Peritonite - Tratamento

Em caso de peritonite difusa, assim que o diagnóstico for feito, o preparo para a cirurgia deve ser iniciado imediatamente. É necessário um preparo forçado urgente, que deve ser realizado dentro de 1,5 a 2 horas. O preparo inclui punção e cateterização da veia subclávia, bem como terapia transfusional completa sob controle da pressão venosa central e diurese.

A terapia inicial para restauração do CBC é realizada com coloides (principalmente soluções de hidroxietilamido - plasmasteril, 6 e 10% HAES-steril, bem como soluções de plasma e albumina); não é aconselhável administrar cristaloides, pois para aumentar o CBC são necessários em volume 3 vezes maior que os coloides.

No total, um paciente com peritonite deve receber pelo menos 1.200 ml de fluidos durante o período pré-operatório, incluindo 400 ml de coloides, 400 ml de plasma fresco congelado ou albumina e 400 ml de solução salina complexa. A terapia transfusional deve ser continuada durante a anestesia e a terapia intensiva no período pós-operatório.

Características técnicas da realização de operações em pacientes com peritonite.

1. O método de escolha é a laparotomia mediana inferior, que fornece não apenas acesso adequado para revisão e intervenção cirúrgica, mas também a capacidade de continuar livremente a incisão, se necessário.
2. Aspiração de derrame patológico da cavidade abdominal.
3. Restauração das relações anatômicas normais entre os órgãos da cavidade abdominal e da pelve com separação aguda de aderências.
4. Revisão obrigatória dos órgãos abdominais, incluindo apêndice, alças intestinais, espaços sub-hepáticos e subdiafragmáticos, mesmo com foco "ginecológico" óbvio (útero, apêndices), para identificar e eliminar alterações secundárias. Na ausência de foco purulento-destrutivo na cavidade abdominal, a abertura da bolsa omental e a revisão do pâncreas são indicadas para excluir pancreatite destrutiva.
5. Realização da etapa "ginecológica" ou volumetria - extirpação do útero ou remoção de anexos. O princípio fundamental é a remoção completa obrigatória do foco destrutivo.
6. Realização da etapa "intestinal":
   • Separação de aderências entre alças do intestino delgado (agudamente), revisão cuidadosa das paredes da cavidade do abscesso, ou seja, determinação do grau de alterações destrutivas na parede intestinal e seu mesentério e sua eliminação (pequenos defeitos da camada serosa e muscular do intestino são eliminados pela aplicação de suturas convergentes seroso-serosas ou seroso-musculares na direção transversal com vicryl nº 000 em uma agulha intestinal atraumática). Para prevenir a obstrução intestinal, melhorar as condições de evacuação e reparação, bem como no caso de um processo de adesão extenso entre alças do intestino delgado, a intubação transnasal do intestino delgado com uma sonda deve ser realizada ao final da operação.
   • Realização de apendicectomia na presença de alterações purulentas-infiltrativas secundárias no apêndice.
7. Saneamento completo da cavidade abdominal com solução fisiológica (5 l) com adição de solução de dioxidina (10 ml de solução a 10% para 400 ml de solução fisiológica). Nos últimos anos, soluções ozonizadas têm sido amplamente utilizadas para esse fim: após a lavagem da cavidade abdominal, 3 l de solução isotônica ozonizada (concentração de ozônio de 6 mg/l), resfriada a uma temperatura de 10-12 °C, são introduzidos nesta por 10-15 minutos. Após a sanitização, indica-se a remoção completa (aspiração) de qualquer solução sanitizante. Se, por algum motivo, a anestesia epidural prolongada não for utilizada ou não for planejada, é aconselhável introduzir uma solução de novocaína a 0,5% (200 ml) no mesentério do intestino delgado.
8. A drenagem abdominal deve ser adequada para garantir a remoção completa do substrato patológico da cavidade abdominal durante todo o período de resolução do processo inflamatório. Na peritonite, é aconselhável utilizar apenas drenagem ativa por aspiração e lavagem. A duração média da drenagem em pacientes com peritonite é de 4 dias. Os critérios para interromper a drenagem são a melhora do estado do paciente, a restauração da função intestinal e o alívio do processo inflamatório na cavidade abdominal. A drenagem por aspiração e lavagem realizada corretamente (localização dos tubos, monitoramento cuidadoso de seu funcionamento), ou seja, a remoção completa do exsudato patológico de todas as partes da cavidade abdominal por 4 dias, dispensa o uso de laparotomias programadas no pós-operatório. Os seguintes métodos de inserção de tubos de drenagem são frequentemente utilizados:
   • os drenos principais são sempre inseridos por via transvaginal (através da cúpula vaginal aberta após extirpação do útero ou por meio de colpotomia posterior com o útero preservado) - é aconselhável usar dois drenos com diâmetro de 11 mm;
   • Além da via transvaginal, transabdominal através de contra-aberturas nas regiões mesogástrica e epigástrica, são inseridos 2-3 drenos adicionais com diâmetro de 8 mm nos locais de maior destruição (o modo de vácuo ideal no aparelho para drenagem da cavidade abdominal é de 30-40 cm H2O).
9. Para prevenção confiável de eventração pós-operatória e hérnias pós-operatórias, é aconselhável suturar a parede abdominal anterior com pontos separados feitos de náilon ou caproag através de todas as camadas em dois níveis (peritônio - aponeurose e tecido subcutâneo - pele).
10. Para prevenir choque tóxico-bacteriano durante a cirurgia e complicações sépticas-purulentas pós-operatórias (infecção de ferida, tromboflebite séptica, sepse), todos os pacientes recebem uma administração única de antibióticos no momento da incisão cutânea, que atuam nos principais patógenos, com continuação da terapia antibacteriana no pós-operatório. Utilizamos os seguintes antibióticos:

