Pneumonia grave adquirida na comunidade

A pneumonia adquirida na comunidade é a doença infecciosa humana mais comum. A incidência de pneumonia adquirida na comunidade na Europa varia de 2 a 15 por 1.000 pessoas por ano, na Rússia para 10-15 por 1000 pessoas por ano. Este indicador é significativamente maior em pacientes idosos 25-44 por 1000 pessoas por ano em pacientes com mais de 70 anos e até 68-114 por 1000 pessoas por ano em pacientes idosos em casas para pessoas com deficiência, lares de idosos Nos Estados Unidos, registrar anualmente 5-6 milhões de casos EP, com 20% dos pacientes necessitam de hospitalização. Por estimativas, para cada 100 casos de pneumonia adquirida na comunidade (pneumonia adquirida na comunidade, complicadas por insuficiência respiratória aguda, pneumonia adquirida na comunidade, complicada com sepse grave ou choque séptico) é responsável por cerca de 20 pacientes que necessitem de hospitalização, dos quais cerca de 10% - em uma unidade de terapia intensiva.

Código ICD-10

• Pneumonia J13 causada por Streptococcus pneumoniae
• Pneumonia J14 causada por Haemophilus influenzae
• J15 Pneumonia bacteriana, não classificada em outra parte
  • J15.0 Pneumonia causada por Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 Pneumonia causada por Pseudomonas spp.
  • J15.2 Pneumonia causada por Staphylococcus spp.
  • J15.6 Pneumonia causada por outras bactérias gram-negativas aeróbias
  • J15.7 Pneumonia causada por Mycoplasma pneumoniae
  • J15.8 Outras pneumonia bacteriana
  • J15.9 Pneumonia bacteriana, etiologia não especificada
• J16.0 Pneumonia causada por Chlamydia spp.
• J16.8 Pneumonia causada por outros patógenos estabelecidos
• A48.1 Doença dos legionários

Avaliação da gravidade e risco de morte de pneumonia adquirida na comunidade

Uma avaliação objetiva da gravidade da condição do paciente é uma ferramenta necessária para determinar as táticas de gerenciamento de pacientes, resolver questões sobre seu transporte, o local ótimo para terapia do paciente (departamento especializado, unidade de terapia intensiva, etc.), para comparar os resultados da doença dependendo de terapias, a qualidade dos cuidados .

O uso de escalas de gravidade da pneumonia, bem como as recomendações das conferências de conciliação de comunidades respiratórias, podem reduzir significativamente o custo do tratamento e reduzir significativamente a falha na terapia.

Uma das escalas mais comuns para avaliar a gravidade e o prognóstico da pneumonia adquirida na comunidade é a escala PSI (índice de gravidade da pneumonia), proposta pela Fine em 1997. Com este algoritmo, é possível classificar os pacientes de acordo com os fatores de risco disponíveis. De acordo com esta escala, os principais critérios para a gravidade da pneumonia são idade, patologia concomitante, alterações nos parâmetros vitais. No entanto, as contagens de PSI requerem estudos laboratoriais adicionais, análises de gás de sangue e radiografia de pulmão. Quanto mais pontos o paciente tem, mais provável é o mau prognóstico. Pacientes pertencentes à quinta classe, como regra, apresentam pneumonia grave e requerem terapia intensiva.

Escala de Índice de Pneumonia Setenta para Gravidade de Pacientes com Pneumonia Adquirida na Comunidade

Características dos pacientes	Pontos	Características dos pacientes	Pontos
Idade dos homens	Idade em anos	Taxa respiratória> 30 por minuto	+20
Idade das mulheres	Idade em anos menos 10	Pressão arterial <90 mm Hg	+20
Fique em uma casa de repouso	10	Temperatura corporal <36 ° C ou> 40 ° C	+15
Tumores malignos	+30	Hematócrito <30%	+30
Doenças do fígado	+20	PH <7,35	+30
Insuficiência cardíaca congestiva	10	Ureia> 11 mmol / l	+20
Doenças cerebrovasculares	10	Sódio de sangue de sangue <130 meq / L	+20
Doenças do rim	10	Hematócrito <30%	10
Sintomas cerebrais gerais	+30	RAO 2 <60 mm Hg	10
Freqüência cardíaca> 125 por minuto	10	derrame pleural	10

Letalidade de pacientes com pneumonia adquirida na comunidade, dependendo da avaliação de pacientes na escala Índice de Gravidade por Pneumonia

Aulas de risco	Pontuação	Mortalidade,%	Local de tratamento
Eu	Pacientes com mais de 50 anos, sem doenças concomitantes e alterações nos sinais vitais	0,1	Ambulatório
II	<70	0,6	Ambulatório
III	71-90	0,9	Hospital
IV	91-130	9.3	Hospital
V	> 130	27,0	Hospital

