Patogénese das doenças ginecológicas purulentas

Atualmente, as doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos têm origem multimicrobiana e são baseadas em uma interação complexa entre agentes infecciosos sinérgicos.

O corpo feminino, diferentemente do masculino, possui uma cavidade abdominal aberta, que se comunica com o ambiente externo através da vagina, canal cervical, cavidade uterina e trompas de Falópio, e sob certas condições, a infecção pode penetrar na cavidade abdominal.

Duas variantes de patogênese são descritas: a primeira é a infecção ascendente com flora das partes inferiores do trato genital, a segunda é a disseminação de microrganismos de focos extragenitais, incluindo os intestinos.

Atualmente, a teoria predominante é sobre a via ascendente (intracanalicular) de infecção.

Tecidos danificados (micro e macrodanos durante intervenções invasivas, cirurgias, parto, etc.) são os pontos de entrada para a infecção. Os anaeróbios penetram a partir de nichos ecológicos adjacentes das membranas mucosas da vagina e do canal cervical, e também, em parte, do intestino grosso, genitália externa e pele; eles se multiplicam, disseminam e causam o processo patológico. A via ascendente de infecção também é característica de outras formas de microrganismos.

Na presença de um DIU, microrganismos também podem se espalhar por capilaridade ao longo dos fios que pendem da vagina. Já foram descritas vias de disseminação de anaeróbios estritos por espermatozoides ou tricomonas, que penetram com relativa facilidade no útero, nas trompas de Falópio e na cavidade abdominal.

De acordo com dados de pesquisas, a clamídia do canal cervical penetra na membrana mucosa do corpo uterino e, intracanalicularmente, do endométrio para as trompas de Falópio. Na presença de cervicite, a clamídia foi detectada no endométrio de 41% das pacientes e, na presença de salpingite, em 21% dos casos, enquanto as manifestações clínicas da endometrite em mulheres estavam ausentes ou fracamente expressas.

Com base em estudos ultraestruturais, o experimento sugeriu que o acúmulo severo de muco acompanhado de edema e perda do epitélio ciliar desempenha um papel importante no dano tubário resultante da infecção por Chlamydia trachomatis.

Em formas complicadas de inflamação e em curso desfavorável do processo, os pesquisadores frequentemente isolavam C. trachomatis das trompas de Falópio, de onde era isolado juntamente com Escherichia coli e Haemophilus influenzae como parte de uma infecção polimicrobiana. Com base nisso, os autores concluem que C. trachomatis pode ser considerado um "meio de avanço" em casos de infecção complicada e grave.

Indica-se que a formação de abscessos tubo-ovarianos ocorre atualmente como resultado da invasão secundária de C. trachomatis após lesão primária da trompa de Falópio e do ovário por gonococo. Distingue-se duas fases dessa lesão: a primeira é a lesão da trompa de Falópio com sua oclusão, a segunda é a infecção secundária da trompa em decorrência de alterações existentes.

Os patógenos específicos podem posteriormente ser unidos à flora endógena do trato genital inferior - bactérias aeróbicas gram-positivas e gram-negativas, bem como anaeróbias, o que leva à progressão da doença e ao aparecimento de complicações do processo purulento.

O experimento mostrou que o fator de necrose tumoral (TNF), liberado principalmente por macrófagos quando expostos à Chlamydia trachomatis, é um componente essencial da patogênese da inflamação.

TNF (citocinas) foram encontrados por FM Guerra-Infante e S. Flores-Medina (1999) no fluido peritoneal de pacientes com inflamação aguda, sendo o microrganismo mais frequentemente isolado a Chlamydia trachomatis.

No mecanismo de dano ao endotélio das trompas de Falópio por gonococos, PA Rice et al. (1996) atribuem um lugar aos lipooligossacarídeos e pentidoglicanos. Essas aminas também estimulam a quimiotaxia de leucócitos polimorfonucleares, cujos metabólitos podem danificar o tecido. Os autores enfatizam que mais atenção deve ser dada ao estudo dos mecanismos imunológicos do desenvolvimento da inflamação. LSvenson (1980) acredita que N. gonorrheae causa danos às células epiteliais e é mais virulenta que C. trachomatis.

