Placebo e nocebo no tratamento da dor nas costas

Placebo

Eu, Patrick D. Wall, descrevendo a resposta do placebo no guia da dor, escreve que a palavra "placebo" é mencionada no Salmo 116: 9: "Placebo Domo na regione vivorum" na primeira linha da oração memorial da noite (na tradução slavônica da igreja " na terra da vida "). Sacerdotes e monges não deixaram a paz das pessoas, obrigando-os a pedir uma oração à noite por dinheiro. O placebo era uma expressão de desprezo por orações impopulares e onerosas, como Francis Bacon escreveu em 1625: "Cante para ele a música do placebo em vez de soltar seus pecados". Três anos depois, Burton escreve em Anatomy of Melancholia, "muitas vezes curandeiras, ou um estupido cirurgião, conseguiram casos mais estranhos de recuperação do que um terapeuta razoável, já que o paciente confiava neles mais". Agora, mais de quatrocentos anos depois, a resposta ao placebo ainda é usada na medicina e o mecanismo desse fenômeno está se tornando mais compreensível.

O placebo é uma substância fisiologicamente inerte usada como medicamento, um efeito terapêutico positivo é devido à expectativa psicológica inconsciente do paciente. Além disso, o termo "efeito placebo" refere-se ao fenômeno da exposição não-fármaco em si, não apenas à droga, mas, por exemplo, à radiação (às vezes usando diferentes dispositivos "piscantes", "terapia a laser"), etc. A lactose é freqüentemente usada como uma substância para o placebo. O grau de manifestação do efeito placebo depende da sugestibilidade da pessoa e das circunstâncias externas do "tratamento", por exemplo, sobre o tamanho e brilho da cor da pílula, o grau de confiança no médico, a autoridade da clínica.

Henry Beecher, primeiro chefe do departamento de anestesiologia do Massachusetts Multipurpose Hospital, publicou seu clássico "Power of placebo" em 1955. Nela, ele sugeriu que a expectativa de benefício do paciente era suficiente para alcançar um efeito terapêutico. Ele também sugeriu que o efeito analgésico geral da morfina é composto por seu efeito de medicamento e efeito placebo. Cerca de cinquenta anos depois, com a ajuda das tecnologias modernas, a pesquisa científica poderia fornecer a confirmação da hipótese de G. Bicher e provar o mecanismo neurobiológico desse fenômeno. Estudos modernos também mostraram que o efeito placebo está longe de ser um milagre. Dependendo das condições, o efeito placebo pode ser direcionado de forma restrita e ter uma organização somatópica.

O mecanismo da analgesia de placebo é considerado de várias posições. A teoria cognitiva afirma que as expectativas dos pacientes desempenham um papel importante na resposta ao placebo. As expectativas dos pacientes são o melhor preditor de desfecho no manejo da dor. Sugere-se que a analgesia de placebo possa ser parcialmente mediada por opióides endógenos, uma vez que o efeito pode ser inibido pelo antagonista de opioide naloxona. Foi sugerido que a espera de alívio da dor pode desencadear a liberação de opióides endógenos no sistema nervoso central. A teoria condicional afirma que na resposta placebo é importante estudar conexões associativas. Esta teoria sugere que uma resposta placebo é uma resposta condicional a um estímulo que causa o alívio dos sintomas e leva a uma melhoria na condição física. Assume-se que existe uma semelhança com o clássico reflexo condicionado descrito por I. Pavlov em cães. Ele apresentou um relatório sobre cães que foram injetados com morfina em uma determinada câmara e apresentaram efeito de morfina quando foram novamente colocados na mesma câmara, apesar do fato de a morfina não ter sido injetada neles. As associações repetidas entre analgésicos ativos, alívio da dor e o ambiente terapêutico podem produzir uma resposta condicional com placebo analgésico. Como indicado acima, os opióides endógenos podem ser pelo menos parcialmente responsáveis pela analgesia de placebo, uma vez que o antagonista de opióides naloxona é capaz de cancelar a analgesia de placebo. Amanzio e Benedetti, usando o modelo experimental de dor isquêmica humana, causaram uma resposta anestésica placebo com o uso de "manequim", drogas (morfina ou cetorol) e sua combinação. Os dummies produziram um efeito placebo que foi completamente bloqueado pelo antagonista opióide naloxona. O uso combinado de chupeta e morfina também causou um efeito placebo completamente nivelado pela naloxona. O uso de morfina sem chupeta causou um efeito placebo reversível na naloxona. No entanto, o efeito placebo causado pela ingestão de cetorol e o manequim foi apenas nivelado pela naloxona. O uso de ketorol sem chupeta causou uma resposta placebo que não era sensível à naloxona. Os autores concluíram que a espera desencadeia a liberação de opióides endógenos, enquanto as medidas para melhorar o estado físico ativam subsistemas específicos.

