Preparação para endoscopia para sangramento gastrointestinal

A preparação para fibroendoscopia com sangramento gastrointestinal é realizada no momento da ressuscitação. A anestesia deve ser realizada de acordo com a condição do paciente. A anestesia local é mais utilizada, mas a anestesia também é utilizada (endotraqueira e intravenosa). Em pacientes com tendência ao vômito indomável, é aconselhável realizar um estudo de anestesia endotraqueal - prevenção de regurgitação. Em pacientes com medo patológico antes do estudo e epilépticos, pacientes psiquiátricos foram submetidos a um estudo IV / anestesia.

A pesquisa deve ser realizada em uma tabela funcional. O paciente está no lado esquerdo do estudo. Desagradável é a questão da lavagem gástrica antes da endoscopia. A lavagem gástrica nem sempre é necessária: em primeiro lugar, uma pequena curvatura e um departamento antral podem ser vistos e com uma quantidade suficiente de sangue; Em segundo lugar, aproximadamente 10% dos pacientes com úlcera duodenal sangrenta no estômago não são encontrados, t. Na ausência de episódios de hemorragia fresca, o sangue do estômago passa para o intestino com bastante rapidez; Em terceiro lugar, a lavagem gástrica nem sempre é eficaz, porque grandes coágulos de sangue são difíceis de desintegrar, não passam pela sonda e entupem-na. Além disso, ao enxaguar, o estômago pode acumular água, o que dificulta a inspeção e a sonda de lavagem pode ferir a mucosa, dificultando a busca da principal fonte de sangramento. A necessidade de lavagem gástrica deve ser determinada durante a endoscopia e há:

1. se é impossível realizar uma revisão do estômago devido a uma grande quantidade de sangue líquido e seus coágulos;
2. no caso de o exame não ter sido bem sucedido devido à presença de um grande número de pequenos coágulos e sangue escarlate nas paredes do órgão;
3. se um ponto de sangramento superficial (úlcera aguda ou erosão) for detectado e uma grande quantidade de sangue estiver presente no órgão, o que torna impossível examinar detalhadamente as paredes do estômago e duodeno e excluir a presença de outras fontes de sangramento;
4. com a menor dúvida como exame primário.

Com a localização da fonte de sangramento no esôfago, o sangue drena para o estômago e evita o exame do esôfago. Se em um estômago diluído em ar o meio do seu volume ocupa sangue ou líquido, então é difícil fazer um exame qualitativo de toda a mucosa. Nestes casos, é necessário esvaziar o estômago.

Se o sangue líquido e os coágulos sanguíneos grandes ocupam menos da metade do volume do estômago expandido, um exame detalhado pode ser feito alterando a posição do paciente. Com o aumento da extremidade do pé da mesa, o conteúdo acumulado no fundo e a grande curvatura não interferem com a revisão das outras partes do estômago, e quando a extremidade da cabeça é levantada, as partes proximais do estômago são liberadas para exame. Pequenos coágulos de sangue na superfície da mucosa podem ser facilmente lavados com uma corrente de água do cateter.

Os coágulos de sangue tornam difícil examinar o duodeno por causa do seu pequeno tamanho. Se o coágulo de sangue se moveu para o intestino do estômago, ele pode ser enxaguado facilmente da mucosa com um jato de água ou movido com fórceps de biópsia. Se você encontrar pelo menos a borda de um defeito de úlcera, coberto com um coágulo, o diagnóstico é claro e não há necessidade de mover o coágulo.

A lavagem gástrica é melhor feita com água gelada (+ 4-6 graus). No inverno, a água da torneira é adicionada por 1/3 de gelo triturado, no verão - 2/3 ou 3/4 de gelo triturado. A água estará pronta em 10 minutos. Isso dá um efeito hipotérmico sobre os vasos hemorrágicos. É aconselhável adicionar substâncias que melhorem a hemostasia.

