamente. Pacientes que abusam do álcool ou fumam podem emitir um odor específico. Observar um paciente que não sabe que está sendo observado pode revelar inconsistências que não foram percebidas durante o exame.

• Comportamento de dor.

Preste atenção à expressão facial, à cor e às caretas. Os padrões de fala indicam a presença de fatores emocionais, bem como intoxicação por álcool ou drogas. Alguns pacientes tentam convencer o médico de que sofrem de dor intensa, confirmando suas queixas verbais com gemidos, choro, movimentos convulsivos, preensão da área dolorida, ênfase exagerada na marcha ou postura antálgica ou tensão muscular. Isso, infelizmente, dificulta um exame objetivo.

• Pele.

Avalie a cor, a temperatura, a erupção cutânea e o inchaço dos tecidos moles. Alterações no trofismo da pele, unhas e cabelos são frequentemente observadas na síndrome dolorosa regional complexa. Em pacientes com diabetes, patologia vascular e neuropatia periférica, é necessário procurar lesões que possam ser a causa de bacteremia crônica, que requer tratamento antes da implantação de estruturas metálicas (p. ex., um estimulador da medula espinhal ou uma bomba de infusão).

Exame sistêmico

• Sistema cardiovascular.

Um sopro sistólico com distribuição sugere estenose aórtica, e o paciente pode ter tolerância diminuída à hipovolemia e taquicardia que acompanham a vasodilatação rápida (p. ex., após anestésicos locais espinhais e bloqueio simpático ou do plexo solar). O paciente com arritmia pode ter fibrilação atrial e estar tomando anticoagulantes. A pulsatilidade arterial (diabetes, síndrome da dor regional complexa e síndrome do desfiladeiro torácico), enchimento venoso, varizes e vasinhos devem ser verificados. A claudicação vascular deve ser diferenciada da claudicação neurogênica em pacientes com diagnóstico de estenose espinhal lombar. O aumento de procedimentos cardíacos invasivos, como a cirurgia de revascularização do miocárdio, aumentou o número de pacientes jovens recebendo agentes antiplaquetários.

• Sistema pulmonar.

Um exame pulmonar pode revelar sons respiratórios, como crepitações, que podem indicar insuficiência cardíaca congestiva e diminuição da reserva cardíaca. Sibilos agudos podem indicar doença pulmonar obstrutiva crônica. Deve-se ter cautela com bloqueios torácicos devido ao risco de pneumotórax.

• Sistema musculoesquelético.

O exame do sistema musculoesquelético inclui a avaliação da marcha e da postura. Deformidades e assimetrias são avaliadas. Após a coleta da anamnese, o médico geralmente já tem uma ideia da parte do corpo onde os sintomas da lesão se desenvolveram. Caso contrário, um breve exame da área clinicamente significativa é necessário. Testes positivos servem de base para um exame mais aprofundado e completo do segmento afetado. A palpação de tecidos moles, estruturas ósseas e articulações pouco móveis e móveis pode revelar diferenças de temperatura, presença de edema, acúmulo de líquido, fissuras, estalos, estalos e dor. A comparação funcional dos lados direito e esquerdo, a medição das curvas normais da coluna vertebral e a provocação de sintomas típicos por manipulação podem ajudar a determinar o mecanismo e a localização do processo patológico. A medição da amplitude dos movimentos ajuda a identificar a hiper e a hipomobilidade das articulações. A verificação dos movimentos ativos determina a flexibilidade, a força muscular e a disposição do paciente em cooperar. Os movimentos passivos, por outro lado, se realizados corretamente, permitem identificar a presença de dor, determinar a amplitude e o volume. A maior parte da dificuldade surge ao examinar pacientes com dor persistente porque eles tendem a responder positivamente à maioria das manipulações, tornando baixa a especificidade dos testes.

• Testes especiais.

Elevação do membro inferior reto (sinal de Lasegue): determina a mobilidade da dura-máter e do saco dural no nível L4-S2. A sensibilidade deste teste no diagnóstico de hérnias de disco lombares é de 0,6 a 0,97, e a especificidade de 0,1 a 0,6.

A tensão do nervo ciático, começando de 15 a 30 graus, é avaliada na posição supina. Isso tensiona as raízes nervosas de L4 a S2 e a dura-máter. Normalmente, a amplitude é limitada pela tensão dos isquiotibiais em um nível de 60 a 120 graus. Elevações acima de 60 graus causam movimento na articulação sacroilíaca e, portanto, podem ser dolorosas em caso de disfunção dessa articulação.