Os distúrbios imunopatológicos durante o desenvolvimento da inflamação são um processo extremamente complexo e dinâmico. Os distúrbios geralmente se apresentam da seguinte forma: no início de um processo inflamatório agudo bacteriano ou viral, o papel principal pertence às citocinas (algumas interleucinas, interferons, TNF - fator de necrose tumoral e outras), bem como aos polissacarídeos e muramilpeptídeos da parede bacteriana, que são ativadores inespecíficos de linfócitos B e plasmócitos. Portanto, nas primeiras 1 a 2 semanas após o início do processo infeccioso generalizado, observa-se ativação policlonal da ligação das células B, acompanhada por aumento do conteúdo sérico de anticorpos de diferentes classes e especificidade antigênica muito variável, inclusive devido a um aumento patológico na síntese e secreção de numerosos autoanticorpos.

Após 7 a 10 dias ou mais do início da doença, reações imunológicas específicas (produção de anticorpos contra o patógeno e seus resíduos) e células T antígeno-específicas começam a desempenhar um papel importante. À medida que o processo infeccioso agudo diminui, geralmente há uma diminuição gradual na produção de anticorpos heteroclonais e um aumento simultâneo na produção (títulos) de anticorpos contra antígenos específicos do agente infeccioso. Inicialmente, observa-se um aumento na síntese de anticorpos específicos da classe Ig M, que após mais 2 semanas é substituído pela síntese de anticorpos da classe Ig G com a mesma orientação antigênica. Anticorpos específicos contribuem para a eliminação do patógeno do corpo principalmente devido aos mecanismos de opsonização, ativação do sistema complemento e lise dependente de anticorpos. Nos mesmos estágios, ocorre a ativação e diferenciação de linfócitos T citotóxicos antígeno-específicos, garantindo a destruição seletiva das próprias células do corpo contendo patógenos. Isso é alcançado pelo lançamento de um programa de morte celular determinado geneticamente (apoptose) ou pela liberação de fatores citolíticos pelos linfócitos T e células assassinas naturais que danificam as membranas das células do corpo nas quais ocorre a apresentação de fragmentos de antígenos patogênicos.

Após o término do período agudo, a doença pode se tornar crônica, lenta, com desaparecimento dos sintomas, ou ocorrer recuperação clínica, acompanhada pela eliminação completa do agente infeccioso. No entanto, na maioria das vezes, o patógeno persiste no organismo hospedeiro, estabelecendo-se novas relações quase neutras entre o microrganismo e o macrorganismo. Esta última é típica de quase todos os vírus humanos (com raríssimas exceções), bem como de muitas formas não virais da microflora, como clamídia, micoplasma, etc. Os fenômenos correspondentes se manifestam na forma de infecção persistente ou latente e são relativamente raramente acompanhados de reativação da patologia infecciosa.

A sobrevivência de microrganismos em condições de um sistema de vigilância imunológica em constante operação requer táticas sofisticadas para escapar do controle do sistema imunológico do hospedeiro. Essa tática baseia-se no uso de uma série de mecanismos adaptativos que permitem, em primeiro lugar, realizar a inibição generalizada da imunidade, cuja intensidade se torna insuficiente para a eliminação do patógeno; em segundo lugar, incluir alguns mecanismos adicionais que permitem ao microrganismo permanecer "invisível" aos mecanismos efetores da imunidade, ou induzir sua tolerância; e, em terceiro lugar, distorcer as reações imunológicas do organismo hospedeiro, reduzindo sua atividade antimicrobiana. A estratégia de persistência do microrganismo inclui necessariamente, por um lado, a imunossupressão geral (de vários graus de gravidade), que pode durar toda a vida, e, por outro lado, leva à distorção das ligações efetoras da imunidade.

A endossalpingite é caracterizada morfologicamente pela presença de um infiltrado inflamatório, constituído principalmente por leucócitos polimorfonucleares, macrófagos, linfócitos, plasmócitos e, no caso de formação de abscessos, corpos purulentos.