O índice CURB-65 consiste em cinco indicadores (quatro clínicos e um laboratório), que demonstraram ter um alto potencial prognóstico para pneumonia em pacientes hospitalizados. Esses indicadores refletem idade, ODN e sinais de sepse severa ou choque séptico. Os pacientes que têm 0-1 pontos são encaminhados para um grupo de risco mínimo (letalidade de cerca de 1,5%), enquanto aqueles com 2 ou 3-5 pontos apresentam um risco fatal de 9% e 22%, respectivamente. Pacientes com 4-5 pontos devem receber terapia em condições de UTI. O índice simplificado CRB-65 (sem o índice de ureia como critério de classificação) também é bem valido e tem um alto valor preditivo. Os índices de CURB-65 e CRB-65 têm vantagens em relação ao índice PSI, baseiam-se na gravidade do EP e não na patologia concomitante, o que evita subestimar a gravidade da pneumonia em pacientes jovens ou possíveis erros devido a comorbidades não diagnosticadas, mais fácil de calcular.

Relativamente recentemente, foi proposta uma nova escala PS-CURXO-80, com base em oito indicadores. De acordo com dados preliminares, esta escala é um instrumento mais confiável para determinar as indicações de hospitalização de pacientes na UTI do que as escalas PSI e CURB-65.

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Classificação e definição

As classificações modernas subdividem a pneumonia em vários grupos, dependendo das condições do início da doença:

• Pneumonia adquirida na comunidade (adquirida fora das instalações de saúde),
• Pneumonia nosocomial (hospitalar) (adquirida em instituições médicas),
• pneumonia por aspiração,
• pneumonia em pessoas com estados de imunodeficiência.

Esta classificação é justificada por vários fatores causais de pneumonia e diferentes abordagens para a escolha da terapia antibiótica.

Toda a pneumonia fora do hospital pode ser dividida condicionalmente em três grupos de acordo com o grau de gravidade:

• pneumonia, que não requer hospitalização (pacientes com pneumonia leve podem receber terapia em ambientes ambulatoriais, a letalidade não excede 1-5%),
• pneumonia, que requer hospitalização de pacientes no hospital (pacientes com doenças crônicas de fundo e sintomas clínicos severos, o risco de mortalidade de pacientes hospitalizados atinge 12%),
• pneumonia, que requer hospitalização de pacientes na UTI (pacientes com pneumonia grave adquirida na comunidade, letalidade é de cerca de 40%).

Assim, a pneumonia grave adquirida na comunidade é uma pneumonia caracterizada por um alto risco de morte e requer o manejo de pacientes na UTI.

Os principais sinais de pneumonia grave adquirida na comunidade, que determinam a decisão de enviar um paciente para a UTI:

• insuficiência respiratória,
• sepse grave ou choque séptico
• prevalência de infiltrados pulmonares de acordo com a radiografia de tórax.

A American Thoracic Society propôs critérios para pneumonia grave adquirida na comunidade, uma nova modificação dos critérios é dada abaixo (GOBA / ATB, 2007)

A presença de pelo menos três pequenos ou um critério grande confirma uma comorbidade grave. Pneumonia, ou seja, pneumonia, que requer a hospitalização de um paciente na UTI.

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Critérios para pneumonia grave adquirida na comunidade

Pequenos critérios avaliados na hospitalização:

• taxa respiratória> 30 por minuto,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm. Gt; art.
• Infiltrados multilobares (de acordo com a radiografia de tórax),
• confusão ou desorientação,
• uremia (azoto de uréia no sangue> 20 mg / dL)
• leucopenia (leucócitos de sangue <4000 em 1 mm ³ ) como conseqüência da infecção,
• trombocitopenia (plaquetas no sangue <100 em mm ³ ),
• hipotermia (temperatura corporal <36 ° C),
• hipotensão (pressão arterial sistólica <90 mmHg ou pressão arterial diastólica <60 mmHg), se as soluções forem administradas.

Grandes critérios avaliados na hospitalização ou durante todo o período da doença:

• a necessidade de ventilação mecânica,
• choque séptico com a necessidade de vasopressores.

Outros critérios potenciais incluem hipoglicemia (em pacientes sem diabetes), alcoolismo, hiponatremia, acidose metabólica ou aumento dos níveis de lactato, cirrose, aspensão.

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Como reconhece a pneumonia grave?

Os sintomas mais comuns de pneumonia adquirida na comunidade são:

• tosse
• produção de escarro,
• febre
• falta de ar,
• dor no peito
• calafrios
• hemoptise.

