Placebo e nocebo no tratamento das dores de costas

Placebo

Eu, Patrick D. Wall, descrevendo a resposta placebo em um manual sobre dor, escrevo que a palavra "placebo" é mencionada no Salmo 117:9: "Placebo Domo in regione vivorum" na primeira linha da oração da noite. Sacerdotes e monges assediavam as pessoas, forçando-as a pagar pelas orações da noite. Placebo era uma expressão de desdém por orações impopulares e caras, como Francis Bacon escreveu em 1625: "Cantem-lhe uma canção de placebo em vez de absolvição". Três anos depois, Burton escreveu em "A Anatomia da Melancolia": "Muitas vezes, um médico sábio, ou um cirurgião tolo, obteve casos de recuperação mais estranhos do que um médico sábio, porque o paciente tem mais confiança nele". Hoje, mais de quatrocentos anos depois, a resposta placebo ainda é usada na medicina e o mecanismo por trás desse fenômeno está se tornando mais bem compreendido.

Placebo é uma substância fisiologicamente inerte usada como medicamento, cujo efeito terapêutico positivo está associado à expectativa psicológica inconsciente do paciente. Além disso, o termo "efeito placebo" refere-se ao fenômeno dos efeitos não medicamentosos, não apenas de um medicamento, mas, por exemplo, da radiação (às vezes, são utilizados vários dispositivos de "pisca-pisca", "terapia a laser"), etc. A lactose é frequentemente usada como substância placebo. O grau de manifestação do efeito placebo depende da sugestionabilidade da pessoa e das circunstâncias externas do "tratamento", por exemplo, do tamanho e do brilho da cor do comprimido, do grau de confiança no médico e da autoridade da clínica.

O primeiro chefe de anestesiologia do Hospital Geral de Massachusetts, Henry Beecher, publicou seu livro clássico, "O Poder do Placebo", em 1955. Nele, ele propôs que a expectativa de benefício do paciente era suficiente para alcançar um efeito terapêutico. Ele também propôs que o efeito analgésico geral da morfina era a soma de sua ação medicinal e do efeito placebo. Cerca de cinquenta anos depois, com o auxílio da tecnologia moderna, a pesquisa científica foi capaz de confirmar a hipótese de Beecher e comprovar o mecanismo neurobiológico desse fenômeno. A pesquisa moderna também demonstrou que o efeito placebo está longe de ser milagroso. Dependendo das condições, o efeito placebo pode ter um alvo específico e uma organização somatotópica.

O mecanismo da analgesia placebo é considerado sob diversas perspectivas. A teoria cognitiva afirma que as expectativas do paciente desempenham um papel importante na resposta placebo. As expectativas do paciente são o melhor preditor de resultados no manejo da dor. Supõe-se que a analgesia placebo possa ser parcialmente mediada por opioides endógenos, uma vez que o efeito pode ser inibido pelo antagonista opioide naloxona. Sugere-se que a expectativa de alívio da dor pode desencadear a liberação de opioides endógenos no sistema nervoso central. A teoria condicionada afirma que o aprendizado de conexões associativas é importante na resposta placebo. Essa teoria sugere que a resposta placebo é uma resposta condicionada a um estímulo que causa alívio dos sintomas e leva a uma melhora na condição física. Supõe-se semelhanças com o reflexo condicionado clássico descrito por I. Pavlov em cães. Ele relatou cães que receberam morfina em uma câmara específica e apresentaram um efeito semelhante ao da morfina quando colocados de volta na mesma câmara, apesar de não terem recebido morfina. Associações repetidas entre analgésicos eficazes, alívio da dor e ambiente terapêutico podem produzir uma resposta placebo analgésica condicionada. Como argumentado acima, opioides endógenos podem ser pelo menos parcialmente responsáveis pela analgesia placebo, uma vez que o antagonista opioide naloxona pode reverter a analgesia placebo. Amanzio e Benedetti, usando um modelo experimental de dor isquêmica humana, induziram uma resposta analgésica placebo com um boneco, medicamentos (morfina ou cetorol) e uma combinação dos dois. O boneco induziu um efeito placebo que foi completamente bloqueado pelo antagonista opioide naloxona. O uso combinado de placebo e morfina também causou um efeito placebo que foi completamente neutralizado pela naloxona. O uso de morfina sem placebo causou um efeito placebo reversível pela naloxona. No entanto, o efeito placebo causado pela ingestão de cetorol e placebo foi neutralizado pela naloxona apenas parcialmente. O uso de cetorol sem placebo causou uma resposta placebo que não foi sensível à naloxona. Os autores concluíram que a expectativa desencadeia a liberação de opioides endógenos, enquanto medidas para melhorar a condição física ativam subsistemas específicos.

