Prevenção da hepatite A

A prevenção da hepatite A é a mesma de outras infecções intestinais. Ela se baseia em três elos da cadeia epidêmica (fonte de infecção, vias de transmissão e organismo suscetível).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Identificando a fonte de infecção

O sistema de medidas que visa neutralizar a fonte de infecção envolve principalmente o diagnóstico precoce de todos os casos da doença e o isolamento oportuno dos pacientes. Deve-se notar, no entanto, que, no caso da hepatite A, o valor preventivo dessas medidas é ineficaz. A razão é que a fonte de infecção não são tanto os pacientes com formas ictéricas típicas e facilmente diagnosticadas da doença, mas sim os pacientes com formas anictéricas, latentes e subclínicas atípicas da hepatite A, cujo diagnóstico é muito difícil ou mesmo impossível sem o uso de métodos modernos de pesquisa laboratorial. É igualmente importante que a contagiosidade máxima da hepatite A ocorra ao final do período de incubação e no início da doença, quando não há sintomas clínicos manifestos da doença.

É evidente que o nível atual de diagnóstico da hepatite A não permite influenciar efetivamente o primeiro elo do processo epidêmico. No entanto, quando surge o primeiro caso da doença, é necessário identificar a fonte de infecção e realizar um exame clínico completo de todas as crianças e adultos. Na instituição infantil, é necessário verificar o registro de atendimento do último mês, não aceitar novas crianças no grupo onde o paciente foi identificado e não transferir crianças deste grupo para outro. Também é necessário garantir que o pessoal de serviço seja alocado aos grupos. A disseminação da hepatite A e o aparecimento da doença em outros grupos são facilitados pela violação do regime sanitário e higiênico, pelo isolamento entre grupos e pela transferência de crianças ou pessoal da quarentena para outros grupos. A admissão de novas crianças nessas instituições é permitida com a autorização de um epidemiologista, desde que tenham recebido previamente imunoglobulina e, melhor ainda, após pelo menos uma dose da vacina contra hepatite A (Havrix, Avaxim, GEP-A-in-VAC, etc.).

Após o isolamento do primeiro paciente, todos os contatos devem ficar sob observação clínica rigorosa durante todo o período de quarentena - 35 dias a partir do dia do isolamento do último paciente.

Todos aqueles que estiveram em contato são submetidos a exames diários da pele, esclera e membranas mucosas; o tamanho do fígado e do baço é observado durante o primeiro exame, e a cor da urina e das fezes é registrada.

No centro da hepatite A, para identificar as formas atípicas, latentes e subclínicas, recomenda-se a realização de exames laboratoriais: determinação da atividade da ALT e de um marcador específico - IgM anti-VHA classe IgM - no soro sanguíneo (o sangue para teste é coletado do dedo). Esses exames podem ser repetidos a cada 10-15 dias até o fim do surto. Com a ajuda desses exames, é possível identificar quase todas as pessoas infectadas e localizar rapidamente a fonte de infecção.

Interrupção das rotas de transmissão

O controle rigoroso da alimentação pública, da qualidade da água potável e da higiene pública e pessoal é crucial para prevenir a transmissão da infecção. Dada a incidência predominante da doença entre crianças organizadas, atenção especial deve ser dada às condições sanitárias e ao regime antiepidêmico em instituições pré-escolares, escolas, internatos e outras instituições infantis.

Quando um paciente com hepatite A é identificado no centro de infecção, a desinfecção contínua e final é realizada em estrita conformidade com as ordens do Ministério da Saúde.

Aumento da imunidade à infecção pelo VHA

Entre as medidas destinadas a aumentar a imunidade da população contra a hepatite A, a introdução da imunoglobulina normal tem certa importância. Numerosos estudos demonstraram que o uso oportuno de imunoglobulina no foco da hepatite A, juntamente com outras medidas antiepidêmicas, ajuda a conter surtos em famílias e instituições. A incidência de formas clinicamente expressas entre pessoas imunizadas diminui significativamente em comparação com pessoas não imunizadas.

O efeito profilático na imunoprofilaxia é garantido pela presença de anticorpos específicos (anti-VHA) da classe IgG em preparações comerciais de γ-globulina. No entanto, como o sangue de doadores (placentários e de mulheres abortadas) de mulheres que não tiveram hepatite viral é usado para fabricar preparações de imunoglobulina, o conteúdo de anticorpos para o vírus da hepatite A em γ-globulinas comerciais é frequentemente baixo. Isso pode explicar a eficácia profilática insuficiente de muitas séries de preparações de imunoglobulina. Nos últimos anos, a fim de melhorar a eficácia da imunoprofilaxia, as γ-globulinas comerciais foram padronizadas pelo título de anticorpos para o vírus da hepatite A. Foi demonstrado que o melhor efeito profilático é alcançado ao usar imunoglobulina com um título anti-VHA de 1:10.000 e superior. Essa imunoglobulina de alto título geralmente pode ser obtida do sangue de doadores - convalescentes de hepatite A. Atualmente, várias preparações de imunoglobulinas altamente ativas foram criadas usando novas tecnologias e estão passando por ensaios clínicos.