Sintomas menos comuns:

• dor de cabeça
• fraqueza
• mialgia
• artralgia,
• síncope
• diarréia
• náusea
• vômito.

O exame físico revela febre, taquipnéia, cianose, sibilos, insensibilidade do som de percussão, aumento do jitter da voz e broncofonia, sinais de derrame pleural.

Sinais clássicos de pneumonia pneumocócica:

• início repentino (24-48 h),
• febre alta
• calafrios
• dor pleural
• separação de escarro oxidado,
• Ao longo do exame, o herpes labial é freqüentemente encontrado, sinais de consolidação pulmonar e crepitação.

O quadro clínico de pneumonia em pacientes idosos pode diferir muito de pacientes jovens. Em pacientes com idade superior a 75 anos, a febre e a tosse estão ausentes em 15% e 40%, respectivamente. Às vezes, os únicos sinais de pneumonia em pacientes idosos são taquipnéia, taquicardia e consciência confusa (50-75% dos pacientes).

Radiografia do tórax - o "padrão-ouro" para diagnosticar a pneumonia. A síndrome do selo lobar lobar (infiltrados homogêneos densos) com broncogramas aéreos é típica da pneumonia causada por bactérias "típicas". Os infiltrados basil intersticiais bilaterais ou reticulonodulares são mais comuns na pneumonia causada por microorganismos atípicos. No entanto, a imagem de raio-x, como os dados clínicos, não permite estabelecer de forma confiável a etiologia da pneumonia.

Independentemente do tipo de patógeno, na maioria das vezes o processo inflamatório afeta os lobos inferiores dos pulmões. Na pneumonia pneumocócica, complicada pela bacteremia, observa-se o envolvimento mais freqüente de vários lobos e derrames pleurais no processo. Achados radiográficos característicos em pneumonia estafilocócica, lesões multidole, abscesso, pneumatologia, pneumotórax espontâneo. Para a pneumonia causada por K. Pneumoniae, o envolvimento dos lobos superiores (mais frequentemente à direita) ea destruição do parênquima pulmonar com a formação de abscessos são mais típicos. A formação de abscessos também é observada na pneumonia causada por anaeróbios, fungos, micobactérias e praticamente não é encontrada na pneumonia causada por S. Pneumoniae, M. Pneumoniae, C. Pneumoniae.

Muitas vezes, as radiografias de tórax em pacientes com pneumonia recebem resultados falso-negativos:

• quando desidratando pacientes,
• com neutropenia,
• com pneumocystis pneumonia,
• nos estágios iniciais da doença (até 24 horas após o desenvolvimento da doença).

Em casos difíceis, é possível realizar CT do tórax, pois esse método é mais sensível.

Métodos laboratoriais de pesquisa

Testes de laboratório na UTI devem incluir uma análise de gás do sangue arterial e hemograma básico. Um exame geral de sangue é um teste de rotina de diagnóstico em pacientes com pneumonia. O número de leucócitos sanguíneos de mais de 15x10 ⁹ / l é um forte argumento a favor da natureza bacteriana da pneumonia (geralmente pneumocócica), embora os valores mais baixos não excluam a natureza bacteriana. Alguns testes bioquímicos (uréia, glicose, eletrólitos, marcadores de função hepática) são geralmente realizados para avaliar a gravidade da doença e identificar patologia concomitante (insuficiência renal ou hepática).

A proteína C-reativa não pode ser utilizada no diagnóstico diferencial de pneumonia bacteriana e não bacteriana. Seu nível está fracamente correlacionado com sua gravidade. Mas o curso clínico da pneumonia corresponde bem às mudanças na concentração da proteína C-reativa. A proteína C-reativa, a IL-6 e a procalcitonina possuem um valor prognóstico independente.

Exame microbiológico

Estudos microbiológicos podem ajudar na escolha do tratamento, especialmente nos pacientes mais graves. Todos os pacientes com pneumonia grave hospitalizada na UTI são recomendados para realizar os seguintes estudos microbiológicos:

• um estudo de sangue,
• Cultivo de Gram e cultura de escarro ou material do trato respiratório inferior,
• análise de fluido pleural (se houver)
• estudo dos antígenos Legionella spp e S. Pneumoniae na urina,
• um estudo do material das secções inferiores do trato respiratório por imunofluorescência direta para a detecção do vírus da gripe e do vírus RS no inverno,
• exame do material das vias respiratórias inferiores por PCR ou cultura para detecção de Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae e Legionella spp. Com disponibilidade de testes confiáveis,
• Testes sorológicos em Legionella spp. E patógenos atípicos inicialmente e em dinâmica na ausência de diagnósticos de PCR.