• combinações de penicilinas com inibidores de beta-lactamase, por exemplo, ticarcilina/ácido clavulânico (timentina) 3,1 g;

Ou

• cefalosporinas de terceira geração, por exemplo, cefotaxima (claforan) 2 g ou ceftazidima (fortum) 2 g em combinação com nitroimidazóis (klion, metrogyl) 0,5 g;

Ou

• meropenem (meronem) na dose de 1 g ou tienam na dose de 1 g. Características do manejo pós-operatório de pacientes com peritonite.

1. Uso de alívio adequado da dor no pós-operatório. A anestesia peridural prolongada é frequentemente utilizada em todos os pacientes que não apresentam contraindicações absolutas a esse método de alívio da dor. Sabe-se que o bloqueio peridural não é apenas um método anestésico, mas também um método terapêutico. O bloqueio peridural permite a manutenção completa da respiração independente no pós-operatório. Devido à ausência de dor na ferida e na cavidade abdominal, os pacientes se viram ativamente na cama, levantam-se precocemente, respiram profundamente e tossem ativamente com expectoração, enquanto a administração de analgésicos narcóticos, especialmente em intervalos de 3 a 4 horas, em pacientes debilitados pode causar depressão respiratória e complicações na forma de pneumonia hipostática ou aspirativa:
   • realizado com influência medicinal mínima;
   • reduz o espasmo dos vasos periféricos;
   • melhora o fluxo sanguíneo nos rins, estimula a diurese;
   • melhora significativamente a função de evacuação motora do trato gastrointestinal;
   • tem efeito antiarrítmico;
   • melhora o estado psicoemocional;
   • afetando seletivamente a circulação sanguínea, a anestesia epidural de longo prazo, quando usada por vários dias após grandes cirurgias, é uma medida preventiva contra trombose dos vasos da pelve e extremidades inferiores e complicações tromboembólicas no período pós-operatório;
   • economicamente vantajoso, o que é importante nas condições modernas.