Existem dois tipos de imunoprofilaxia da hepatite A: planejada, ou pré-sazonal, e de acordo com indicações epidêmicas.

A profilaxia planejada (pré-temporada) da hepatite A com imunoglobulina em nosso país foi realizada de 1967 a 1981. Utilizava-se globulina de iodo (placentária, de sangue abortado), sem titulação para anti-VHA. O medicamento é administrado anualmente, na dose de 0,5 a 1 ml, a crianças em instituições pré-escolares e escolares, nos períodos que antecedem o aumento sazonal da incidência da doença (agosto a início de setembro).

Os resultados da imunoprofilaxia em massa mostraram que a incidência geral de hepatite A no país como um todo não diminuiu, embora tenha havido alguma redução no número de formas ictéricas típicas, mas o número de formas atípicas (apagadas e anictéricas) aumentou. Atualmente, a imunoprofilaxia pré-temporada obrigatória planejada em nosso país foi cancelada, mas a imunoprofilaxia de acordo com as indicações epidemiológicas foi mantida como medida temporária. A imunoglobulina é indicada para crianças de 1 a 14 anos, bem como para gestantes que tiveram contato com pessoas com hepatite A na família ou em creche por 7 a 10 dias, a partir do primeiro caso da doença. Crianças de 1 a 10 anos recebem 1 ml de imunoglobulina comercial a 10%, maiores de 10 anos e adultos - 1,5 ml.

Em instituições pré-escolares, com isolamento completo de grupos individuais, a imunoglobulina é administrada às crianças do grupo (na escola - turma) onde a doença ocorreu e que não tiveram hepatite A. Em caso de isolamento incompleto dos grupos, a questão da administração de imunoglobulina às crianças de toda a instituição deve ser decidida individualmente.

Observando o efeito antiepidêmico da imunoprofilaxia, é necessário admitir que suas capacidades são limitadas. Mesmo que todas as condições necessárias sejam atendidas (imunização universal das pessoas em contato, alto teor de anti-VHA nas preparações), o índice de eficácia não excede 3. Além disso, é necessário levar em consideração que a duração da imunidade protetora não excede 5 a 6 meses; portanto, se ocorrerem casos recorrentes da doença após esse período, é necessário recorrer à administração repetida de imunoglobulina, o que pode levar ao aumento da sensibilização. Portanto, uma solução radical para o problema da prevenção da hepatite A só é possível com o auxílio de vacinas.

Vacinação contra hepatite A

O primeiro protótipo da vacina contra hepatite A foi criado em 1978. Foi obtido homogeneizado de fígado formalizado de indivíduos infectados pelo VHA. Atualmente, diversas variantes da vacina inativada contra hepatite A foram propostas. Em nosso país, uma vacina doméstica contra hepatite A, cultivada, inativada, purificada e líquida GEP-A-in-VAC (MP Vector, Novosibirsk), foi testada e aprovada para uso. Essa vacina é uma mistura de vírions de hepatite A purificados e inativados adsorvidos em hidróxido de alumínio. Foi utilizada a cepa do vírus LBA-86 [uma variante da cepa RLU-15 (americana) cultivada em uma cultura de células enxertadas de 46-47 (rins de macaco verde)]. Uma dose da vacina (0,5 ml) contém mais de 50 unidades ЕІіza de antígeno do vírus da hepatite A, não mais que 0,5 mg/ml de hidróxido de alumínio e uma mistura de formalina.

Das vacinas comerciais estrangeiras registradas na Rússia:

• Havrix 1440 fabricado pela GlaxoSmithKline (Reino Unido), que é uma suspensão estéril contendo vírus da hepatite A inativado por formaldeído (cepa HM 175 do vírus da hepatite A), cultivado em uma cultura de células parenquimatosas humanas MKS, adsorvido em hidróxido de alumínio;
• Havrix 720 da GlaxoSmithKline, dose pediátrica;
• Avaxim da Aventis Pasteur (França);
• Vakta da empresa "Merck Chari & Dohme" (EUA) - Vakta 50 U, Vakta 250 U;
• Twinrix - uma vacina contra hepatite A e B (GlaxoSmithKline).

Uma vacina nacional com a adição do imunomodulador polioxidônio GEN A-in-VAC-POL “Vacina contra hepatite A, cultivada, purificada, concentrada, adsorvida, líquida inativada com polioxidônio” foi criada pela empresa Vector (Rússia).