Um estudo microbiológico do sangue (sangue retirado de dois locais) deve ser realizado antes de qualquer antibioticoterapia e o mais cedo possível. No total, uma cultura positiva de sangue é detectada em 4-18% dos casos, sendo o principal patógeno S. Pneumoniae.

Uma amostra de escarro obtida por tosse profunda é considerada adequada para a análise. Em pacientes que estão em ventilação artificial, um aspirado traqueobrônquico é utilizado para exame bacteriológico. Os resultados negativos das culturas ao usar esses métodos são obtidos em 30-65% de todos os casos. Certos problemas estão relacionados ao fato de que 10 a 30% dos pacientes com pneumonia não têm escarro e até 15-30% dos pacientes já receberam antibióticos antes de tomar escarro para análise.

Como os métodos expressos de diagnóstico microbiológico, são utilizados métodos para detectar antígenos de microrganismos na urina. Atualmente, estão disponíveis testes para detectar antígenos de S. Pneumoniae e Legionella pneumophila serogrupo 1 (responsável por 80% de todos os casos de infecção por legionella), a sensibilidade dos métodos é de 50-84% ea especificidade é superior a 90%.

Como um método rápido para o isolamento de certos microrganismos (Chlamydophila, Mycoplasma e Legionella) de escarro e aspirado, o método de PCR pode ser usado. No entanto, esse método ainda está mal padronizado e a interpretação dos resultados pode ser difícil.

Os métodos sorológicos não ajudam na avaliação inicial do fator etiológico da pneumonia, e geralmente não são recomendados para uso rotineiro. Eles podem ser de grande importância para a análise retrospectiva. Testes sorológicos geralmente são conduzidos para identificar bactérias atípicas e incluem uma avaliação do nível de anticorpos IgG em soros pareados (em intervalos de 2-4 semanas). Um aumento no título de hemaglutininas frias mais de 1 64 é observado em 30-60% dos casos em pacientes com infecção por M. Pneumoniae. No entanto, este teste torna-se positivo apenas uma semana após o início da doença. Para atingir o título de diagnóstico de IgM para M pneumoniae, também é necessário cerca de uma semana e para atingir o título de diagnóstico de IgM em C. Pneumoniae - cerca de três semanas. Detecção de um único título de IgG para Legionella spp. Mais de 1 256 são considerados suficientes para detectar infecção de legionelose aguda, mas a sensibilidade do método é de apenas 15%.

Falta de análise do escarro e aspiração - contaminação do espécime com a microflora da orofaringe. Superar essa desvantagem são métodos como a aspiração transtraqueal, aspiração transtorácica com agulha fina e broncoscopia com a implementação de uma biópsia de escovação protegida e BAL. Os dois primeiros métodos são praticamente não utilizados na prática, pois são bastante traumáticos e acompanhados pelo desenvolvimento de efeitos colaterais. Os métodos broncoscópicos são utilizados principalmente em pacientes com pneumonia hospitalar, com pneumonia adquirida na comunidade, usada apenas em pacientes graves. Ao realizar uma biópsia de escova protegida, várias unidades formadoras de colônias em 1 ml mais de 10 ^{3 são} consideradas como um título diagnóstico de bactérias para o diagnóstico de pneumonia , enquanto que mais de 10 ⁴ para o BALF .

Microbiologia da pneumonia adquirida na comunidade

A identificação microbiológica do patógeno só é possível em 40-60% dos casos de pneumonias. A estrutura dos agentes causais do EP, com base nos resultados de estudos prospectivos realizados na Europa, é apresentada a seguir.

Etiologia da pneumonia adquirida na comunidade

Pneumonia, na qual não é necessário hospitalizar um paciente	Pneumonia, que requer hospitalização em um hospital	Pneumonia, que requer hospitalização na UTI
Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae	Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae	Mycoplasma pneumoniae	Staphylococcus aureus
Haemophilus influenzae	Chlamydophila pneumoniae	Legionella spp
Chlamydophila pneumoniae	Haemophilus influenzae	Bactérias Gram-negativas
Vírus (a)	Legionella spp
	Anaeróbios (com aspiração)
	Vírus (a)

Observe a - vírus influenza A e B, adenovírus, vírus respiratório sincitial, vírus parainfluenza.