O processo inflamatório da mucosa da tuba auditiva (endossalpingite) se espalha para a membrana muscular, onde ocorrem hiperemia, distúrbios da microcirculação, exsudação, infiltrados perivasculares e edema intersticial.

Em seguida, o revestimento seroso da trompa (perisalpingite) e o epitélio de revestimento do ovário (perio-ooforite) são afetados, e então a inflamação se espalha para o peritônio da pequena pelve.

O ovário nem sempre está envolvido no processo inflamatório, uma vez que o epitélio germinativo que o reveste serve como uma barreira bastante poderosa à propagação da infecção, incluindo a infecção purulenta.

No entanto, após a ruptura do folículo, sua membrana granular infecciona, ocorrendo ooforite purulenta e, em seguida, piovar. Como resultado da colagem das fímbrias e do desenvolvimento de aderências na parte ampular da tuba, surgem "tumores" saculares com conteúdo seroso (hidrossalpinge) ou purulento (piossalpinge). Formações inflamatórias nos ovários (cistos, abscessos) e a hidrossalpinge e a piossalpinge que se fundem a elas formam o chamado "tumor tubo-ovariano", ou formação tubo-ovariana inflamatória.

A cronicidade, progressão e exacerbação periódica do processo inflamatório ocorrem no contexto da desintegração do tecido muscular das trompas de Falópio, bem como profundas alterações funcionais e estruturais nos vasos dos apêndices uterinos até o desenvolvimento da proliferação adenomatosa.

Quando a hidrossalpinge é formada, não apenas são observadas alterações morfológicas profundas, mas também alterações funcionais não menos graves no tubo, portanto, qualquer operação reconstrutiva nesses casos está fadada ao fracasso.

A maioria das pacientes apresenta alterações císticas de natureza variada nos ovários – desde pequenos cistos únicos até grandes cistos múltiplos. Em algumas pacientes, o revestimento interno dos cistos não é preservado ou é representado por epitélio indiferente. A maioria destes são cistos foliculares, bem como cistos de corpo lúteo.

A fase crônica é caracterizada pela presença de infiltrados – formações tubo-ovarianas – que resultam em fibrose e esclerose dos tecidos. Na fase aguda, as formações tubo-ovarianas aumentam significativamente de volume, o que justifica, na prática, equiparar esse processo ao agudo.

Com recidivas frequentes de salpingite purulenta crônica, o risco de infecção de formações císticas aumenta significativamente. Isso é facilitado pela formação de um único conglomerado tubo-ovariano, frequentemente com uma cavidade comum. A lesão ovariana quase sempre ocorre na forma de um abscesso, que ocorre como resultado da supuração dos cistos. Somente tal mecanismo permite imaginar a possibilidade do desenvolvimento de abscessos ovarianos grandes e múltiplos.

Nossos estudos demonstraram que a terapia antibacteriana moderna levou a mudanças significativas no quadro clínico e na morfologia da inflamação purulenta. Formas exsudativas de inflamação estão se tornando menos comuns. Em pacientes com processo purulento crônico, o papel do patógeno primário não é significativo. As alterações morfológicas consistem principalmente no apagamento de quaisquer diferenças devido à polietiologia do fator microbiano. A especificidade morfológica é difícil de determinar pelas características das alterações estruturais nas paredes das trompas de Falópio e pela composição celular do infiltrado inflamatório. Uma exceção é a salpingite tuberculosa, na qual granulomas específicos são sempre encontrados na membrana mucosa e nas paredes das trompas.

A segunda via - a disseminação de microrganismos a partir de focos extragenitais, inclusive dos intestinos - é extremamente rara, mas é preciso lembrar dessa possibilidade.

TN Hung-up et al. relataram um caso de abscesso pélvico (salpingite purulenta bilateral e abscesso da bolsa de Douglas) em virgem causado por Salmonella, o que confirma uma variante rara de infecção pélvica com a participação de microrganismos gastrointestinais em pacientes com gastroenterite. Um caso semelhante de abscesso tubo-ovariano causado por Salmonella é descrito por E. Kemmann e L. Cummins (1993). A infecção óbvia ocorreu nove meses antes da cirurgia para o abscesso.