Uma vez que deve ser injetado 250-300 ml. Entre lentamente com uma seringa. A evacuação deve ser realizada necessariamente pela gravidade em 1-1,5 minutos após a retenção de água em um brilho de estômago. A evacuação ativa sem retenção de água no lúmen do estômago promove o aumento do sangramento e insuficiência de efeitos hipotérmicos. Apenas um tubo gástrico grosso é usado, através do qual pequenos coágulos podem escapar. O tempo de lavagem gástrica deve ser consistente com a mudança na atividade de coloração de água de lavagem. Se dentro de 10 a 15 minutos não há tendência para iluminação - lavagem pára - ajuda mais radical é necessária. Com uma tendência ao esclarecimento, a lavagem continua a 30-40 minutos. A quantidade de água é de até 10 litros. Qualquer enxágüe com hemorragia contínua deve ser combinado com a terapia hemostática geral.

Deve-se ter em mente que a imagem endoscópica da mucosa dos órgãos muda com sangramento . Isto é devido, por um lado, à presença de uma fina camada de sangue e fibrina nas paredes, absorvendo uma quantidade significativa de raios de luz, por outro - palidez da mucosa devido ao desenvolvimento de anemia pós-hemorrágica. Na ausência de anemia no auge do sangramento, uma fina camada de sangue que cobre a mucosa do estômago e do duodeno confere uma cor rosa e mascara os defeitos. Com um grau médio e grave de anemia, a mucosa, pelo contrário, torna-se pálida, matte, sem vida e hiperemia inflamatória em torno da fonte de hemorragia diminui e desaparece completamente. A redução e o desaparecimento do contraste entre os tecidos "doente" e "saudável" causam uma coloração uniforme da mucosa, o que torna difícil encontrar a fonte de sangramento e distorce a imagem endoscópica. Isso pode levar a erros de diagnóstico: a fonte de hemorragia não pode ser detectada (mais frequentemente com ulceração superficial, erosão, úlceras agudas) ou é mal interpretada (para úlceras benignas e malignas).

[1], [2], [3], [4], [5]

Varizes do esôfago

Na maioria dos casos, pacientes com varizes do esôfago não sangram com eles. No entanto, quando o sangramento deles ocorre, geralmente é mais grave do que o sangramento de qualquer outra fonte do trato gastrointestinal superior.

Endoscópicamente, o diagnóstico é inquestionável se o estudo revelar hemorragia nas varizes do esôfago. Um diagnóstico presuntivo de sangramento dessas veias pode ser feito nos casos em que as varizes são reveladas no esôfago e não há outras fontes possíveis de sangramento no estômago ou no duodeno. Traços de rupturas frescas (manchas de pigmento na superfície de veias dilatadas varicosas) são evidências adicionais de sangramento recente de varizes do esôfago.

Com hemorragia contínua durante a endoscopia, uma grande quantidade de sangue líquido é detectada no esôfago. Para evitar danos à mucosa, a inspeção é realizada com insuflação mínima de ar e um cateter é usado para descarga por meio de um canal de biópsia ou usando um flush de seringa. Com a esofagoscopia, vê-se um jato ou gota de sangue da superfície do caule varicoso, o que dificulta o estudo. O defeito na mucosa geralmente não é visível. O caule varicoso pode ser na forma de um único tronco longitudinal, que se estende do meio do tórax ao cardia, ou na forma de 2, 3 ou 4 troncos. Separar nódulos varicosos para hemorragia profusa, como regra geral, não conduzem. Com hemorragia parada, as veias podem diminuir e se tornarem mal diferenciadas (descarga de sangue).

Quando a mucosa esofágica há defeitos, e, quando vistos a partir do estômago e úlcera duodenal foram identificados e existe uma suspeita de varizes do esago, uma amostra pode ser realizada para preencher as veias do esófago: o estômago foram submetidos a endoscopia, dobrado sua extremidade na cárdia e retardada 1,5 -2.0 min e então endireitado final é passada para o endoscópio a parte inferior do esófago torácico e varizes esofágicas, acompanhando o enchimento do esófago (se não há defeitos na mucosa do esófago). A magnitude do sangramento pode ser julgada pela imposição de fibrina no topo dos troncos venosos, na área do defeito na periferia podem ser hematomas intralucentes.

