Patogénese da disfunção urinária

Para entender a patogênese dos distúrbios da micção e da defecação com diferentes níveis de danos aos sistemas que os regulam, é necessário, antes de tudo, focar nos mecanismos de inervação da bexiga e do reto.

A função de distender a bexiga urinária durante o acúmulo de urina e sua contração durante o esvaziamento é realizada pelo músculo liso detrusor. Os sinergistas do detrusor durante o esvaziamento são os músculos abdominais e o períneo. A saída da bexiga urinária para a uretra é fechada por dois esfíncteres: o músculo liso interno e o estriado externo. O detrusor e os esfíncteres funcionam reciprocamente: ao esvaziar a bexiga urinária, o detrusor se contrai e os esfíncteres relaxam; quando a bexiga se fecha, a relação se inverte, ou seja, o detrusor relaxa e os esfíncteres se contraem.

O controle da função da bexiga é predominantemente parassimpático. O centro parassimpático espinhal da bexiga está localizado no cone medular, nos núcleos dos cornos laterais dos segmentos sacrais SII-SIV.

As fibras nucleares passam inicialmente como parte do plexo pudendo, depois percorrem ambos os lados do reto e, unindo-se aos nervos simpáticos hipogástricos, formam o plexo vesical. As fibras parassimpáticas pós-ganglionares inervam os músculos lisos da bexiga, seu colo e a uretra. Alguns dos nervos pré-ganglionares terminam nos gânglios intramurais na espessura da bexiga, causando micção automática com denervação parcial ou completa da bexiga. Em geral, a estimulação parassimpática é acompanhada pela contração do detrusor e relaxamento do esfíncter interno. Como resultado, a bexiga é esvaziada. Danos às vias parassimpáticas levam à atonia da bexiga.

As fibras nervosas simpáticas pré-ganglionares originam-se nos núcleos intermediolaterais dos cornos laterais dos segmentos espinhais TXI, TXII, LI e LII. Algumas delas, após passarem pelo tronco simpático, terminam nos plexos mesentérico inferior e hipogástrico. Os neurônios pós-ganglionares são direcionados a partir daí para os músculos lisos da parede da bexiga e o esfíncter interno. Outra parte dos nervos simpáticos pré-ganglionares termina no plexo vesical ao redor do colo da bexiga ou nos gânglios intramurais da parede da bexiga.

Estudos histoquímicos revelaram um grande número de terminações nervosas adrenérgicas por toda a bexiga e uretra, especialmente numerosas na base da bexiga e na uretra proximal (receptores α-adrenérgicos) e em menor número no corpo da bexiga (receptores α-adrenérgicos). A estimulação dos receptores α-adrenérgicos causa um aumento na resistência de saída (contração do esfíncter interno), e a estimulação dos receptores β-adrenérgicos leva ao relaxamento do corpo da bexiga (relaxamento do detrusor). Experimentos em animais demonstraram a presença de receptores α-adrenérgicos nos gânglios parassimpáticos do detrusor. Supõe-se que o controle simpático da bexiga seja mediado por efeitos simpáticos na transmissão nos gânglios parassimpáticos. Assim, a estimulação simpática causa relaxamento do detrusor e contração do esfíncter interno, o que leva a um aumento no enchimento da bexiga e à inibição da evacuação de urina. Acredita-se que danos aos nervos simpáticos não levem a distúrbios urinários significativos.

O esfíncter externo da bexiga é um músculo estriado e recebe inervação somática das células do corno anterior dos segmentos sacrais (SII-SIV). Embora esteja sob controle voluntário, ele se abre apenas quando a urina passa pelo esfíncter interno e permanece aberto até que a bexiga esteja completamente vazia.

Os impulsos aferentes da bexiga urinária são conduzidos pelos nervos hipogástricos, enquanto a sensibilidade da parte uretral da mucosa é determinada pelos nervos pélvico e pudendo. Algumas dessas fibras seguem para os cornos posteriores da medula espinhal, participando da formação do arco reflexo espinhal (no nível de SII-SIV), enquanto outras sobem como parte de finos feixes (feixes de Goll) até o cérebro, proporcionando a sensação de vontade de urinar e sua existência voluntária.

O centro cortical da micção, segundo a maioria dos autores, localiza-se no lóbulo paracentral. Há também uma opinião sobre sua localização no giro central anterior, na região do centro dos músculos da coxa. As fibras corticoespinais passam pelas colunas anterior e lateral da medula espinhal e têm uma conexão bidirecional com os núcleos espinhais. Os centros subcorticais localizam-se no tálamo, na região hipotalâmica e em algumas outras regiões. As pesquisas nessa área ainda não estão concluídas.

Assim, a função da bexiga urinária baseia-se em reflexos espinhais, que se interagem durante o esvaziamento e o fechamento. Esses reflexos incondicionados estão sujeitos à influência cortical, que, de acordo com o princípio do reflexo condicionado, causa a micção voluntária.

As relações anatômicas e funcionais do ato de defecar são semelhantes às da micção. A saída do reto é fechada por um esfíncter interno de músculo liso, que funciona involuntariamente, e um esfíncter externo estriado, que atua voluntariamente. Os músculos do períneo, especialmente o músculo elevador do ânus, desempenham um papel auxiliar nisso. Ao entrar no reto, as fezes causam reflexivamente o peristaltismo devido à contração de seus músculos circulares longitudinais e à abertura do esfíncter interno, que recebe inervação parassimpática dos núcleos dos segmentos sacrais II-IV. Essas fibras fazem parte dos nervos pélvicos. Os nervos simpáticos, originários dos núcleos intermediolaterais dos cornos laterais dos segmentos lombares I-II, aproximam-se do esfíncter interno de músculo liso. A estimulação simpática leva à inibição do peristaltismo. O esfíncter voluntário externo do reto recebe impulsos do aparelho córneo anterior da medula espinhal através do nervo pudendo.

Na parede do reto, assim como na bexiga urinária, existe um plexo intramural, devido ao qual a função autônoma do reto pode ser realizada em condições de sua desnervação.

As fibras sensoriais do reto passam para a medula espinhal através das raízes posteriores. Uma parte dessas fibras participa da formação do arco reflexo espinhal, a outra sobe para o cérebro, causando uma sensação de vontade de defecar. O centro cortical da defecação, de acordo com a maioria dos autores, está localizado na parte superior do giro central anterior. Os condutores do córtex para os centros espinhais passam nas colunas anterior e anterolaterais da medula espinhal. O aparelho subcortical está localizado no hipotálamo, núcleos do tronco encefálico. Os impulsos aferentes que entram no córtex surgem quando as fezes passam para o reto e se movem em direção ao ânus. A defecação pode ser voluntariamente retardada pela contração dos músculos estriados do assoalho pélvico e do esfíncter externo. A defecação voluntária ocorre sob condições de peristaltismo do reto, relaxamento do esfíncter interno do músculo liso e abertura do externo. Ao mesmo tempo, os músculos abdominais se contraem sinergicamente.

A atividade reflexa incondicional do arco reflexo espinhal durante a defecação, bem como durante a micção, está sob constante controle de mecanismos superiores mais complexos, em particular o centro cortical, cuja função é determinada pelas condições correspondentes. A patogênese dos distúrbios urinários consiste na ruptura das relações consideradas como resultado de defeitos estruturais em diversas lesões do sistema nervoso, que levam a distúrbios urinários e defecatórios, combinados em condições patológicas.

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