Peritonite: tratamento

No que diz respeito à peritonite difusa, então, uma vez que este diagnóstico seja feito, a preparação para a cirurgia deve ser iniciada imediatamente. É necessário um treinamento forçado urgente , que deve ser realizado dentro de 1,5-2 horas. A preparação inclui a punção e cateterização da veia subclávia, bem como a terapia de transfusão no controle total da CVP e diurese.

A terapia inicial para restaurar BCC efectuada colóides (principalmente soluções oksietilkrahmala - plazmasterila, 6 e 10% HAES-de estéril, e as soluções de plasma e albumina), cristalóides administrados impraticável porque, para maior BCC seu volume necessário de 3 vezes maiores do que colóides.

No total, durante a preparação para cirurgia, um paciente com peritonite deve receber pelo menos 1200 ml de líquido, incluindo 400 ml de colóides, 400 ml de plasma ou albumina congelada fresca e 400 ml de solução salina complexa. A terapia de transfusão deve continuar durante a anestesia e cuidados intensivos no pós-operatório.

Características técnicas das operações de realização em pacientes com peritonite.

1. O método de escolha é a laparotomia medial inferior, que proporciona não apenas acesso adequado para revisão e intervenção cirúrgica, mas também a possibilidade de continuar livremente a incisão, se necessário.
2. Aspiração do derrame patológico da cavidade abdominal.
3. Restauração de relações anatômicas normais entre os órgãos abdominal e pélvico com separação das fissuras bruscamente.
4. Auditoria obrigatória dos órgãos abdominais, incluindo apêndice, loops intestinais, espaços sub-hepáticos e subdiafragmáticos, mesmo com foco obvio "ginecológico" (útero, apêndice) para identificar e eliminar as alterações secundárias. Na ausência de um foco purulento-destrutivo na cavidade abdominal, uma abertura da caixa de glândulas e a revisão do pâncreas mostram que exclui a pancreatite destrutiva.
5. Realização de um estágio ou volume "ginecológico" - extirpação do útero ou remoção dos apêndices. O princípio é o princípio da remoção completa obrigatória da fonte de destruição.
6. Execução do estágio "intestinal":
   • Separação de fissuras entre os laços do intestino delgado (via aguda), revisão cuidadosa das paredes da cavidade do abscesso, i.e. Determinação do grau de alterações destrutivas na parede do intestino e a sua mesentério e a sua eliminação (ligeiros defeitos serosas e eliminar muscular sobreposição camada intestino reunindo costuras cinzento-serosa ou seroso-musculares transversalmente vikrilom № 000 na agulha atraumática intestinal). Para a prevenção de íleo, a melhoria das condições de evacuação e reparação, assim como extensas aderências entre as voltas do intestino delgado, no final da operação deve ser implementado sonda de intubação intestinal transnasal.
   • Realização de apendicectomia na presença de alterações infiltrativas purulentas secundárias no apêndice.
7. Desinfecte completamente a cavidade abdominal com uma solução fisiológica (5 L) com a adição de uma solução de dioxidina (10 ml de solução a 10% por 400 ml de solução fisiológica). Nos últimos anos, as soluções ozonizadas têm sido amplamente utilizadas para este fim: no final da lavagem da cavidade abdominal, 3 litros de solução isotônica ozonizada (concentração de ozônio 6 mg / l) arrefecidos a uma temperatura de 10-12 ° C são introduzidos no último por 10-15 minutos. Após a sanação, mostra-se a remoção completa (aspiração) de qualquer solução de higienização. Se, por algum motivo, a anestesia peridural a longo prazo não for utilizada ou planejada, uma solução a 0,5% de novocaína (200 ml) deve ser introduzida no mesentério do intestino delgado.
8. A drenagem da cavidade abdominal deve ser adequada para garantir a remoção completa do substrato patológico da cavidade abdominal ao longo do tempo de resolução do processo inflamatório. Com a peritonite, é aconselhável usar apenas drenagem a vácuo-escoamento ativo. A duração média da drenagem em pacientes com peritonite é de 4 dias. Os critérios para a cessação da drenagem são a melhoria da condição do paciente, a restauração da função intestinal, o enfrentamento do processo inflamatório na cavidade abdominal. Lavagem de lavagem por aspiração conduzida corretamente (disposição de tubos, monitoramento cuidadoso de sua função), isto é, remoção completa de exsudatos patológicos de todas as partes da cavidade abdominal durante 4 dias, nos liberta do uso de laparotomia de programa no pós-operatório. Os seguintes métodos de introdução de tubos de drenagem são freqüentemente utilizados:
   • a drenagem principal é sempre inserida transvaginalmente (através da abóbada aberta da vagina após a extirpação do útero ou pela parte posterior da colpotomia com o útero preservado) - é aconselhável usar dois drenos de 11 mm de diâmetro;
   • além transvaginal, transabdominal através counteropening mesogástrica no epigastro e coloca a maior degradação de passar drenagem adicional agosto 2-03 mm (modo de descarga óptima no aparelho através da drenagem da cavidade abdominal é de 30-40 cm aq. Artigo).
9. Para uma profilaxia confiável do evento pós-operatório e hérnias pós-operatórias, é aconselhável costurar a parede abdominal dianteira com suturas separadas de kapron ou caproag através de todas as camadas em dois andares (peritoneum - aponeurosis e tecido subcutâneo - pele).
10. Para a prevenção de choque bacteriano e tóxicos durante a cirurgia e complicações sépticas pós-operatório (infecção de feridas, tromboflebite séptico, septicemia) para todos os doentes no momento da incisão na pele é mostrado um antibióticos transversais actuando sobre os principais agentes patogénicos, com a continuação da terapia antimicrobiana no período pós-operatório. Usamos os seguintes antibióticos:

