Diagnóstico de doenças ginecológicas purulentas

Os índices sanguíneos periféricos refletem o estágio de agudização do processo inflamatório e a profundidade da intoxicação. Assim, se no estágio de inflamação aguda as alterações características são leucocitose (principalmente devido a formas jovens e em bastonetes de neutrófilos) e aumento da VHS, durante a remissão do processo inflamatório, o primeiro sinal que chama a atenção é a diminuição do número de eritrócitos e hemoglobina, linfopenia com índices de fórmula neutrofílica normais e aumento da VHS.

Os critérios laboratoriais objetivos para a gravidade da intoxicação são considerados uma combinação de indicadores laboratoriais como leucocitose, VHS, quantidade de proteína no sangue e nível de moléculas do meio.

A intoxicação leve é típica para pacientes com um processo de curto prazo e formas não complicadas, e a intoxicação grave e moderada é típica para pacientes com os chamados tumores conglomerados que têm um curso remitente e requerem tratamento conservador de longo prazo.

O curso clínico do processo purulento é amplamente determinado pelo estado do sistema imunológico.

Quase todos os pesquisadores acreditam que doenças inflamatórias agudas dos apêndices uterinos são acompanhadas de estresse no sistema imunológico da paciente.

As reações imunológicas são o elo mais importante na patogênese da inflamação purulenta, determinando em grande parte as características individuais do curso e do desfecho da doença. Os autores acreditam que a inflamação purulenta é acompanhada por uma reestruturação complexa da homeostase imunológica, afetando quase todos os estágios de diferenciação e proliferação de células imunocompetentes, e 69,2% dos pacientes apresentam linfopenia absoluta e relativa.

Alterações na formação de anticorpos dependem da gravidade da inflamação, sua duração e etiologia.

Afirma-se que durante a inflamação primária aguda são observadas as alterações mais pronunciadas no conteúdo de Ig M, e durante a exacerbação do processo crônico - Ig G. Um nível aumentado de Ig A é observado em quase todos os pacientes.

Observa-se que a alteração no conteúdo de imunoglobulinas também depende da etiologia do processo: no processo séptico, nota-se um aumento na quantidade de todos os três tipos de imunoglobulinas, enquanto no processo gonorreico, o nível apenas de Ig A e Ig G diminui.

Somente em formas graves de infecção purulento-séptica da genitália interna é observada uma diminuição na concentração de Ig G e um aumento no nível de Ig M, e o nível de Ig G muda significativamente durante o curso da doença: durante uma exacerbação da inflamação, ele diminui e, durante o alívio, aumenta.

Nota-se uma deficiência de todo o sistema imunológico, manifestada por desvios da norma da maioria dos fatores, em particular uma diminuição no nível de Ig A e Ig G. Nesses casos, a maioria dos indicadores de imunidade não atinge o normal mesmo após o tratamento.

Em processos purulentos de longo prazo acompanhados de intoxicação grave, observamos imunodepressão, enquanto uma diminuição de Ig G foi um fator desfavorável prognosticamente confiável, indicando o desenvolvimento de complicações.

Os fatores de proteção não específicos incluem:

• fagocitose;
• sistema de complemento;
• sistema bactericida lisozima;
• Proteína C-reativa;
• sistema de interferon.

Em doenças inflamatórias agudas, independentemente do tipo de patógeno, observa-se uma supressão acentuada da atividade fagocítica dos neutrófilos sanguíneos.

O grau de sua supressão depende da duração da doença e da atividade do processo inflamatório.

Na inflamação purulenta dos apêndices uterinos, o número de leucócitos polimorfonucleares e monócitos no sangue periférico aumenta, mas sua atividade fagocitária é significativamente reduzida.

Foi sugerido que processos purulentos alteram a diferenciação de células imunocompetentes, resultando no aparecimento no sangue circulante de numerosas populações funcionalmente defeituosas, sem atividade fagocítica.

Em pacientes com formas graves de inflamação purulenta, o índice fagocitário em 67,5% apresentou valores elevados (de 75 a 100%), o que indicava mobilização máxima das defesas do organismo e extrema depleção das capacidades de reserva, enquanto o número de fagocitários estava aumentado e oscilava de 11 a 43%, refletindo a incompletude da fagocitose. Em 32,5% dos pacientes, a atividade fagocitária dos monócitos estava extremamente suprimida (o índice fagocitário foi reduzido de 46 para 28%).

