Sintomas de disfunção urinária

A inervação cortical dos centros espinhais de micção e defecação é bilateral; com lesão unilateral do centro cortical, não são observados sintomas de distúrbios de micção e defecação, como ocorre com lesão unilateral da coluna lateral. Os chamados sintomas centrais de distúrbios de micção e defecação se desenvolvem apenas com lesão bilateral dos centros corticais ou das colunas laterais.

Lesões bilaterais dos centros corticais de micção e defecação de qualquer etiologia causam sintomas persistentes de distúrbios urinários: no período inicial, há um atraso na micção e defecação, que no período tardio é substituído por uma ação automática. Lesões dos centros corticais podem causar dificuldade transitória na micção. A defecação não sofre. Distúrbios da bexiga do tipo atraso de curto prazo são observados com lesões dos centros subcorticais, especialmente na região hipotalâmica. Nas lesões cerebrais, em contraste com as lesões espinhais, fora da retenção urinária, o esvaziamento da bexiga é quase completo, sem urina residual, devido ao qual as complicações urosépticas são raras. Causas de lesões cerebrais: processo atrófico, tumores, trauma, acidente vascular cerebral, arteriosclerose cerebral.

Os sintomas mais graves dos distúrbios da micção ocorrem quando os condutores e núcleos da medula espinhal são danificados, quando os atos de urinar e defecar deixam de ser voluntários. Nesse caso, esses distúrbios são combinados com outras síndromes clínicas de dano ao sistema nervoso do nível correspondente. Tais distúrbios ocorrem com lesões transversais agudas das seções cervical e torácica da medula espinhal, geralmente de gênese infecciosa ou traumática; menos frequentemente, ocorrem com hemorragias intramedulares, tumores e focos leucêmicos. Quando a medula espinhal é comprimida por tumores extramedulares, hematoma, abscesso ou uma vértebra deformada, os distúrbios da micção e defecação ocorrem em um estágio posterior, com o desenvolvimento de compressão espinhal completa.

A interrupção das conexões entre os centros cerebral e espinhal leva a graves distúrbios da micção e defecação do tipo central. O paciente não consegue influenciar voluntariamente a micção, a vontade e a sensação de urina passando pela uretra desaparecem. Ocorre retenção urinária completa. No período inicial da doença, quando toda a atividade reflexa da medula espinhal é suprimida, as funções reflexas espinhais da bexiga também desaparecem. Nesse caso, o reflexo de esvaziamento desaparece - os esfíncteres estão em estado de contração e o detrusor está relaxado e não funciona. A urina, acumulando-se na bexiga e sem saída, pode esticá-la para tamanhos grandes, quando a borda superior da cavidade abdominal é determinada ao nível do umbigo e acima. Sem cateterismo, é possível uma ruptura da parede da bexiga.

Posteriormente, desenvolve-se a chamada ischúria paradoxal, quando, como resultado da pressão intravesical elevada e constante, inicia-se o estiramento passivo do colo vesical e dos esfíncteres vesicais, com liberação periódica de urina em gotas ou pequenas porções. Uma pequena quantidade de urina também é liberada quando se aplica pressão através da parede abdominal na região da bexiga. Os sintomas de distúrbios urinários na forma de micção paradoxal, especialmente com a adição de cistite, podem evoluir para incontinência constante com urina residual na bexiga, o que contribui para o acréscimo de uma infecção uroséptica.

Após 2 a 3 semanas, e às vezes mais tarde, à medida que o arco reflexo espinhal é liberado, a retenção urinária é substituída por incontinência. Nesse caso, a urina é liberada em pequenas quantidades, o que é definido como incontinência periódica (intermitente). Essa síndrome se baseia no esvaziamento automático da bexiga baseado no arco reflexo espinhal, quando um certo grau de enchimento causa relaxamento do esfíncter do músculo liso e contração do detrusor.

A micção reflexa também pode ser causada por outros estímulos da periferia, como o reflexo protetor de flexão das pernas ou a indução prolongada do clônus dos pés.