• combinações de penicilinas com inibidores de beta-lactamase, por exemplo, ticarcilina / ácido clavulânico (timentina) 3,1 g;

Ou

• cefalosporinas de geração III, por exemplo, cefotaxime (claforane) 2 g ou ceftazidima (fortum) 2 g em combinação com nitroimidazoles (clion, metrogilo) 0,5 g;

Ou

• Meropenem (meronem) numa dose de 1 g ou de tienam numa dose de 1 g. Características do tratamento pós-operatório de pacientes com peritonite.

1. O uso de analgesia adequada no pós-operatório. Muitas vezes, a anestesia peridural de longo prazo é utilizada em todos os pacientes que não têm contra-indicações absolutas para este método de anestesia. Sabe-se que o bloqueio peridural não é apenas um método anestésico, mas também um método terapêutico. O bloqueio peridural permite que você mantenha a respiração independente no período pós-operatório na íntegra. Em vista da ausência de dor na ferida e da cavidade abdominal, os pacientes ativamente se acostam na cama, sentem-se cedo, respiram profundamente, tossem com fúria, enquanto a introdução de analgésicos narcóticos, especialmente em intervalos de 3-4 h, em pacientes enfraquecidos pode causar depressão respiratória e complicações sob a forma de pneumonia hipostática ou aspirativa:
   • é realizado com efeito medicinal mínimo;
   • reduz o espasmo dos vasos periféricos;
   • melhora o fluxo sanguíneo nos rins, estimula a diurese;
   • melhora significativamente a função de evacuação do motor do trato gastrointestinal;
   • tem ação antiarrítmica;
   • melhora o estado psicopedagógico;
   • ação seletiva sobre a circulação sanguínea, anestesia peridural prolongada em caso de uso durante vários dias após operações severas é uma medida de profilaxia da trombose dos vasos pélvicos e membros inferiores e complicações tromboembólicas no pós-operatório;
   • economicamente vantajoso, o que é importante em condições modernas.