Exames básicos da articulação sacroilíaca que causam dor nas nádegas: (Esses exames são feitos para descobrir quando a dor nas nádegas ocorre):

• Com o paciente deitado de costas, pressione os ossos ilíacos para fora e para baixo com os braços cruzados. Se sentir dor nas nádegas, repita o teste com o antebraço do paciente posicionado sob a coluna lombar para estabilizar as vértebras lombares.
• O paciente deita-se sobre o lado dolorido, o examinador pressiona fortemente o ílio na direção da linha média, alongando os ligamentos sacrais.
• O paciente deita-se de bruços, pressione o centro do sacro na direção central.
• Teste de Patrick (dor devido à tensão ligamentar) - flexão, abdução e rotação externa do fêmur na articulação do quadril com compressão simultânea da espinha ilíaca anterossuperior do lado contralateral, o que leva à tensão do ligamento sacroilíaco anterior.
• rotação lateral forçada da coxa com a perna dobrada na articulação do joelho a 90° com o paciente deitado de costas.

Avaliação da flexibilidade da coluna: flexão, extensão, flexão lateral e rotação podem ser limitadas e/ou dolorosas devido à patologia das articulações facetárias, discos, músculos e ligamentos.

Manobra de Adson: A manobra de Adson é usada para confirmar a síndrome do desfiladeiro torácico. O examinador detecta uma alteração no enchimento do pulso radial com o paciente em pé e os braços estendidos. Girar a cabeça ipsilateralmente durante a inspiração pode causar compressão dos vasos pelo músculo escaleno anterior. Em uma manobra de Adson modificada, a cabeça do paciente é virada para o lado contralateral. A alteração no enchimento do pulso sugere compressão pelo músculo escaleno médio. Alguns especialistas consideram ambas as manobras pouco confiáveis, pois podem ser positivas em 50% dos indivíduos saudáveis.

O teste de Tinel envolve a percussão do túnel do carpo. Se positivo, as parestesias parecem distais ao local da percussão. Pode ser realizado em qualquer outra área (p. ex., canal do nervo ulnar ou tarsal) onde haja suspeita de compressão nervosa. O teste de Phalen é positivo para a síndrome do túnel do carpo se ocorrer dormência menos de 1 minuto após a flexão passiva do punho.

Exame neurológico

• A avaliação do sistema motor começa com uma avaliação da massa muscular, do tônus muscular e da presença de espasmo.

A força muscular é medida nas extremidades superiores e inferiores. A fraqueza pode ser devida à relutância do paciente em cooperar, medo da dor, esforço insuficiente, inibição reflexa dos impulsos motores no membro afetado devido à dor ou lesão orgânica. Informações adicionais podem ser obtidas testando os reflexos tendinosos profundos, clônus e reflexos anormais, como o reflexo de Babinski. A avaliação da coordenação e das habilidades motoras superiores pode ajudar a identificar disfunções associadas.

A integridade das funções dos nervos cranianos é verificada examinando-se os campos visuais, os movimentos oculares, as pupilas, a sensibilidade dos olhos, a simetria e a força dos músculos faciais, a audição (por exemplo, usando um diapasão, falando em voz baixa ou fricção dos dedos), os movimentos espontâneos e reflexos (movimentos do palato mole e protrusão da língua).

A sensibilidade é determinada por toque leve (fibras Ab), picada de agulha (fibras A8) e estímulos quentes e frios (fibras A8 e C). A sensibilidade tátil pode ser medida quantitativamente usando os pelos de Frey. Os seguintes sintomas são frequentemente observados na dor neuropática: hiperestesia, disestesia, alodínia, hiperpatia e somação temporária (aumento gradual da sensação de dor com impactos repetidos da ponta afiada de uma agulha B em intervalos superiores a 3 segundos).

A avaliação do estado de inteligência faz parte do exame neuropsicológico. É necessário avaliar o nível de habilidades mentais, orientação no espaço e no tempo, fala, humor, afeto, atenção e pensamento. Um método de avaliação útil é o Mini-Exame do Estado Mental. Orientação no espaço e no tempo, praxia, atenção, contagem, memória e fala são testados. Para cada resposta correta, é atribuído 1 ponto. O número máximo de pontos é 30. Distúrbios cognitivos podem ser presumidos se o número de pontos for inferior a 24.

A história e o exame físico são a base para a avaliação e o tratamento da dor e são pré-requisitos essenciais para uma terapia eficaz. São individuais para cada paciente, devido à complexidade do problema de dor e à condição do paciente.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]