Streptococcus pneumoniae - principal agente causador de pneumonia adquirida na comunidade grave (cerca de 22%), sendo responsável por até dois terços de todas as causas de pneumonia com bacteremia Staphylococcus aureus, Legionella pneumophila e bactérias (Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, etc.) gram-negativa também desempenham um papel importante na gênese da pesada pneumonia adquirida na comunidade. As infecções por Legionella spp são encontradas principalmente em regiões com climas quentes (países mediterrânicos) e muito raramente nos países nórdicos. Papel de microrganismos anaeróbios nas pneumonias genesis pequenos mas significativos aumentos de pneumonia de aspiração - até 50% de todas as causas de infecções virais são responsáveis por cerca de 5% das pneumonias pesados. Neste caso, a principal importância é o vírus influenza, menos - vírus parainfluenza, adenovírus, vírus sincicial respiratório. A pneumonia viral distingue a sazonalidade da ocorrência principalmente no outono-inverno.

Conhecer os fatores epidemiológicos e a situação geográfica pode ajudar a assumir o fator etiológico da pneumonia adquirida na comunidade.

Fatores de risco para o desenvolvimento de pneumonia adquirida na comunidade de etiologia conhecida

Fatores de Risco	Patógenos
DPOC e / ou bronquocitose	Haemophilus influenzae, enterobactérias gram-negativas, Pseudomonas aeruginosa
Hospitalização recente	Enterobactérias Gram-negativas, Pseudomonas aeruginosa
Tratamento recente com antibióticos	Enterobactérias Gram-negativas, Pseudomonas aeruginosa
Pequena aspiração	Infecção mista, anaeróbios
Aspiração maciça	Enterobactérias Gram-negativas, Pseudomonas aeruginosa, anaeróbios
Influenza	Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Contato com gado	Coxiella burnetii
Contato com pássaros	Chlamydia psittaci
Uso de drogas intravenosas	Staphylococcus aureus (sensível à meticilina ou à meticilina)
Viagens recentes para o Mediterrâneo	Legionella spp
Viagens recentes para o Oriente Médio ou o Sul dos Estados Unidos	Histoplasma cAPSulatum
Tratamento de longo prazo com glicocorticóides	Pseudomonas aeruginosa, Aspergillus spp

A proporção de cepas de S. Pneumoniae resistente à penicilina em alguns países ultrapassa 60%. De acordo com estudos russos, a incidência de cepas pneumocócicas resistentes à penicilina não excede 10%. A resistência dos pneumococos aos macrólidos na Rússia também é baixa (6-9%), mas ao mesmo tempo a resistência às tetraciclinas e ao co-trimoxazol é muito alta (30 e 41%, respectivamente).

Fatores de risco para o desenvolvimento da resistência pneumocócica aos antibióticos:

• a idade dos pacientes com mais de 65 anos,
• fique em lares de idosos
• terapia com antibióticos ß-lactâmicos nos últimos 3 meses,
• alcoolismo
• múltiplas doenças concomitantes.

O nível de resistência de Haemophilus influenzae às aminopenicilinas em nosso país também é pequeno e não excede 5%, no entanto, cerca de 30% de todas as cepas de H. Influenzae são insensíveis ao co-trimoxazol.

Tratamento da pneumonia grave adquirida na comunidade

Objetivos de tratamento

Erradicação do patógeno, resolução do quadro clínico da pneumonia adquirida na comunidade, fornecimento de troca de gás adequada, terapia e prevenção de complicações.

Terapia com antibióticos

A terapia inicial deve ser empírica. O início rápido de uma terapia antibiótica adequada é a chave para o tratamento bem-sucedido. O tratamento deve ser iniciado nas primeiras 2-4 horas após a hospitalização do paciente em um hospital e dentro de uma hora a partir do momento da admissão à UTI.

A escolha inicial da preparação antimicrobiana é realizada empiricamente (isto é, até que os resultados do estudo microbiológico sejam obtidos), uma vez que:

• pelo menos na metade dos casos, o microrganismo responsável não pode ser detectado mesmo com a ajuda dos mais modernos métodos de pesquisa modernos e os métodos microbiológicos existentes são bastante inespecíficos e insensíveis,
• qualquer atraso na terapia etiotrópica da pneumonia acompanha um risco aumentado de complicações e letalidade da pneumonia, enquanto oportuna, a terapia empírica corretamente selecionada pode melhorar o desfecho da doença,
• A avaliação do quadro clínico, alterações radiológicas, doenças concomitantes, fatores de risco e a gravidade da pneumonia na maioria dos casos nos permite tomar a decisão certa sobre a escolha da terapia adequada.

Um requisito obrigatório é a adequação da antibioticoterapia inicial, porque os desfechos adversos são freqüentemente associados à prescrição antibiótica inadequada. A terapia antibacteriana empírica inicial deve considerar:

• o espectro mais provável de patógenos, dependendo da gravidade da pneumonia e fatores de risco adicionais,
• características locais da resistência antibacteriana,
• tolerabilidade e toxicidade de antibióticos para um paciente em particular.