O sangramento de varizes do esôfago é melhor interrompido por terapia esclerosante endoscópica ou bandagem endoscópica de varizes sangüíneas. Para terapia esclerosante, é utilizada 5% de solução varicocida, 1% ou 3% de solução de trombovira ou 1% de solução de tetradecilsulfato de sódio. As veias sob o controle da visão são perfuradas abaixo da fonte de sangramento e 2-3 ml do medicamento esclerosante são injetados nela. Em seguida, a veia é perfurada acima do local de sangramento e injetada na mesma quantidade da droga.

Depois disso, o local da veia entre os pontos da punção é pressionado por algum tempo pela extremidade distal do endoscópio, evitando assim a propagação do medicamento ao longo das anastomoses vasculares para a veia cava superior. Durante o exame endoscópico deve Thrombose não há mais do que duas ou três varizes como uma cessação completa da saída de veias esofágica contribui para um aumento significativo na pressão venosa no cárdia do estômago, o que pode levar a profusa hemorragias a partir de varizes na área. A escleroterapia repetida das varizes restantes do esôfago é realizada após 2-3 dias e o curso de tratamento inclui 3-4 sessões. O controle sobre a eficácia do tratamento é realizado 10-12 dias depois usando estudos radiológicos e endoscópicos.

Ao realizar terapia esclerosante em cerca de 20% dos casos, existem várias complicações, como ulceração, desenvolvimento de estenose, distúrbios motores do esôfago e mediastinite.

A ligação endoscópica das varizes das varizes do esôfago também é bastante eficaz, e a incidência de complicações durante sua implementação é muito menor. Ambas as manipulações, se repetidas 5 vezes ou mais dentro de 1-2 semanas, levam à obliteração das varizes e reduzem a probabilidade de uma recorrência do sangramento.

Para parar o sangramento, também é utilizado um tapume de balão de varizes sangüíneas do esôfago. Para fazer isso, use sondas Sengstaken-Blake-mais esofágico-gástrico ou Minnesota-Linton gástrico. As sondas corretamente instaladas permitem, na maioria dos casos, parar o sangramento. No entanto, quando as algemas são abertas, muitas vezes se repete. Devido à alta freqüência de possíveis complicações, essas sondas só devem ser usadas por médicos que tenham experiência suficiente em sua instalação.

Síndrome de Mallory-Weiss

A síndrome de Mallory-Weiss ocorre com mais frequência em pessoas que abusam de álcool em vômitos como resultado de contrações de parede abdominal não coordenadas. O sangramento se desenvolve a partir de rachaduras na mucosa localizada no fundo dos sulcos entre as dobras longitudinais. Eles estão sempre localizados na parede traseira do esôfago e junção cardio-esofágica. São causadas pela relação entre a mucosa e a submucosa. As rupturas da mucosa têm a forma de feridas irregulares longitudinais até 2-3 e até 4-5 cm de comprimento e até 1-5 mm de largura, de cor avermelhada, de forma linear. A maioria das quebras são soltas, mas podem ser múltiplas. O fundo das rupturas é preenchido com coágulos de sangue a partir dos quais o sangue fresco flui. A membrana mucosa nas bordas da ferida é impregnada com sangue.

Apontar a lavagem leva à remoção de sangue e à exposição do defeito da mucosa. As lacunas podem aproveitar as membranas mucosas, submucosas e musculares, e às vezes são observadas rupturas da parede. A colocação das bordas da ruptura é fácil de determinar com uma introdução constante e moderada do ar ao estômago, embora o uso desta técnica seja repleto de ameaça de intensificação ou retomada do sangramento.

As bordas da ferida divergem e suas paredes estão expostas. Na profundidade da ferida, é possível ver fibras musculares individuais com estruturas quebradas e preservadas que são lançadas sob a forma de tiras estreitas entre as paredes.

O sangramento raramente é intenso. No processo de endoscopia, como regra geral, é possível pará-lo de forma confiável com escleroterapia, eletro- ou fotocoagulação. Se, após o sangramento ter passado bastante tempo (4-7 dias), então, durante a endoscopia, são encontradas bandas longitudinais de cor branca amarelada - feridas mucosas cobertas com fibrina. Eles têm a forma de sulcos com bordas baixas. Quando o ar é injetado, sua superfície não aumenta. As rupturas profundas da parede do estômago cura dentro de 10 a 14 dias, muitas vezes com a formação de um rúmen amarelado longitudinal e superficial - durante 7 a 10 dias, não deixando vestígios.