A influência voluntária na micção ainda está ausente nesta fase. Em estágios mais avançados, com dano transversal completo à medula espinhal, os reflexos, incluindo a micção automática, desaparecem e ocorre incontinência urinária completa.

No caso de lesões espinhais bilaterais parciais ao nível dos segmentos cervical e torácico, os sintomas de distúrbios urinários consistem em uma sensação de urgência, mas o paciente não consegue contê-la voluntariamente, pois simultaneamente à urgência, a bexiga é esvaziada – urgências imperativas. Em essência, baseiam-se em um aumento do reflexo de esvaziamento, que se combina com outras manifestações clínicas de desinibição dos reflexos espinhais (reflexos tendinosos altos com expansão das zonas reflexogênicas, clônus dos pés, reflexos protetores, etc.).

Os distúrbios de defecação em caso de lesão transversa completa da medula espinhal, localizada na região cervical e torácica, são semelhantes aos distúrbios urinários. O paciente deixa de sentir vontade de defecar, de encher o reto e de evacuar. Ambos os esfíncteres do reto entram em espasmo. Ocorre retenção fecal persistente. Com um acúmulo significativo de fezes, é possível o estiramento passivo do esfíncter com a eliminação de uma quantidade insignificante de fezes.

Disfunções dos órgãos pélvicos periféricos ocorrem com mielite de localização lombar e sacral, processos traumáticos, vasculares, tumorais e outros nos centros espinhais, bem como com danos às raízes espinhais da cauda equina e aos nervos periféricos que vão para a bexiga, reto e seus esfíncteres. Doenças crônicas, como diabetes mellitus e amiloidose, podem levar a danos aos nervos autonômicos.

Na paralisação aguda dos centros espinhais ou em danos às raízes e nervos, sintomas mais graves de distúrbios urinários ocorrem na fase inicial do que no desenvolvimento subagudo ou crônico da doença. No período agudo, devido à paralisia do detrusor e à preservação da elasticidade do colo vesical, pode-se observar retenção urinária completa ou micção paradoxal com liberação de urina em gotas ou pequenas porções. Nesse caso, uma grande quantidade de urina residual é detectada na bexiga. No entanto, o colo vesical logo perde sua elasticidade. Como ambos os esfíncteres estão abertos na paresia periférica, a incontinência verdadeira ocorre com uma liberação constante de urina à medida que ela entra na bexiga. Às vezes, a bexiga se esvazia automaticamente, mas não devido ao arco reflexo espinhal, cuja integridade permanece persistentemente comprometida, mas devido à preservação da função dos gânglios intramurais da bexiga.

Em caso de processos patológicos na região da cauda equina, bem como ao longo dos nervos hipogástricos (abscessos, lesões, cicatrizes), podem ser observadas crises dolorosas frequentes, mesmo com o acúmulo de uma quantidade insignificante de urina na bexiga. A razão para isso é a irritação das fibras aferentes dos nervos e raízes hipogástricas.

Distúrbios de defecação com danos aos centros espinhais na região do cone, raízes espinhais da cauda equina e nervos periféricos do reto e seus esfíncteres apresentam o mesmo mecanismo que os sintomas de distúrbios de micção. Com sua interrupção aguda, ocorre paralisia dos esfíncteres do tipo periférico, com impossibilidade completa ou parcial de defecação voluntária. O reflexo anal desaparece, o peristaltismo reflexo do reto está ausente. Posteriormente, desenvolve-se incontinência fecal verdadeira, com sua passagem em pequenas porções ao entrar no reto. O esfíncter interno pode compensar parcialmente a função do esfíncter externo estriado. No entanto, essa compensação pode ser muito limitada. Em um período mais remoto, o funcionamento automático do reto ocorre devido ao plexo intramural - ocorre seu peristaltismo leve. O controle voluntário do ato de defecar com a ação automática do reto está ausente.

Quando as raízes espinhais e os nervos periféricos são irritados devido à compressão, pode ser observado tenesmo retal, que é muito doloroso para o paciente; eles geralmente estão combinados com tenesmo vesical em um único paroxismo ou ocorrem separadamente.