Em pneumonia grave, uma combinação de cefalosporinas de terceira geração (ou amoxicilina em combinação com ácido clavulânico) e macrólidos é prescrita como terapia inicial. De acordo com vários estudos retrospectivos, tal regime de terapia pode acompanhar uma diminuição da mortalidade, o que é explicado não apenas pela atividade da combinação de fármacos com microorganismos típicos e atípicos, mas também pela capacidade dos macrólidos para reduzir o efeito pró-inflamatório de produtos bacterianos. Um regime alternativo é uma combinação de cefalosporinas de terceira geração e fluoroquinolonas respiratórias. Se você suspeita de uma infecção com Legionella spp. A rifampicina parenteral é adicionada a estas preparações.

Para os pacientes com pneumonia grave adquirida na comunidade, a identificação de fatores de risco para enterobactérias Gram-negativas e / ou P. Aeruginosa é essencial, pois exige outra antibioticoterapia empírica inicial. De acordo com um estudo, a presença de três dos quatro fatores de risco (DPOC / bronquiectasias, hospitalizações recentes, antibioticoterapia recente e aspiração presumida) significa um risco de 50% de infecção com enterobactérias gram-negativas ou P. Aeruginosa. A infecção com P. Aeruginosa deve ser levada em conta em pacientes que recebem permanentemente terapia com glucocorticóides (> 10 mg de prednisolona por dia), bem como em qualquer paciente fumante com pneumonia que progride rapidamente.

A terapia antimicrobiana de doentes com pneumonia adquirida na comunidade com alto risco para P. Aeruginosa para incluir cefalosporina de terceira geração com actividade antipseudomonas (ceftazidima, cefepima) ou carbapenemes (imipenem, meropenem) em combinação com ciprofloxacina ou aminoglicosidos.

Regimes de tratamento recomendados para pacientes com pneumonia grave adquirida na comunidade

Não existem fatores de risco para infecção por P aeruginosa	Cefotaxima em / ou ceftriaxona em / ou amoxicilina com kislotoy klavulanovoy em / no e macrólido na / em (azitromicina ou claritromicina) cefotaxima em / ou ceftriaxona em / ou amoxicilina com klavulanovoy kislotoy em / no e respiratornыy ftorhinolon in / in (moxifloxacina ou levofloxacina)
Fatores de risco para infecção com P Aeruginosa	Antipseudomonas beta-lactama / em (ceftazidima ou cefepima ou de piperacilina / tazobactam ou imipenem ou meropenem) e fluoroquinolona / em (ciprofloxacina ou levofloxacina) antipseudomonas beta-lactama / v (ver acima) e de aminoglicósido em / com azitromicina beta antipseudomonas lactama IV (ver acima) e aminoglicosídeo IV com fluoroquinolona IV respiratória (moxifloxacina ou levofloxacina)

Em caso de suspeita génese aspiração pneumonia grave prescrito amoxicilina com ácido clavulânico, cefoperazona com sulbactam, ácido clavulânico ticarcilina, piperacilina / tazobactam, carbapenemos (meropenem, imipenem). Combinações de vários agentes patogênicos podem ser encontradas em 5-38% dos pacientes, mas seu efeito no resultado da doença ainda não foi estabelecido.

Ao mesmo tempo, pacientes com pneumonia grave adquirida na comunidade devem se esforçar para refinar o diagnóstico etiológico, uma vez que tal abordagem pode influenciar o resultado da doença. As vantagens da terapia "direcional" diminuem o número de medicamentos prescritos, reduzem o custo do tratamento, reduzem o número de efeitos colaterais da terapia e reduzem o potencial de seleção de cepas resistentes de microorganismos. Quando patógenos específicos são isolados, o tratamento apropriado é realizado.