As rupturas mucosas podem ocorrer não apenas na síndrome de Mallory-Weiss, mas também em origem traumática.

[6], [7], [8], [9], [10], [11], [12],

Hemorragia de um tumor

O sangramento do tumor pode ser maciço, mas raramente é prolongado, porque No tumor, não há vasos principais. A aparência de tumores não é difícil, mas às vezes elas podem ser completamente cobertas de coágulos sanguíneos e não visíveis devido à sua grande curvatura. Acima dos tumores benignos, a mucosa é móvel. Nem sempre é aconselhável fazer uma biópsia, mas se tomar, então das zonas onde não há decadência.

[13], [14], [15], [16], [17]

Sangramento de uma úlcera

A eficácia do diagnóstico endoscópico de ulceração aguda é maior quanto menor for o tempo decorrido desde o início da hemorragia e a anemia pós-hemorrágica menos pronunciada. A diminuição do valor diagnóstico da endoscopia ao longo do tempo é explicada pela cura rápida da ulceração superficial, o desaparecimento da hiperemia inflamatória em torno do defeito e a ausência de sinais de sangramento no momento do exame. A erosão aguda pode ser epitelizada dentro de 2-5 dias. O diagnóstico de úlceras crônicas como causa do sangramento gastroduodenal na maioria dos casos é simples, tendo em vista as características endoscópicas típicas para eles. Deve ser dada especial atenção à detecção de vasos trombosados na parte inferior dos defeitos, o que permite determinar a ameaça de recorrência do sangramento. A peculiaridade da imagem endoscópica de úlceras crônicas com sangramento delas reside no fato de que a profundidade das úlceras e a altura das bordas diminuem, as cicatrizes são pouco visíveis. Essas mudanças são a causa de erros de diagnóstico: as úlceras crônicas são consideradas agudas. As úlceras hemorrágicas podem ser cobertas com um coágulo sangrento solto ou sangue hemolizado, o que torna difícil reconhecê-lo. Quando você vê pelo menos a ponta da úlcera - o diagnóstico é incontestável. Ao sangrar da úlcera do bulbo do duodeno, observa-se o fluxo de sangue da lâmpada através do portão para o estômago, o que não é o caso de hemorragia de uma úlcera de estômago. Com hemorragia profusa, as úlceras não são visíveis.

Para determinar as táticas de tratamento para uma úlcera de estômago endoscópica de úlcera crônica sangrenta. As manifestações de sangramento são divididas em tipos de acordo com Forrest:

• IA - jateamento arterial sangrando de uma úlcera
• I - Sucção de sangue de um defeito ulcerativo,
• IC - o sangue vem de um coágulo bem fixado,
• IIÀ - uma úlcera com um vaso thrombosed na parte inferior,
• IIB - presença de um coágulo de sangue fixo
• IIC - na úlcera pequenos vasos thrombosed,
• III - sinais de hemorragia estão ausentes (defeito sob fibrina).

Uma imagem endoscópica do tipo Forrest IA mostra uma operação de emergência. No IB, são feitas tentativas de parar endoscopicamente o sangramento (eletrocoagulação, lascar), mas com tentativas mal sucedidas, o endoscopista deve, no tempo, dar lugar a um cirurgião para uma parada operativa de sangramento.

Deve-se notar que essa abordagem é bastante simplista, porque o possível desenvolvimento de recorrência hemorrágica e a escolha de táticas de tratamento adequadas podem ser julgadas pelo tipo de úlcera crônica no exame endoscópico. Se houver uma úlcera com uma base esbranquiçada limpa, a probabilidade de reavaliação é inferior a 5%, e se a úlcera possui bordas pigmentadas planas - cerca de 10%. Na presença de um coágulo de sangue fixo que não pode ser lavado da base da úlcera, o risco de reavaliação é de 20%, e se um coágulo de sangue grande for visto em um vaso bem visível, a probabilidade de re-sangramento aumenta para 40%.