Estudos de tomografia por emissão de pósitrons demonstraram que o analgésico opioide e o placebo ativam as mesmas estruturas neurais, incluindo o córtex cingulado anterior rostral, o córtex pré-frontal e o tronco encefálico, regiões envolvidas na modulação da dor. O estudo também sugere que a variação na resposta ao placebo entre os indivíduos pode estar relacionada à capacidade individual de ativar esse sistema. Curiosamente, aqueles que apresentaram boa resposta ao placebo apresentaram maior ativação desse sistema durante a analgesia com remifentanil.

Sugere-se que a dopamina media o efeito placebo relacionado à expectativa. Um estudo PET com pacientes com doença de Parkinson que receberam racloprida marcada com SP mostrou que a liberação endógena de dopamina induzida por placebo foi associada à redução dos sintomas. A magnitude da resposta à dopamina no efeito placebo foi comparável à dose terapêutica de levodopa.

Em 1999, Benedetti et al. investigaram mais a fundo o papel do sistema opioide na antecipação da analgesia direcionada a um objetivo. Eles estimularam os pés e as mãos com capsaicina subcutânea. A antecipação específica da analgesia foi induzida pela aplicação de um creme placebo em uma dessas partes do corpo, sendo o sujeito informado de que se tratava de um anestésico local potente. Os resultados mostraram que um sistema opioide endógeno altamente organizado somatotopicamente integrava antecipação, atenção e esquema corporal.

A resposta placebo pode ser potencializada por uma boa interação médico-paciente. As expectativas do terapeuta e o sentimento de esperança do paciente também contribuem para o efeito placebo.

Nocebo

Frequentemente, pacientes no braço placebo relatam efeitos colaterais semelhantes aos do braço de tratamento real. Tais efeitos adversos do placebo foram denominados efeitos nocebo. Os mecanismos cognitivos e condicionados que desencadeiam a resposta nocebo são os mesmos envolvidos na resposta placebo. É importante levar isso em consideração ao planejar um ensaio clínico. Informar os pacientes e fazer perguntas direcionadas sobre os efeitos adversos pode influenciar os resultados. Também é importante que os pacientes frequentemente apresentem sintomas como fadiga, aumento da sudorese e constipação no início do estudo, antes do início do ensaio. Para aumentar a real ignorância do paciente, placebos ativos são às vezes usados. Um placebo ativo imita o medicamento em estudo, causando efeitos adversos sem afetar especificamente as manifestações da doença subjacente.

Efeito placebo na clínica

Pesquisas mostram que a analgesia placebo tem uma base neurofisiológica e que diferentes indivíduos apresentam uma ampla gama de respostas placebo. Portanto, fica claro que placebos não podem ser usados para determinar se um paciente está realmente com dor ou não. Medicamentos placebo não podem ser usados como alternativa aos analgésicos. No entanto, os mecanismos de analgesia placebo que foram descobertos, especialmente na interação médico-paciente, podem ser usados para melhorar a eficácia do tratamento. A importância da interação médico-paciente tem sido reconhecida ao longo da história, mas sua base neurobiológica só agora está se tornando mais clara. Se os cuidadores usassem técnicas eficazes nas quais acreditavam, e se comunicassem essa crença ao paciente, seu tratamento seria mais eficaz do que o mesmo tratamento dado por céticos.