A terapia antibacteriana moderna limitou as possibilidades de vias hematogênicas e linfogênicas de disseminação de patógenos de infecção purulenta, que atualmente são significativas apenas na generalização do processo infeccioso.

A presença de outras vias de infecção além da ascendente é relatada por W. J. Hueston (1992), que observou uma paciente com abscesso tubo-ovariano que se desenvolveu 6 anos após a histerectomia, o que exclui a via ascendente de infecção mais comum. A paciente não apresentava apendicite ou diverticulite concomitantes. O autor sugeriu que a fonte da formação do abscesso foi a inflamação subaguda nos apêndices antes da operação.

Um caso semelhante foi descrito por N. Behrendt et al. (1994). Abscesso tuboovariano se desenvolveu em uma paciente 9 meses após histerectomia para tratamento de mioma uterino. Antes da operação, a paciente havia usado DIU por 11 anos. O agente causador do abscesso foi Actinomyces Israilii.

Assim, em conclusão, pode-se dizer que a diversidade de agentes e fatores nocivos, a mudança de patógenos dos processos inflamatórios, o uso de vários métodos de intervenção terapêutica, dos quais a antibioticoterapia deve ser especialmente destacada, levaram a uma mudança no quadro clínico e patomorfológico clássico da inflamação purulenta.

É importante ressaltar que a inflamação purulenta quase sempre se baseia na natureza irreversível do processo. Sua irreversibilidade é causada não apenas pelas alterações morfológicas mencionadas, sua profundidade e gravidade, mas também por distúrbios funcionais, para os quais o único método racional de tratamento é a cirurgia.

O curso do processo purulento é amplamente determinado pelo estado do sistema imunológico.

As reações imunológicas são o elo mais importante na patogênese do processo purulento, determinando em grande parte as características individuais do curso e do resultado da doença.

Em 80% das mulheres com inflamação crônica dos apêndices uterinos fora de exacerbação, de acordo com estudos imunohistobioquímicos, é diagnosticado um processo inflamatório latente persistente, e um quarto das pacientes apresenta risco ou presença de um estado de imunodeficiência, que requer terapia imunocorretiva. Processos inflamatórios recorrentes de longo prazo resultam em doenças inflamatórias purulentas dos apêndices uterinos.

Assim, ao discutir o conceito de etiologia e patogênese das doenças purulentas em ginecologia, certas conclusões podem ser tiradas.

1. Atualmente, a microflora piogênica de qualquer localização genital é predominantemente associativa por natureza, sendo os microrganismos gram-negativos e anaeróbios os principais fatores destrutivos. Ao mesmo tempo, o gonococo, como agente causador do processo purulento nas trompas e, menos frequentemente, no útero e ovário, não só não perdeu sua importância, como também aumentou o grau de sua agressão devido à microflora que a acompanha e, principalmente, às ISTs.
2. Nas condições modernas, a progressão da supuração e a subsequente destruição do tecido no contexto da terapia antibacteriana ativa são características; portanto, com um processo inflamatório dos órgãos genitais de uma ou outra localização, o grau e a gravidade da intoxicação, bem como a possibilidade de desenvolver complicações sépticas, aumentam significativamente devido à crescente virulência e resistência da microflora.
3. A insuficiência do sistema imunológico em pacientes com doenças purulentas dos órgãos pélvicos não é apenas consequência de um processo inflamatório grave e tratamento prolongado, mas também, em muitos casos, causa de novas recaídas, exacerbações e um curso mais grave do período pós-operatório.
4. Num futuro próximo, não devemos esperar uma diminuição no número de processos purulentos nos genitais e de complicações purulentas pós-operatórias. Isso se deve não apenas ao aumento do número de pacientes com imunopatologia e patologia extragenital (obesidade, anemia, diabetes mellitus), mas também a um aumento significativo da atividade cirúrgica em obstetrícia e ginecologia. Em particular, isso se refere a um aumento significativo no número de partos abdominais, cirurgias endoscópicas e gerais.

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