Se houver contraindicações ao uso do método de anestesia peridural prolongada, o alívio da dor deve ser realizado com analgésicos narcóticos durante os três primeiros dias, administrados em intervalos regulares (4-6-8-12 horas). Para potencializar o efeito e reduzir a necessidade de narcóticos, estes devem ser combinados com anti-histamínicos e sedativos. Deve-se ter em mente que a administração combinada de analgésicos narcóticos e não narcóticos é inadequada. É fato comprovado que o efeito analgésico dos narcóticos, em relação ao uso de analgin e seus derivados, é drasticamente reduzido devido aos mecanismos de ação opostos.

2. A terapia antibacteriana desempenha um papel fundamental no desfecho da doença. Se o agente causador da doença for conhecido, a terapia direcionada é realizada. No entanto, na grande maioria dos casos, antibióticos de amplo espectro são utilizados empiricamente, atuando sobre os principais patógenos (anaeróbios, enterobactérias gram-negativas e microrganismos gram-positivos). O tratamento é realizado com doses únicas e diárias máximas, com duração de 7 a 8 dias.

Na prática clínica, os seguintes medicamentos ou suas combinações são usados com sucesso para tratar a peritonite:

• monoterapia com antibióticos beta-lactâmicos com inibidores de beta-lactamase - TIK/KK (timetina) em dose única de 3,1, dose diária - 12,4 g;
• cefalosporinas de terceira geração em combinação com nitroimidazóis, por exemplo, cefotaxima (claforan) + metronidazol ou ceftazidima (Fortum) + metronidazol (cefotaxima em dose única de 2 g, diariamente - 6 g, curso - 48 g; ceftazidima em dose única de 2 g, diariamente - 6 g, curso - 48 g; metronidazol em dose única de 0,5 g, diariamente - 1,5 g, curso - 4,5 g);
• combinações de lincosaminas e aminoglicosídeos, por exemplo, lincomicina + gentamicina (netromicina) ou clindamicina + gentamicina (netromicina) (lincomicina em dose única de 0,9 g, diariamente - 2,7 g, curso - 18,9 g; clindamicina em dose única de 0,9 g, diariamente - 2,7 g, curso - 18,9 g; gentamicina em dose diária de 0,24 g, curso - 1,68 g; netromicina em dose diária de 0,4 g, curso - 2 g por via intravenosa);
• monoterapia com meronem, por exemplo: meronem em dose única de 1 g, diariamente - 3 g, curso - 21 g; tienam em dose única de 1 g, diariamente - 3 g, curso - 21 g.

3. Terapia de infusão.

O volume das infusões é individual e determinado pela natureza da pressão venosa central e pela quantidade de diurese. Os dados de nossos próprios estudos sugerem que a quantidade de fluidos administrados, desde que a função renal seja preservada, deve ser de 35 a 40 ml/kg de peso corporal por dia. Se a temperatura corporal aumentar 1 grau, a quantidade de fluidos administrados por dia deve ser aumentada em 5 ml/kg de peso corporal. Assim, a quantidade total de fluidos administrados por dia com micção normal de pelo menos 50 ml/h é, em média, de 2,5 a 3 litros.

Para a correção de disfunções de múltiplos órgãos no período pós-operatório, tanto o volume das infusões quanto a qualidade do meio de infusão são importantes.

É indicada a introdução de coloides (400-1000 ml/dia) – principalmente soluções de oxietilamido-plasmasteril, 6 e 10% de HAES-esteril, preparações proteicas (soluções de plasma fresco congelado e albumina) na proporção de 1-1,5 g de proteína nativa por 1 kg de peso corporal (em casos graves do processo, a dose de proteína pode ser aumentada para 150-200 g/seco); o volume restante é substituído por cristaloides. A massa eritrocitária fresca (não armazenada por mais de 2 dias) é utilizada em casos de anemia grave (Hb 80-70 g/l e abaixo).