Se houver contra-indicações para o uso do método de anestesia peridural prolongada, a anestesia deve ser realizada com analgésicos narcóticos durante os três primeiros dias, apresentando-os em vários intervalos (4-6-8-12 horas). Para potenciar a ação e reduzir a necessidade de drogas, elas devem ser combinadas com anti-histamínicos e sedativos. Deve-se ter em mente que a consulta conjunta de analgésicos narcóticos e não narcóticos é inexperiente. É um fato estabelecido que o efeito analgésico dos medicamentos no contexto do uso do analgin e seus derivados é acentuadamente reduzido devido aos mecanismos de ação opostos.

2. O papel principal no resultado da doença é desempenhado pela terapia antibacteriana. Se o agente causador da doença é conhecido, então é realizada a terapia dirigida. No entanto, na grande maioria dos casos, os antibióticos de amplo espectro utilizados empiricamente, atuando sobre os principais agentes patogênicos (anaeróbios, enterobactérias gram-negativas e microorganismos Gram-positivos). O tratamento é realizado com as doses máximas e diárias máximas, a duração do tratamento é de 7-8 dias.

Na prática clínica para o tratamento da peritonite utilizados com sucesso as seguintes drogas ou suas combinações:

• monoterapia com antibióticos beta-lactâmicos com inibidores de beta-lactamase - TIC / KK (timentina) em uma dose única de 3.1, dose diária de 12,4 g;
• cefalosporinas III geração em combinação com o composto nitroimidazole, por exemplo, cefotaxima (Claforan) + metronidazole ou ceftazidima (Fortum) + metronidazol (cefotaxima, uma dose única de 2 g por dia - 6 g, ESP - 48 g; ceftazidima uma dose única de 2 g por dia - 6 g, o curso - 48 g, metronidazol em uma dose única de 0,5 gramas, diariamente - 1,5 gramas, taxa de câmbio - 4,5 g);
• e combinações linkozaminov aminoglicósidos, v.g., gentamicina, lincomicina + (netromycin) + gentamicina ou clindamicina (netromycin) (lincomicina numa dose única diária de 0,9 g - 2,7 g, ESP - 18,9 g; a uma dose única de clindamicina 0,9 g, diurno - 2,7 g, curso - 18,9 g, gentamicina numa dose diária de 0, 24 g, curso - 1,68 g, netromicina numa dose diária de 0,4 g, curso - 2 g por via intravenosa) ;
• monoterapia com tempo de demora, por exemplo: meronem em uma dose única de 1 g, diariamente - 3 g, curso - 21 g; Tenam em uma dose única de 1 g, diariamente - 3 g, o curso - 21 g.

3. Terapia de infusão.

O volume de infusões é individual e determinado pela natureza da CVP e pela magnitude da diurese. Os dados de nossos próprios estudos sugerem que a quantidade de líquido administrado, desde que a função renal seja preservada, deve ser de 35-40 ml / kg de peso corporal por dia. Quando a temperatura corporal aumenta em 1 graus, a quantidade de líquido administrado por dia deve ser aumentada em 5 ml / kg de peso corporal. Assim, a quantidade total de fluido administrado por dia com uma micção normal de pelo menos 50 ml / h em média é de 2,5-3 litros.

Para a correção de transtornos poliorgênicos no pós-operatório, tanto o volume de infusões como a qualidade dos meios de infusão são importantes.

Resultados colóides administram (400-1000 ml / dia.) - principalmente soluções oksietilkrahmalaplazmasterila, 6 e 10% HAES-de, preparações estéreis proteína (soluções, plasma fresco congelado, albumina), a uma taxa de proteína nativa 1-1,5 g por 1 kg de peso corporal (com um curso severo do processo, a dose de proteína pode ser aumentada para 150-200 g / seco); O volume restante é substituído por cristalóides. A massa eritrocítica fresca (não mais de 2 dias) é usada para anemia grave (Hb 80-70 g / l e abaixo).