Se uma hemorragia arterial contínua for detectada durante a endoscopia e a condição geral do paciente permanecerá estável, então, nos casos em que a hemostasia endoscópica não é realizada, a probabilidade de continuação ou ocorrência de recidiva hemorrágica é de 80%. Ao mesmo tempo, o risco de desenvolver recidivas hemorrágicas subseqüentes na presença de cada um dos sinais endoscópicos acima aumenta aproximadamente 2 vezes. Assim, as características endoscópicas descritas de uma úlcera crônica são características morfológicas muito convenientes para avaliar a probabilidade de desenvolver uma recorrência hemorrágica.

Pacientes com úlcera péptica, que têm uma úlcera crônica do estômago ou duodeno com uma base esbranquiçada limpa ou com bordas pigmentadas planas da cratera, não precisam de medidas especiais de tratamento. Muitos estudos mostraram a alta eficácia de tratamentos endoscópicos para pacientes com vasos visíveis no fundo da úlcera ou sangramento contínuo. Na maioria das vezes, os métodos de tratamento endoscópico usam injeções de úlceras de adrenalina nas bordas em uma diluição de 1:10 000, seguida de electrotermocoagulação com um eletrodo mono- ou bipolar. Neste caso, o coagulado deve ser o tecido (o fundo e a borda da úlcera), localizado ao lado do vaso. Neste caso, a zona de necrose térmica se espalha para o vaso, causa um coágulo sanguíneo e pára o sangramento. Coagular diretamente o navio não pode ser. A bainha formada "é soldada" ao aparelho eletrotermoprobe e, juntamente com ele, se separa do vaso, levando ao sangramento. Após esse tratamento, a reincidência do sangramento ocorre em aproximadamente 20% dos pacientes. Também é possível aplicar eletrotermocoagulação se um vaso trombose for detectado para aumentar o comprimento do trombo e reduzir o risco de recorrência hemorrágica. Neste caso, também é necessário coagular o tecido perto do vaso.

Com uma recaída de sangramento em pacientes com alto risco de tratamento cirúrgico, uma segunda tentativa de hemostasia endoscópica pode ser realizada. Os pacientes restantes são submetidos a tratamento cirúrgico.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Sangramento pela erosão

Pode ser enorme se a erosão estiver localizada acima dos grandes vasos. As erosões parecem defeitos superficiais de muco redondo ou oval. Infiltração da mucosa como nas úlceras não é observada.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]

Gastrite hemorrágica

Ele geralmente se desenvolve nas partes proximais do estômago. Mucous é coberto de sangue, que é facilmente lavado com água, mas imediatamente há "gotas de sangue", que cobrem completamente a mucosa. Os defeitos na mucosa não são observados. Após o primeiro sangramento, existem hemorragias intramucosas semelhantes a um ponto, que às vezes, se mesclando em campos, formam hematomas intralucentes, mas em seus antecedentes, as inclusões hemorrágicas pontilhadas são visíveis.

Hemorragia na trombose mesentérica

Ao contrário das úlceras com trombose mesentérica, não há coágulos sanguíneos no estômago, embora haja suprimento de sangue. Tem a aparência de "slops de carne" e é sugado livremente. Os defeitos na mucosa duodenal geralmente não ocorrem. O endoscópio deve ser levado para a parte descendente do duodeno, aspirar o sangue e observar de onde ele vem: se das seções distal - sangramento como resultado da trombose mesentérica.

[32], [33], [34], [35], [36], [37]

Doença de Rundu-Weber-Osler

No período de sangramento interrompido, as contusões intralesivas da forma mais bizarra ou dos raios hemorrágicos da periferia para a zona principal são visíveis. Dimensões de 2-3 a 5-6 mm. Os hematomas de Intraluclease são localizados não apenas na mucosa do estômago, mas também na mucosa do duodeno, esôfago e cavidade oral.

Sangue do fígado

Na forma de hemobiologia, raramente é acompanhada por uma gota de sangue no estômago, geralmente no duodeno. Manifestações clínicas na forma de melena. Na ausência de causas visíveis de sangramento, especialmente em pacientes com trauma, é aconselhável examinar cuidadosamente a mucosa do OBD e tentar provocar uma liberação de sangue (pergunte ao paciente para tossir ativamente - a pressão intra-abdominal aumenta). Inspecionado com um endoscópio com ótica lateral. Com hemobiologia, o sangue e os coágulos hemorrágicos aparecem ao nível do OBD.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]