Tratamento recomendado para agentes patogénicos específicos identificados

Agente causal	Tratamento recomendado
Moderadamente resistente Streptococcus pneumoniae <2 mg / dL	Altas doses de amoxicilina, cefalosporinas de terceira geração, fluoroquinolonas respiratórias
Streptococcus pneumoniae altamente resistente> 2 mg / dL	Fluoroquinolonas respiratórias, vancomicina, linezolid
Staphylococcus aureus sensível à meticilina	Cefalosporinas de segunda geração, clindamicina, fluoroquinolonas respiratórias
Staphylococcus aureus resistente à meticilina	Vancomicina, possivelmente rifampicina, linezolid
Haemophilus influenzae resistente à ampicilina	Amoxicilina / clavulanato e amoxicilina / sulbactam, fluoroquinolonas respiratórias
Mycoplasma pneumoniae	Macrolídeos, fluoroquinolonas respiratórias, doxiciclina
Chlamydia pneumoniae	Macrolídeos, fluoroquinolonas respiratórias, doxiciclina
Legionella spp	Fluoroquinolonas respiratórias, macrólidos, possivelmente rifampicina, azitromicina
Coxiella burnetii	Macrolídeos, fluoroquinolonas respiratórias
Enterobactenaceae	Cefalosporinas de terceira geração, carbopenems (medicamentos de escolha no caso de produtores de beta-lactamase do espectro estendido), beta-lactamas protegidos contra inibidores, fluoroquinolonas
Pseudomonas aeruginosa	Beta-lactama antiesignágica e ciprofloxacina ou lefofloxacina
Acmetobacter baumannu	Cefalosporinas de terceira geração e aminoglicosídeos
Burkholderia pseudomallei	Carbopenems, ceftazidima, fluoroquinolonas, co-trimoxosol
Anaeróbios (com aspiração)	Beta-lactamas protegidos por inibidores, clindamicina, carbopenems

A resposta à terapia antimicrobiana depende da reatividade imune do organismo, da gravidade da doença, do patógeno causador, do comprimento da pneumonia de acordo com a imagem radiográfica. A resposta subjetiva à antibioticoterapia geralmente é observada dentro de 1-3 dias desde o início da terapia. A resposta objetiva inclui avaliação da febre, sintomas clínicos, indicadores laboratoriais e alterações radiográficas.

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Critérios para a estabilização de um paciente com pneumonia adquirida na comunidade

• temperatura corporal <37,8 ° C,
• pulso <100 por minuto,
• CHDD <24 por minuto,
• pressão arterial sistólica> 90 mm Hg,
• SaO ₂ > 90% ou Pa02> 90 mm Hg,
• capacidade de receber líquidos e alimentos per os,
• estado mental normal

Com a estabilização do estado clínico, é possível mudar de drogas intravenosas para antimicrobianos orais. Esta abordagem é definida como terapia "gradual" se o mesmo antibiótico for usado ou como terapia "seqüencial" se um antibiótico intravenoso for substituído por outro medicamento oral. O uso de terapia escalonada ou seqüencial pode reduzir significativamente o custo do tratamento e reduzir o tempo de permanência dos pacientes no hospital. O antibiótico oral com terapia seqüencial deve ter alta biodisponibilidade.

A duração da antibioticoterapia para pneumonia grave adquirida na comunidade geralmente não é inferior a 10 dias. Para pneumonia causada por agentes patogénicos intracelulares, por exemplo Legionella spp, o tratamento deve continuar durante pelo menos 14 dias. Além disso, recomenda-se uma maior duração da terapia antimicrobiana (14-21 dias) em pacientes com CAP causada por bactérias de S aureus e Gram-negativas.

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Tratamento de distúrbios sistêmicos

Os medicamentos antibacterianos são a base da terapia para pacientes com pneumonia, no entanto, na situação de tratamento de pacientes com pneumonia grave, o tratamento destinado a prevenir complicações de pneumonia (insuficiência respiratória, choque séptico, etc.) é de grande importância.

Com hipoxemia moderada (S O ₂ 80-89%), desde que o esforço respiratório suficiente do paciente, a consciência preservada e a dinâmica reversa rápida do processo infeccioso, a correção da hipoxemia por inalação de oxigênio é possível com uma máscara nasal simples (FiO ₂ 45-50%) ou uma máscara com um saco (FI02 75-90%).

Indicações e abordagens de ventilação mecânica em pneumonia grave adquirida na comunidade sem assimetria significativa entre os pulmões não diferem significativamente das táticas de manejo de pacientes com SDRA.

Alternativa ao suporte respiratório tradicional - NVL com máscaras faciais. De acordo com um dos estudos, a NVL pode melhorar a troca de gases em 75% dos pacientes e evitar a intubação da traquea em 60% dos pacientes com pneumonia adquirida na comunidade. Um bom efeito positivo da NVL é alcançado em pacientes com DPOC que sofrem de pneumonia grave adquirida na comunidade. A necessidade de usar NVP em pacientes com outras patologias concomitantes é controversa. Os princípios da ventilação não invasiva são os mesmos que em todas as outras situações.

Indicações para a ventilação pulmonar não-invasiva em pneumonia grave adquirida na comunidade:

• prontidão de dispnéia em repouso, CRP> 30 por minuto,
• PaO ₂ / FiO ₂ <250 mm Hg,
• PaCO ₂ > 50 mm Hg ou pH <7,3.