O nível de imunocomplexos circulantes (CIC) estava elevado em quase todos os pacientes (93,6%) - de 100 para 420 unidades com uma norma de até 100, e o aumento ocorreu devido aos CIC de tamanhos médio e pequeno, ou seja, os mais patogênicos e indicando destruição celular progressiva.

Entretanto, uma queda acentuada no nível de CIC é um fator prognóstico desfavorável que indica com segurança o desenvolvimento de complicações perigosas, em particular a formação de fístulas genitais.

O complemento é um sistema multicomponente complexo de proteínas séricas sanguíneas, que também é um dos principais fatores de proteção inespecífica. O nível de complemento em adultos saudáveis é um valor constante, e as alterações dependem da gravidade do processo inflamatório.

Em condições de todo o organismo, a ativação do complemento ocorre paralelamente ao aumento do nível de enzimas antimicrobianas no foco da inflamação. Na salpingite infecciosa aguda, no auge do processo exsudativo, o sistema complementar é ativado. Essa ativação também é observada em casos de exacerbação do processo inflamatório em formações tubo-ovarianas purulentas, embora, neste caso, flutuações significativas no título do complemento sejam às vezes observadas em diferentes estágios da inflamação.

O nível de complemento depende diretamente da duração do processo: assim, em pacientes com curso agudo do processo inflamatório com duração da doença de 1 a 3 meses, o complemento e seus componentes, especialmente C-3, estavam significativamente aumentados (de 100 para 150 unidades). Em pacientes com duração do processo purulento de 3 a 6 meses, o indicador de complemento estava dentro da faixa normal (compensação relativa do processo ou transição da atividade do sistema do complemento para sua depressão).

Em pacientes com processo purulento com duração de 6 meses a 5 anos, foi observada uma diminuição significativa na atividade complementar do soro sanguíneo (de 40 para 20 unidades e menos) com uma norma de 78 unidades, e o indicador foi menor quanto maior o curso da doença.

Os processos adesivos crônicos mais graves, especialmente com o envolvimento de órgãos vizinhos no processo inflamatório, bem como processos purulentos recorrentes e de longa duração, são caracterizados pela insuficiência de todo o sistema imunológico, manifestada, em particular, pela diminuição do título de complemento. O pesquisador acredita que a correção de alterações nos fatores de reatividade inespecíficos nesses pacientes é sempre difícil.

Entre os indicadores de imunidade inespecífica, a lisozima apresenta maior sensibilidade, o que lhe confere importante valor diagnóstico. A salpingooforite aguda é acompanhada por uma diminuição da atividade da lisozima no soro sanguíneo.

A proteína C-reativa (PCR) está ausente no soro sanguíneo de indivíduos saudáveis e é detectada em pacientes com processos inflamatórios agudos acompanhados de alterações destrutivas nos tecidos,

Foi constatado que 96,1% dos pacientes com doenças inflamatórias agudas dos órgãos pélvicos apresentam níveis elevados de proteína C reativa.

Segundo dados de pesquisas, a reação à PCR é sempre positiva em abscessos tubo-ovarianos e pode ser usada para diagnóstico diferencial de doenças inflamatórias dos anexos uterinos, e a precisão desse método ultrapassa 98%.

De acordo com nossos dados, todos os pacientes com doenças inflamatórias purulentas dos órgãos pélvicos tiveram uma reação positiva à proteína C-reativa e, em pacientes com formas não complicadas, a concentração de proteína não excedeu ++ e, quando os abscessos se formaram no estágio agudo, foi ++ e, mais frequentemente, +++.

Acredita-se que a concentração de proteína C-reativa se correlacione positivamente com o volume das lesões inflamatórias determinadas por ultrassonografia. Os autores consideram útil a determinação da concentração de proteína C-reativa, especialmente no diagnóstico diferencial com doenças não inflamatórias, e recomendam a repetição do estudo pelo menos 3 meses após o tratamento.