Calendário de vacinação contra hepatite A

Recomenda-se iniciar a vacinação contra a hepatite A a partir dos 12 meses de idade. Geralmente, uma dose é administrada inicialmente. Recomenda-se que a segunda dose de apoio seja administrada de 6 a 12 meses após a primeira dose. As instruções para a vacina doméstica contra a hepatite A recomendam três vacinações de acordo com o esquema de 0; 1; 6 meses, com revacinação subsequente a cada 5 anos.

A vacina contra hepatite A é administrada por via intramuscular no músculo deltoide ou no terço superior da coxa. Não é recomendado administrar a vacina no músculo glúteo ou por via subcutânea devido ao risco de baixa resposta imunológica.

Imunidade vacinal

As vacinas contra a hepatite A desenvolvem imunidade humoral contra o VHA. Após uma dose da vacina, 95% dos vacinados desenvolvem um nível protetor de imunidade, que na maioria deles dura pelo menos um ano. Após a segunda dose de reforço, o título de anticorpos aumenta acentuadamente e proporciona proteção confiável para quase todos por 5 anos ou mais. De acordo com estudos de controle, a quantidade de anticorpos após a aplicação da vacina praticamente não difere daquela em pacientes que já tiveram a doença e, portanto, a questão da conveniência de revacinações subsequentes ainda não foi definitivamente resolvida.

Por analogia com outras vacinas inativadas, pode-se presumir que a imunidade pós-vacinação não pode ser duradoura e, muito provavelmente, a questão das doses de revacinação surgirá em 5 ou 10 anos. No entanto, esta questão requer estudos adicionais. Teoricamente, como a circulação do vírus da hepatite A é muito alta na Rússia, pode-se presumir que existe a possibilidade de imunização de reforço natural e, devido a isso, a imunidade protetora será mantida ao longo da vida. Com base nessas premissas, é bastante óbvio que a principal tarefa é realizar a vacinação primária, que será constantemente alimentada pela imunização natural. Ao mesmo tempo, é fácil supor que, após a vacinação em massa contra a hepatite A, chegará um período em que haverá uma queda acentuada na circulação do vírus da hepatite A. Nesse caso, a imunização natural diminuirá e, muito provavelmente, o nível de proteção contra a hepatite A poderá diminuir, e então, talvez, a questão das doses de revacinação em determinados intervalos se torne mais aguda.

Indicações para vacinação contra hepatite A

Como a hepatite A é uma infecção extremamente comum em nosso país, a meta de vacinação universal na infância pode ser estabelecida.

Entretanto, devido ao alto custo da vacina, não é possível resolver esse problema.

Na maioria dos países desenvolvidos, a vacina contra hepatite A é recomendada para pessoas de grupos de alto risco: aqueles que viajam para regiões com alta incidência de hepatite A (África, Ásia, Oriente Médio, América Central e do Sul), militares, pessoas com alto risco profissional de contrair hepatite A (profissionais de saúde, trabalhadores de serviços de alimentação, instituições médicas, instituições pré-escolares organizadas, etc.), aqueles que vivem em regiões com alta circulação de clones epidêmicos do patógeno, com baixo padrão de vida sanitário e higiênico, etc.

Precauções e contraindicações para a vacinação contra hepatite A

As vacinas inativadas contra hepatite A são contraindicadas em pessoas com hipersensibilidade aos componentes da vacina (principalmente à cultura de células MRC5 humanas), bem como em casos em que tenha sido observada uma reação alérgica grave, como anafilaxia, a uma dose anterior da vacina. Uma contraindicação temporária é infecção aguda moderada a grave acompanhada de febre alta.

A vacina contra hepatite A não é contraindicada para pessoas com imunodeficiência primária e secundária, mas dado o nível insuficiente de resposta imunológica, a dose da vacina nestes casos deve ser dobrada.

A vacina contra hepatite A deve ser administrada com cautela em pacientes com trombocitopenia ou coagulação sanguínea reduzida, devido à possibilidade de sangramento no local da injeção. Nesse caso, é melhor administrar a vacina por via subcutânea, embora o nível de imunidade seja menor.

Reações e complicações da vacinação

As vacinas inativadas contra hepatite A apresentam reatogenia relativamente baixa. Cerca de 15% das pessoas apresentam uma reação local no local da injeção, na forma de dor, inchaço e vermelhidão; 0,5% dos vacinados apresentam dor intensa. Mal-estar geral com dores de cabeça, mal-estar, febre, calafrios, náuseas, vômitos, perda de apetite e outros sintomas são observados em não mais do que 3% a 10% dos vacinados. Esses sintomas ocorrem nas primeiras 24 horas após a administração da vacina e desaparecem em poucas horas. Com a administração repetida da vacina, a frequência de reações adversas é significativamente menor.

A vacina contra hepatite A pode ser combinada com qualquer outra vacina declarada no calendário de vacinação preventiva, desde que sejam administradas em locais diferentes do corpo e com seringas diferentes.