Em doença grave, a quantidade de fluido administrado pode ser aumentada para 4-6 l (regime de hipervolemia) com regulação da micção (diurese forçada). O último é realizado pelo método de VK Gostishchev et al. (1992): injetamos 1000 ml de cristalóides, 500 ml de uma solução a 3% de bicarbonato de sódio e 400 ml de reopoliglucina, depois 40-60-80 mg de lasix, depois 1000-1500 ml de preparações proteicas (albumina, plasma, soluções de aminoácidos) com diurese por hora.

Os dados sobre os principais meios de infusão são apresentados na Tabela 9 desta monografia.

4. Estimulação do intestino.

Na ausência de um efeito suficiente, é indicado o uso de outros meios que melhoram as habilidades motoras (proserina, calimin, ubretida).

A correção da hipocalemia também desempenha um papel importante no tratamento da paresia intestinal. Gostaria de prestar especial atenção às seguintes regras quando prescrevendo preparações de potássio:

• É possível administrar preparações de potássio apenas sob o controle de seu conteúdo no soro sanguíneo;
• É impossível utilizar preparações de potássio não diluídas em relação ao perigo de desenvolver fibrilação dos ventrículos e parada cardíaca (o princípio da diluição: a 500 ml da solução básica é necessário adicionar não mais de 1,5-2 g de potássio e imediatamente antes do consumo);
• aplique cuidadosamente preparações de potássio em pacientes com insuficiência renal, uma vez que o remédio renal rejeitado não é excretado;
• tenha em conta o teor de potássio em outras preparações contendo potássio (por exemplo, plasma congelado fresco, gemodeze, etc.).

Geralmente, na primeira hora, adicionamos 0,8-1 g de potássio, depois gradualmente em uma dose de 0,4 g / h. A dose diária média de preparações de potássio em pacientes com peritonite, de acordo com nossos dados, é 6-8 g.

5. O uso de inibidores de protease alterando significativamente a atividade proteolítica do sangue, eliminando os distúrbios da hemocoagulação, potenciando a ação de antibióticos. Doses diárias do Gordox 300 000-500 000 unidades, kontrikala - 800 000-1 500 000 unidades e tracerol 125 000-200 000 unidades.
6. A heparinoterapia é utilizada em todos os pacientes na ausência de contra-indicações. A dose diária média de heparina é de 10 mil unidades. Por dia (2,5 mil unidades> 4 vezes subcutaneamente) com uma diminuição gradual e cancelamento da droga com melhora na condição do paciente e coagulograma e indicadores de agregatograma. É mais eficaz prescrever análogos de baixo peso molecular prolongados de fractasiparina de heparina em 0,4 ml uma vez por dia ou kleksana numa dose de 20 mg (0,2 ml) uma vez por dia.
7. Tratamento com glicocorticóides. Atualmente, existem opiniões polares sobre a necessidade de hormônios. A experiência clínica indica que a nomeação de prednisolona em uma dose diária de 90-120 mg com uma diminuição gradual e cancelamento do medicamento após 5-7 dias melhora significativamente o curso do pós-operatório.
8. Para normalizar a agregação, microcirculação e acelerar os processos de reparação, todos os pacientes também são mostrados o uso de desagregados (agentes antiplaquetários). Na composição da terapia de infusão incluem a reopoliglucina, aplique também kurantil (trental). O último está incluído no meio de infusão em uma média de 100-200 mg / dia e, se necessário (a incapacidade de aplicar anticoagulantes diretos), a dose pode ser aumentada para 500 mg / dia. Com uma introdução gradual da droga.
9. Nós aplicamos distúrbios da terapia hepática (essencial, karsil, antiespasmódica) e cardíacos (glicósidos cardíacos, drogas que melhoram o trofismo miocárdio). Para melhorar a função do cérebro, utiliza-se nootropil ou cerebrolysin.
10. A terapia sintomática inclui a consulta de vitaminas, medicamentos que melhoram os processos metabólicos em células e tecidos e regulam os processos redox.
11. De acordo com as indicações, utilizam-se métodos extracorpóreos de desintoxicação.

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