Muitos autores recomendam o uso da PCR para avaliar a eficácia da antibioticoterapia para doenças inflamatórias dos órgãos genitais.

De acordo com os dados da pesquisa, com o tratamento bem-sucedido, a concentração de PCR diminuiu significativamente no 3º ao 4º dia em pacientes sem abscessos tubo-ovarianos e no 6º ao 8º dia em pacientes com abscessos tubo-ovarianos, atingindo valores normais em ambos os grupos no 18º ao 21º dia. As alterações no quadro clínico corresponderam a alterações nos níveis de PCR. Com base nisso, concluiu-se que a determinação dos níveis de PCR é mais confiável em termos de diagnóstico do que a monitorização da temperatura corporal e a determinação dos níveis de leucócitos e VHS.

Acredita-se que o nível de proteína C-reativa em pacientes com processos inflamatórios agudos com terapia antibacteriana adequada comece a diminuir a partir do terceiro dia de tratamento e diminua significativamente a partir do sexto dia, refletindo uma resposta clínica à terapia mais rápida do que outros métodos, o que pode ser útil para obter um prognóstico de curto prazo para o tratamento. A persistência dos patógenos e a cronicidade do processo foram caracterizadas por uma diminuição inicial do nível de PCR em menos de 20% ao dia, com subsequente estabilização dos indicadores quantitativos de PCR.

O aumento progressivo dos níveis de PCR indicou a generalização da infecção e a real possibilidade de sepse.

O interferon é uma proteína que aparece nos tecidos várias horas após a infecção por um vírus e impede sua reprodução. O efeito interferonogênico de algumas bactérias também foi estabelecido.

O estado do interferon em pacientes com doenças inflamatórias é caracterizado por uma supressão acentuada da atividade funcional dos linfócitos T, levando em alguns casos à completa ausência de sua capacidade de produzir interferon gama e à supressão parcial da ligação alfa do sistema interferon.

Acredita-se que a flora bacteriana desempenhe um papel fundamental no desenvolvimento da deficiência do sistema interferon. Ao mesmo tempo, a presença de vírus na associação entre bactérias e clamídia provavelmente estimula a resposta imunológica do corpo no estágio inicial, e a exposição prolongada à infecção bacteriana (sem vírus) leva a uma diminuição mais pronunciada dos níveis de interferon.

O grau de supressão da produção de interferon alfa e gama indica a gravidade da doença e a necessidade de terapia intensiva.

Existem dados contraditórios na literatura sobre alterações nos níveis do marcador Ca-125 em doenças inflamatórias da pelve. Assim, constatou-se que, em pacientes com salpingite aguda, os níveis de Ca-125 ultrapassaram 7,5 unidades, e pacientes com níveis acima de 16 unidades apresentaram salpingite purulenta.

Foi estabelecido um aumento na concentração deste marcador, que se correlacionou com a gravidade da inflamação dos apêndices uterinos, e sua diminuição durante o tratamento. Outros estudos não encontraram alterações confiáveis no Ca-125 em pacientes com doenças inflamatórias da pequena pelve.

Um processo purulento de longa duração é sempre acompanhado por disfunção de quase todos os órgãos, ou seja, falência múltipla de órgãos. Isso afeta principalmente os órgãos parenquimatosos.

Na maioria das vezes, a função de formação de proteínas do fígado sofre, e surge uma “síndrome urinária isolada”, expressa em proteinúria, leucocitúria e cilindrúria, e é “... a estreia de dano renal grave”.

A falência de múltiplos órgãos acompanha o curso de todas as formas generalizadas de infecção e o resultado do processo depende do grau de sua gravidade.

Assim, as doenças inflamatórias purulentas dos órgãos pélvicos são doenças polietiológicas que causam graves distúrbios no sistema de homeostase e nos órgãos parenquimatosos e requerem, juntamente com a intervenção cirúrgica, terapia patogênica adequada.

O principal método diagnóstico utilizado em todos os pacientes com inflamação purulenta dos órgãos pélvicos é a ecografia.

O método é mais eficaz (conteúdo de informação de até 90%) em processos pronunciados, quando há uma formação bastante grande, no entanto, mesmo especialistas experientes permitem subdiagnósticos, e o número de resultados falso-positivos chega a 34%.

