Diagnóstico da dismenorreia pubertária

Durante o exame, são observados pele pálida, pupilas contraídas e diminuição da frequência cardíaca.

Vale ressaltar que a maioria das meninas apresenta atualmente reações vegetativo-emocionais mistas. Muito raramente, porém, a menstruação mais intensa ocorre em meninas astênicas com traços de personalidade psicopáticos (hipocondria, ressentimento e choro, crises de irritabilidade e agressividade, seguidas de depressão e apatia, sentimentos de ansiedade e medo, distúrbios na profundidade e duração do sono, intolerância a estímulos sonoros, olfativos e gustativos).

Uma em cada duas meninas sofre de síndrome neuropsiquiátrica e uma em cada cinco sofre de síndrome pré-menstrual cefálica ou de crise.

Durante um exame objetivo, é dada atenção a múltiplas manifestações da síndrome de displasia do tecido conjuntivo:

• pele:
• rede vascular no peito, costas e membros devido à pele fina.

Aumento da elasticidade da pele (puxão indolor de 2 a 3 cm na área do dorso da mão e da testa):

• manifestações hemorrágicas (equimoses e petéquias durante testes de pinça ou torniquete);
• rupturas intradérmicas e estrias;
• sintoma de papel de seda (áreas de pele brilhante e atrofiada que permanecem nos locais de escoriações, feridas, catapora);
• tecido ósseo:
• deformidade do tórax (em forma de funil, em forma de quilha);
• patologia da coluna vertebral (escoliose, cifose, lordose, costas planas);
• patologia dos membros (aracnodactilia, hipermobilidade articular, curvatura dos membros, pés chatos);
• sistema cardiovascular:
• prolapso da válvula mitral;
• varizes (insuficiência funcional das válvulas, fluxo sanguíneo prejudicado);
• órgãos da visão:
• miopia.

No manejo de pacientes com dismenorreia, as técnicas diagnósticas que permitem o reconhecimento da doença, cuja máscara é a menstruação dolorosa, são de grande importância clínica.

Teste de anti-inflamatórios não esteroidais

Os AINEs têm efeito antiprostaglandina. O principal mecanismo de ação dos AINEs é bloquear a síntese e a atividade das ciclooxigenases tipo 1 e/ou 2, que facilitam a conversão do ácido araquidônico em eicosanoides. Além do efeito direto na síntese de prostaglandinas, esses medicamentos aumentam os níveis de compostos endógenos que reduzem a sensibilidade à dor (endorfinas).

O teste AINE permite escolher as formas mais racionais de exame subsequente dos pacientes.

Tomar o medicamento de acordo com um esquema específico ajuda não apenas a aliviar os sintomas da dismenorreia, mas também a diagnosticar com alto grau de confiabilidade a doença ginecológica que causou essa patologia. A paciente é solicitada a avaliar de forma independente a intensidade da dor usando um sistema de 4 pontos, considerando um período de cinco dias de uso de AINEs, onde 0 ponto representa a ausência de dor e 3 pontos a dor mais intensa. Para uma avaliação mais precisa do efeito analgésico dos AINEs, são fornecidos valores decimais. Você também pode usar a escala visual analógica clássica com divisões de 0 a 10 pontos.

Quando surgem sensações de dor muito irritantes, mas ainda suportáveis, próximas do máximo, a paciente anota os indicadores iniciais na escala de intensidade da dor. No primeiro dia do teste, a dinâmica das alterações da dor é avaliada 30, 60, 120 e 180 minutos após a ingestão do primeiro comprimido e, a seguir, a cada 3 horas antes de tomar o próximo comprimido até a hora de dormir. Nos 4 dias seguintes, a paciente deve tomar o medicamento 1 comprimido 3 vezes ao dia e avaliar a intensidade da dor uma vez pela manhã. Além de preencher consistentemente a escala de dor, a paciente registra simultaneamente dados sobre a tolerabilidade do medicamento e as características das manifestações vegetoneuróticas e psicoemocionais da dismenorreia. É aconselhável fazer uma avaliação médica do efeito analgésico do medicamento no 6º dia do teste.

A rápida diminuição da intensidade da dor e das manifestações associadas à dismenorreia nas primeiras 3 horas após a administração do medicamento, com a preservação do efeito positivo nos dias seguintes, permite-nos falar com alto grau de confiabilidade sobre a dismenorreia primária causada por hiperprostaglandinemia funcional. Esses resultados permitem limitar o escopo do exame das pacientes à análise de dados de EEG e à determinação de traços de personalidade psicoemocionais.

A persistência e, em alguns casos, intensificação da dor no 2º-3º dia de menstruação intensa, seguida de diminuição da sua intensidade até o 5º dia do teste, é mais típica de pacientes com dismenorreia causada por endometriose genital.

No caso em que, após tomar a primeira pílula, a menina indica uma diminuição natural na intensidade da dor e, após exames posteriores, observa a persistência das sensações dolorosas até o final da ingestão do medicamento, pode-se presumir que uma doença inflamatória dos órgãos pélvicos seja a principal causa da dismenorreia.

A ausência de efeito analgésico dos AINEs durante todo o teste, inclusive após o primeiro comprimido, sugere deficiência ou depleção dos componentes analgésicos do sistema. Uma condição semelhante é observada em casos de defeitos genitais associados à diminuição do fluxo sanguíneo menstrual, bem como em casos de dismenorreia causada por distúrbios do metabolismo de leucotrienos ou endorfinas.

Diagnóstico laboratorial e métodos instrumentais

Se houver suspeita de dismenorreia secundária, é necessário realizar uma ultrassonografia dos órgãos pélvicos na primeira e segunda fases do ciclo menstrual ou uma ressonância magnética dos órgãos genitais, além de encaminhar a paciente ao hospital para histeroscopia diagnóstica ou laparoscopia de acordo com o diagnóstico presuntivo.

