Estenose do gatekeeper e do intestino 12

A úlcera péptica do estômago e do duodeno é complicada por estenose pilórica ou da porção inicial do duodeno em 6 a 15% dos casos. Distinguem-se entre estenose piloroduodenal orgânica e funcional. A estenose orgânica é causada por alterações cicatriciais pós-úlcera, enquanto a estenose funcional é causada por edema e espasmo da zona piloroduodenal. Uma característica da estenose funcional (dinâmica) é que ela se desenvolve durante uma exacerbação da úlcera péptica e desaparece após tratamento cuidadoso e alívio da exacerbação.

A estenose pilórica orgânica e a estenose do duodeno apresentam quadro clínico idêntico e são unidas pelo termo estenose piloroduodenal. Distinguem-se três estágios de sua evolução: compensada, subcompensada e descompensada.

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Estenose piloroduodenal compensada

A estenose piloroduodenal compensada é caracterizada por estreitamento moderado, hipertrofia dos músculos do estômago e aumento da atividade motora. Isso faz com que a evacuação do alimento do estômago ocorra no horário habitual ou seja ligeiramente mais lenta. Os seguintes sintomas são característicos da estenose piloroduodenal compensada:

• após comer, há uma sensação de plenitude na região epigástrica;
• Azia recorrente causada por refluxo gastroesofágico é frequentemente observada. Para aliviar a azia, os pacientes tomam refrigerantes várias vezes ao dia;
• arrotos ácidos e vômitos de comida, que trazem alívio, são frequentemente observados;
• O exame radiográfico do estômago revela peristaltismo segmentar de alta intensidade, mas não há desaceleração significativa no seu esvaziamento.

A duração do estágio compensado pode variar de vários meses a vários anos.

Estenose piloroduodenal compensada

A estenose compensada é caracterizada pelas seguintes manifestações principais:

• O sintoma mais importante é o vômito profuso, que traz ao paciente um alívio significativo, permitindo-lhe livrar-se de uma sensação muito dolorosa e agonizante de distensão abdominal. Muitas vezes, o próprio paciente induz o vômito para aliviar sua condição. O vômito contém alimentos ingeridos no dia anterior ou mesmo à noite;
• arrotos podres são muito característicos;
• Muitas vezes, dores significativas e uma sensação de distensão no epigástrio são sentidas mesmo após a ingestão de uma pequena quantidade de alimentos;
• nota-se perda progressiva de peso do paciente, porém, no início do estágio subcompensado, não se expressa de forma acentuada;
• ao examinar o abdômen, ondas peristálticas são visíveis na projeção do estômago, movendo-se da esquerda para a direita;
• Durante a palpação por percussão da metade superior do abdômen, correspondente à localização do estômago (especialmente na região antral), um ruído pronunciado de respingos é detectado várias horas após a refeição e mesmo com o estômago vazio. A borda inferior do estômago é determinada significativamente abaixo do umbigo, o que indica uma expansão do estômago;
• Radiologicamente, observa-se uma quantidade significativa de conteúdo gástrico em jejum, expansão moderada, peristaltismo inicialmente rápido, aumentado, mas depois rapidamente enfraquecido. O sinal radiológico mais característico é uma violação da função de evacuação do estômago: o agente de contraste permanece no estômago por 6 horas ou mais, e às vezes mais de um dia.

A duração do estágio subcompensado varia de vários meses a 1,5 a 2 anos.

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Estenose piloroduodenal descompensada

A estenose piloroduodenal descompensada é causada por um enfraquecimento progressivo da função de evacuação motora e um aumento do grau de estenose. Isso é frequentemente facilitado por exacerbações da úlcera péptica. Os sinais característicos da estenose piloroduodenal descompensada são:

• vômitos frequentes, que quase não trazem mais alívio ao paciente, pois não esvaziam completamente o estômago do conteúdo estagnado;
• arrotos constantes de fezes podres;
• uma sensação dolorosa de plenitude constante no estômago;
• sede excruciante devido ao fato de o paciente perder líquido durante o vômito e a lavagem gástrica;
• espasmos musculares periódicos causados por distúrbios eletrolíticos e, em caso de alterações eletrolíticas muito pronunciadas, convulsões (tetania “gástrica”);
• falta completa de apetite;
• exaustão progressiva do paciente;
• uma diminuição acentuada no turgor e na elasticidade da pele;
• traços faciais acentuados;
• o aparecimento dos contornos do estômago distendido na região epigástrica através da parede abdominal anterior adelgaçada e o desaparecimento das ondas peristálticas determinadas no estágio subcompensado;
• um ruído de respingos constantemente detectável, mesmo com uma leve batida percussiva na parede abdominal anterior;
• borda inferior do estômago muito baixa, às vezes abaixo da vesícula biliar (de acordo com o som de respingos);
• a necessidade de lavagem gástrica regular, que permite esvaziar o estômago e aliviar o estado do paciente;
• uma expansão acentuada do estômago, uma diminuição em sua capacidade propulsiva, uma grande quantidade de conteúdo (todos esses sinais são claramente visíveis durante o exame de raio X do estômago).

Vômitos frequentes podem resultar na perda de grandes quantidades de eletrólitos e líquidos, podendo levar ao coma hipoclorêmico.

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Dados laboratoriais e eletrocardiografia

• Hemograma completo: pode ocorrer anemia normocrômica ou hipocrômica (devido à diminuição da ingestão e absorção dos principais componentes dos alimentos e microelementos (em particular, ferro) no intestino). À medida que a estenose piloroduodenal progride com o aparecimento de vômitos e desidratação repetidos, o número de hemácias e a hemoglobina podem aumentar (devido ao espessamento do sangue). Um aumento da VHS também é característico.
• Exame bioquímico de sangue: diminuição da proteína total e da albumina; com vômitos e desidratação repetidos, ocorrem distúrbios eletrolíticos - hiponatremia, hipocalemia, hipocloremia, hipocalcemia; é possível uma diminuição do teor de ferro. A hipocloremia grave é acompanhada pelo desenvolvimento de alcalose hipoclorêmica e aumento do teor de ureia no sangue.
• ECG. Alterações difusas pronunciadas no miocárdio - diminuição da amplitude da onda T em muitas derivações. Quando a composição eletrolítica do sangue é alterada, surgem alterações características no ECG:
  • na hipocalcemia - alongamento progressivo da sístole elétrica dos ventrículos - o intervalo QT, menos frequentemente encurtamento do intervalo PQ e diminuição da amplitude da onda T;
  • na hipocalemia - diminuição da amplitude da onda T ou formação de onda T bifásica (±) ou assimétrica negativa; aumento da amplitude da onda U; aumento da sístole elétrica dos ventrículos - intervalo QT; deslocamento horizontal do segmento ST abaixo da linha de base.