Em casos graves da doença, a quantidade de fluido administrado pode ser aumentada para 4-6 litros (modo hipervolêmico) com regulação da micção (diurese forçada). Esta última é realizada de acordo com o método de V.K. Gostishcheva et al. (1992): administramos 1000 ml de cristaloides, 500 ml de solução de bicarbonato de sódio a 3% e 400 ml de reopoliglucina, seguidos de 40-60-80 mg de lasix e, em seguida, 1000-1500 ml de preparações proteicas (albumina, plasma, soluções de aminoácidos) com monitoramento horário da diurese.

Os dados sobre os principais meios de infusão são apresentados na Tabela 9 desta monografia.

4. Estimulação dos intestinos.

Se não houver efeito suficiente, é indicado o uso de outros agentes que melhorem a motilidade (proserina, kalimin, ubretide).

No tratamento da paresia intestinal, a correção da hipocalemia também desempenha um papel importante. Gostaríamos de chamar a atenção especial para a observância das seguintes regras ao prescrever preparações de potássio:

• Preparações de potássio podem ser administradas somente sob controle de seu conteúdo no soro sanguíneo;
• Os preparados de potássio não podem ser usados sem diluir devido ao risco de desenvolvimento de fibrilação ventricular e parada cardíaca (princípio de diluição: não mais do que 1,5-2 g de potássio devem ser adicionados a 500 ml da solução principal e imediatamente antes do uso);
• use preparações de potássio com extrema cautela em pacientes com função renal comprometida, uma vez que o medicamento não é excretado pelos rins danificados;
• levar em consideração o teor de potássio em outras preparações que contêm potássio (por exemplo, plasma fresco congelado, hemodese, etc.).

Normalmente, na primeira hora, administramos 0,8-1 g de potássio, seguidos de uma dose gradual de 0,4 g/h. A dose média diária de preparações de potássio em pacientes com peritonite, de acordo com nossos dados, é de 6-8 g.

5. Uso de inibidores de protease que alteram significativamente a atividade proteolítica do sangue, eliminam distúrbios de hemocoagulação e potencializam a ação de antibióticos. As doses diárias de Gordox são de 300.000 a 500.000 U, Contrikal de 800.000 a 1.500.000 U e Trasylol de 125.000 a 200.000 U.
6. A terapia com heparina é utilizada em todos os pacientes na ausência de contraindicações. A dose média diária de heparina é de 10 mil unidades por dia (2,5 mil unidades >4 vezes por via subcutânea), com redução gradual e suspensão do medicamento à medida que o quadro clínico do paciente e os parâmetros do coagulograma e agregograma melhoram. A administração prolongada de análogos de baixo peso molecular da heparina – fraxiparina, 0,4 ml, uma vez ao dia, ou clexane, 20 mg (0,2 ml), uma vez ao dia – é mais eficaz.
7. Tratamento com glicocorticoides. Atualmente, há opiniões divergentes sobre a necessidade do uso de hormônios. A experiência clínica demonstra que a prescrição de prednisolona na dose diária de 90-120 mg, com redução gradual e suspensão do medicamento após 5-7 dias, melhora significativamente o curso do pós-operatório.
8. Para normalizar a agregação, a microcirculação e acelerar os processos reparadores, todos os pacientes também recebem o uso de desagregantes (antiagregantes). A reopoliglicucina é incluída na terapia de infusão, e o curantil (trental) também é usado. Este último é incluído no meio de infusão na dose média de 100-200 mg/dia e, se necessário (impossibilidade de uso de anticoagulantes diretos), a dose pode ser aumentada para 500 mg/dia com introdução gradual do medicamento.
9. Utilizamos terapia para distúrbios hepáticos (Essentiale, Karsil, antiespasmódicos) e cardíacos (glicosídeos cardíacos; medicamentos que melhoram o trofismo miocárdico). Nootropil ou Cerebrolysin são usados para melhorar a função cerebral.
10. A terapia sintomática inclui a administração de vitaminas, medicamentos que melhoram os processos metabólicos nas células e tecidos e regulam os processos de oxidação-redução.
11. Métodos de desintoxicação extracorpórea são utilizados conforme as indicações.

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