O uso de NVP em pneumonia grave adquirida na comunidade é justificado em pacientes com doença de DPOC de fundo, desde que a via aérea esteja bem drenada e nos estágios iniciais de desenvolvimento de ODN.

A dificuldade particular é representada pelo problema de conduzir um auxiliar de ventilação para pacientes com ODN contra um fundo de lesão pulmonar unilateral (assimétrica). Várias abordagens foram propostas para melhorar a oxigenação em um paciente com pneumonia unilateral:

• uso de drogas farmacológicas (almitrina, óxido nítrico inalado),
• periódico dando ao paciente uma posição em um lado saudável,
• ventilação separada dos pulmões, levando em consideração a diferente conformidade e as diferentes necessidades de PEEP em um pulmão saudável e "doente".

Indicações para ventilação independente (separada):

• hipoxemia, refratária a alta FiO ₂ e PEEP,
• PEP induziu a deterioração da oxigenação e um aumento na fração do fluxo sanguíneo de derivação,
• hiperinflação do pulmão não afetado e desenvolvimento de colapso do pulmão afetado,
• deterioração significativa da hemodinâmica em resposta ao uso de PEEP.

Este tipo de ventilação permite o uso seletivo de PEEP apenas no pulmão afetado, reduzindo assim o risco de desenvolver barotrauma e distúrbios hemodinâmicos. Ao realizar a ventilação independente, são utilizados tubos de intubação com dois canais e dois punhos infláveis.

Em pacientes com sepse grave e choque séptico, as soluções para preencher o volume de fluido circulante (mais frequentemente colóides) são prescritas na primeira fase da terapia. Em alguns casos, a administração de soluções pode ser suficiente para corrigir distúrbios circulatórios. Quando são ineficazes, prescreva vasopressores. A eficácia dos glicocorticóides em pneumonia grave adquirida na comunidade ainda não foi comprovada. Com choque séptico "refratário", quando suspeita de insuficiência adrenal (pacientes com ingestão prévia de glicocorticóides), é possível usar baixas doses de glucocorticóides (hidrocortisona 100 mg 3 vezes ao dia durante 5-10 dias).

Para as novas recomendações para o tratamento de pacientes graves com pneumonia adquirida na comunidade com choque séptico incluem o uso de proteína C-drotrekogina alfa ativada. A droga é recomendada para pacientes com choque séptico com pontuação total na escala APACHE II superior a 25. A maior diminuição da mortalidade com o uso de drtrekogina alfa é observada em pacientes com VP severa causada por S. Pneumoniae. Além da gravidade do paciente de acordo com APACHE II, uma indicação adequada para a administração de drtrekogina alfa em pacientes com pneumonia grave adquirida na comunidade e choque séptico é a presença de uma deficiência de pelo menos dois sistemas de órgãos.

A terapia profilática com heparinas de baixo peso molecular (enoxaparina sódica 40 mg / dia ou supraparina de cálcio 0,4-0,6 ml / dia) em pacientes com ODN reduz a incidência de tromboembolismo de 15 a 5,5% e evita complicações tromboembólicas

Com a pneumonia adquirida na comunidade, o uso de drogas como nistatina, AINEs, anti-histamínicos não é indicado.

Qual o prognóstico da pneumonia grave adquirida na comunidade?

A mortalidade de pacientes com pneumonia grave adquirida na comunidade hospitalizada na UTI é alta (22-54%). Em estudos prospectivos sobre o prognóstico de pacientes com pneumonia grave adquirida na comunidade, os principais parâmetros associados a um prognóstico desfavorável foram:

• idade superior a 70 anos,
• realizando ventilação mecânica,
• localização bilateral de pneumonia,
• bacteremia
• sepsis
• a necessidade de suporte inotrópico,
• ineficácia do início da antibioticoterapia
• infecção de P. Aeruginosa.

Os índices validados de PSI, CURB-65 e CRB-65 tornaram-se uma boa ferramenta para prever o curso de pneumonia adquirida na comunidade. Além disso, alguns algoritmos simples também torná-lo possível identificar os pacientes com pneumonia adquirida na comunidade grave, com um risco aumentado de morte, por exemplo, a presença de dois dos três parâmetros (frequência cardíaca> 90 por minuto, BP _sist <80 mm Hg, e LDH> 260 UI / L) aumenta o risco de morte de pacientes seis vezes em comparação com pacientes sem esses sintomas.

O fator causal também influencia o prognóstico da mortalidade dos pacientes é significativamente aumentado na detecção de microrganismos como S. Pneumoniae, Legionella spp., Klebsiella pneumoniae, P. Aeruginosa.