É aconselhável incluir ecocardiografia e dosagem de magnésio no plasma sanguíneo no exame de meninas com dismenorreia. De acordo com os dados obtidos, 70% das pacientes com dismenorreia puberal são diagnosticadas com hipomagnesemia grave.

Uma etapa importante do diagnóstico é determinar o nível de estrogênio e progesterona nos dias que antecedem a menstruação esperada (no 23º ao 25º dia com um ciclo menstrual de 28 dias).

Pacientes com dismenorreia leve geralmente apresentam relação estradiol/progesterona normal. Dados eletroencefalográficos indicam predomínio de alterações cerebrais gerais, com sinais de disfunção das estruturas mesodiencefálicas e estriopalidais do cérebro.

Em pacientes com dismenorreia moderada, o perfil esteroide é caracterizado pela variante clássica da FNL – produção normal de estradiol e secreção reduzida de progesterona na 2ª fase do ciclo menstrual. Os dados do EEG ajudam a detectar múltiplas manifestações de superestimulação do tônus simpático do sistema nervoso autônomo, com alterações cerebrais gerais e sinais de disfunção das estruturas do tronco cerebral.

Em pacientes com dismenorreia grave, o nível de estradiol excede os parâmetros padrão, e o conteúdo de progesterona pode corresponder aos padrões da fase lútea do ciclo menstrual. Na clínica da dismenorreia, além da dor, predominam os sinais da influência parassimpática do sistema nervoso autônomo, manifestados no EEG por alterações cerebrais gerais com sinais de disfunção das estruturas do tronco diencefálico do cérebro.

Diagnóstico diferencial

A endometriose é uma das causas mais comuns de dismenorreia. Na endometriose externa, a dor é intensa, frequentemente irradiando para o sacro e o reto. Crises de dor muito intensa são frequentemente acompanhadas pelo desenvolvimento de "abdome agudo", náuseas, vômitos e perda de consciência de curto prazo. Na endometriose interna (adenomiose), a dor geralmente ocorre de 5 a 7 dias antes da menstruação, aumenta de intensidade no segundo ou terceiro dia e diminui gradualmente até a metade do ciclo. A quantidade de sangue perdida aumenta progressivamente. A endometriose também é caracterizada por um leve aumento da temperatura corporal durante a menstruação e um aumento da VHS. Em meninas que têm relações sexuais, a dispareunia é um sinal patognomônico.

A dismenorreia pode ser um dos primeiros sintomas de malformações do útero e da vagina, acompanhada por um atraso unilateral no fluxo menstrual (corno acessório fechado do útero ou da vagina). Sinais característicos: início da dismenorreia com menarca, aumento progressivo da dor, tanto em intensidade quanto em duração, com pico de intensidade após 6 a 12 meses, mantendo a mesma localização e irradiação da dor mês a mês.

A dismenorreia pode ser causada por insuficiência congênita do sistema vascular pélvico, mais conhecida como varizes das veias pélvicas ou síndrome das veias ovarianas. No entanto, acredita-se que o distúrbio hemodinâmico no sistema venoso do útero seja resultado de transtornos psicopáticos ou mentais em indivíduos predispostos.

Uma das causas raras de dismenorreia é um defeito no folheto posterior do ligamento largo do útero (síndrome de Alain-Masters).

Na gênese da síndrome dolorosa, manifestada por dismenorreia transitória ou permanente, um papel importante pode ser desempenhado por cistos ovarianos funcionais ou endometrioides, bem como pela perturbação fixa da topografia dos genitais devido ao processo de adesão.

A dismenorreia causada por doenças inflamatórias dos órgãos genitais internos de etiologia inespecífica e tuberculosa apresenta características significativamente diferentes.

Na salpingite crônica de etiologia não tuberculosa, a dor aguda ou em puxão ocorre de 1 a 3 dias antes do início da menstruação e se intensifica durante os primeiros 2 a 3 dias. A menometrorragia está frequentemente associada. Um exame detalhado da paciente permite esclarecer que a menstruação não se tornou dolorosa imediatamente após a menarca; seu aparecimento foi precedido por hipotermia ou inflamação prévia de várias localizações, e dores semelhantes também ocorrem fora da menstruação. Nos processos inflamatórios, a tensão das aderências formadas entre o peritônio do útero e os órgãos adjacentes é importante. A inflamação, começando em uma seção do trato genital, se espalha para outras áreas. Como resultado, várias combinações de formas como salpingo-ooforite, endometrite, formações tubo-ovarianas, pelviocelulite e pelvioperitonite são possíveis.

A dismenorreia causada pela tuberculose genital crônica apresenta sintomas mais específicos. Mal-estar geral, aumento da frequência de crises de dor abdominal incômoda e desmotivada, sem localização definida (especialmente na primavera ou no outono), menstruação dolorosa com menarca e distúrbios do ciclo menstrual, como hipomenorreia, opsomenorreia, amenorreia ou metrorragia, são características. Esses distúrbios são causados pelo efeito das toxinas da tuberculose nos centros reguladores sexuais e na neutralização dos hormônios sexuais.

A dismenorreia frequentemente acompanha uma condição chamada síndrome apendiculogenital. Acredita-se que uma em cada três meninas, simultaneamente à apendicite aguda, desenvolva inflamação dos apêndices uterinos (mais frequentemente salpingite catarral, menos frequentemente periooforite e salpingite purulenta, e ainda menos frequentemente ooforite). Assim, em 33% dos casos de apendicite, criam-se os pré-requisitos para a formação da síndrome apendiculogenital.

[ 1 ]