Estudos usando tomografia por emissão de positrões mostraram que o analgésico opióide e o placebo ativaram as mesmas estruturas neurais, incluindo a parte rostral do giro cingulado anterior do córtex cerebral, o córtex pré-frontal eo tronco encefálico, ou seja, as áreas envolvidas no processo de modulação da dor. O estudo também sugeriu que a variação da resposta do placebo em pessoas diferentes pode ser devido à habilidade individual de ativar esse sistema. Curiosamente, aqueles que tiveram um bom efeito de placebo durante a analgesia com remifentanil apresentaram maior ativação desse sistema.

Sugeriu-se que o mediador no efeito associado ao placebo poderia ser dopamina. O estudo de pacientes com doença de Parkinson com PET e rclopride marcado com cotonete mostrou que uma liberação induzida por placebo de dopamina endógena está associada a um enfraquecimento dos sintomas. A magnitude da resposta da dopamina no efeito placebo foi comparável à dose terapêutica de levodopa.

Em 1999, Benedetti e co-autores investigaram ainda mais o papel do sistema opióide na expectativa de analgesia. Eles estimularam os pés e escovas com administração subcutânea de capsaicina. A expectativa específica de analgesia foi causada pela aplicação de um placebo, creme para uma dessas partes do corpo, enquanto o sujeito foi informado de que este é um anestésico local forte. Os resultados mostraram que um sistema altamente organizado somototopicamente de opióides endógenos combinava a expectativa, a atenção e o design do corpo.

Uma resposta placebo pode ser reforçada por uma boa interação médico-paciente. As expectativas do terapeuta e o senso do paciente dessa esperança também contribuem para a manifestação de um efeito placebo.

Nocebo

Muitas vezes, os pacientes da unidade de tratamento com placebo relatam efeitos colaterais semelhantes aos encontrados na unidade de tratamento real. Tais efeitos adversos de placebo foram denominados efeitos nocebo. Os mecanismos cognitivos e condicionais que desencadeiam a resposta nocebo são os mesmos que na resposta ao placebo. É muito importante levar isso em consideração ao desenvolver um plano de pesquisa clínica. Informar os pacientes e as principais questões sobre os efeitos adversos podem afetar os resultados. Também é importante que os pacientes geralmente sofram sintomas como fadiga, aumento da transpiração, constipação na linha de base, mesmo antes do teste. Para reforçar a ignorância real do paciente, um placebo ativo é usado às vezes. Um placebo ativo imita a droga em estudo, causando efeitos adversos sem exercer um efeito específico nas manifestações subjacentes da doença.

Efeito Placebo na clínica

Estudos mostram que a analgesia de placebo tem uma base neurofisiológica e que diferentes indivíduos apresentam uma ampla gama de respostas de placebo. Portanto, torna-se evidente que um placebo não pode ser usado para determinar se o paciente está experimentando dor verdadeiramente ou não. Os medicamentos com placebo não podem ser utilizados como alternativa aos analgésicos. No entanto, os mecanismos de ação da analgesia de placebo, que foram divulgados, especialmente quando a interação médico-paciente, podem ser utilizados para melhorar a eficácia do tratamento. A importância da interação médico-paciente foi reconhecida constantemente, mas apenas agora sua base neurobiológica tornou-se mais compreensível. Se aqueles que cuidam do paciente usaram métodos eficazes em que eles acreditam, e se eles transferiram essa confiança para o paciente, seu tratamento seria mais eficaz do que o mesmo, conduzido pelos céticos.