Sintomas de distúrbios psicogênicos da micção

O papel especial da psique na implementação da função urinária, pelo menos em virtude de sua obviedade, nunca foi contestado por ninguém. No entanto, na prática, a possibilidade de disfunção urinária de natureza psicogênica nem sempre é levada em consideração.

Frequentemente, a perda involuntária de urina é causada predominantemente ou mesmo puramente por razões psicogênicas. A possibilidade de incontinência urinária de esforço como uma reação espástica aguda no auge do afeto é bem conhecida, e não é por acaso que "calças molhadas" são retratadas no folclore desde tempos imemoriais como a evidência mais óbvia de graus extremos de medo.

A incontinência urinária reflexa também pode ser puramente psicogênica. Sintomas semelhantes de distúrbios urinários são encontrados na prática diária não apenas em casos de distúrbios graves de consciência ou demência senil, mas também na clínica de patologias afetivas. A incontinência urinária psicogênica pode basear-se no mesmo mecanismo da patologia que se desenvolve na infância, descrita como diminuição da sensibilidade da bexiga.

O aumento acentuado da micção tem sido considerado há muito tempo um dos sinais clínicos mais importantes da "bexiga irritável" na clínica de transtornos neuróticos. A causa específica dessa disfunção é o "detrusor instável", que cria um aumento da pressão na bexiga entre os atos de micção em resposta a qualquer irritante (mesmo muito fraco), o que se manifesta clinicamente por polaciúria, noctúria e incontinência urinária.

A auto-observação patológica e as ideias hipocondríacas sobre, por exemplo, o suposto diabetes mellitus podem levar ao aumento da frequência urinária em até 20 a 50 vezes ao dia, mas sem aumentar o volume diário de urina. Os sintomas de distúrbios urinários em transtornos neuróticos consistem no desenvolvimento de polaciúria predominantemente diurna (como nos cálculos vesicais), embora não sejam encontrados cálculos no trato urinário desses pacientes. A micção frequente (até 5 a 10 vezes) à noite (uma sensação de urgência imperativa devido às mesmas preocupações e ansiedades específicas que não deixam o paciente acordado ou dormindo), com um volume diário normal de urina, também pode ser de natureza puramente psicogênica (sem qualquer conexão com adenoma de próstata).

Sintomas de distúrbios urinários, como a retenção urinária verdadeira na clínica de quadros neuróticos, geralmente suscitam dúvidas legítimas nos clínicos. A chamada anúria histérica é até considerada uma "ficção, uma simulação de mitomaníacos, que desaparece assim que o sujeito é observado". No entanto, a retenção urinária espástica (até 24-36 horas) pode ocorrer após um ataque histérico ou "choque nervoso", tendo como pano de fundo a astenia pronunciada do paciente, e muitas vezes está associada a medos, ideias hipocondríacas e dúvidas. A poliúria psicogênica é característica das crises vegetativas.

A base dos testes de diagnóstico diferencial utilizados para estabelecer a gênese da poliúria é a premissa de que um paciente capaz de concentrar a urina de forma que sua densidade exceda 1,009 não sofre de diabetes insípido. Nesses casos, os médicos russos recomendam a "privação hídrica" – um teste de alimentação seca ou "teste da sede", em que o paciente não consome nenhum líquido por 6 a 8 horas. Pacientes com polidipsia psicogênica toleram esse teste com relativa facilidade; o volume de urina excretado diminui e sua densidade aumenta para 1,012 ou mais.

Até o momento, não existem métodos de pesquisa direta que possam avaliar diretamente a condição do aparelho nervoso da bexiga e do reto. No entanto, algumas técnicas urológicas foram desenvolvidas e amplamente utilizadas, as quais, ainda que indiretamente, permitem analisar os sintomas de distúrbios urinários, determinar o tipo de distúrbio e o nível de dano ao sistema nervoso, e confirmar ou descartar patologias urológicas.