O método foi menos sensível na endometrite (25%), bem como na determinação de pequenas quantidades de líquido purulento (menos de 20 ml) no espaço retouterino (33,3%).

Em pacientes com doenças inflamatórias dos órgãos pélvicos, a ecografia transvaginal apresenta vantagens em relação à ecografia transabdominal. Os dados da ecografia transvaginal (determinação do volume de piossalpinge/piovar e da quantidade de líquido livre na bolsa retouterina) correlacionaram-se positivamente com a concentração de proteína C-reativa e o valor da VHS. Os pesquisadores recomendam o uso obrigatório do método 3 meses após um episódio agudo em todas as pacientes.

A sensibilidade da ultrassonografia em pacientes com doenças inflamatórias agudas dos órgãos pélvicos é muito alta: 94,4%. Segundo os pesquisadores, o achado mais comum é a dilatação da trompa de Falópio: 72,2%. Sinais de endossalpingite foram encontrados em 50% dos pacientes e fluido na bolsa de Douglas: 47,2%. Os cientistas acreditam que uma triagem ultrassonográfica cuidadosa melhorará o diagnóstico de doenças inflamatórias purulentas em pacientes com sinais clínicos de infecção.

Os resultados da ecocardiografia Doppler colorida são descritos. Observou-se diminuição do índice pulsatório (IP) das artérias uterinas, que se correlacionou positivamente com a concentração de proteína C-reativa. Os valores de IP retornaram ao normal com a interrupção da infecção. No caso de infecção crônica, o IP permaneceu baixo e não aumentou, apesar da remissão clínica.

Deve-se observar que o diagnóstico diferencial de formações tumorais inflamatórias e tumores verdadeiros dos apêndices uterinos costuma ser difícil, e a precisão na determinação da afiliação nosológica da doença é insuficiente, mesmo quando se utiliza ultrassom Doppler colorido.

Vários pesquisadores relatam semelhanças nas alterações dos parâmetros do ultrassom Doppler colorido em pacientes com doenças inflamatórias pélvicas e tumores dos apêndices uterinos.

Acredita-se que o ultrassom Doppler seja um método preciso para excluir tumores malignos, mas em casos de diferenciação de tumores inflamatórios, alguns erros podem ocorrer.

Atualmente, não existe um método de pesquisa em obstetrícia e ginecologia tão importante quanto a ecografia. Para pacientes com formas complicadas de inflamação, a ecografia é o método de pesquisa mais acessível, altamente informativo e não invasivo. Para determinar a extensão da disseminação do processo purulento e a profundidade da destruição tecidual, é aconselhável combinar técnicas transabdominais e transvaginais e utilizar modificações (contraste do reto).

Em pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta, o exame ultrassonográfico deve, se possível, ser realizado em aparelhos que utilizem sensor setorial e transvaginal no modo de visualização bidimensional e com mapeamento Doppler colorido, pois a sensibilidade e a precisão do diagnóstico aumentam significativamente.

De acordo com dados de pesquisa, se as condições acima forem atendidas, a precisão do método de ecografia na avaliação de doenças inflamatórias purulentas dos órgãos genitais internos é de 92%, condições pré-perfuração - 78%, fístulas purulentas - 74%.

Outros métodos modernos de diagnóstico - tomografia computadorizada, ressonância magnética ou MRI (ressonância magnética) permitem com alta precisão (90-100%) diferenciar tumores e formações semelhantes a tumores dos ovários, mas, infelizmente, esses métodos nem sempre estão disponíveis.

A ressonância magnética é considerada uma nova técnica não invasiva promissora. A acurácia diagnóstica da ressonância magnética em pacientes com doenças inflamatórias purulentas dos órgãos genitais internos foi de 96,4%, sensibilidade de 98,8% e especificidade de 100%. Segundo o autor, as informações obtidas pela ressonância magnética estão em boa concordância com os resultados de ultrassonografia e estudos patomorfológicos. O uso de parâmetros quantitativos como intensidade relativa do sinal (IS), tempo de relaxamento (T2) e densidade de prótons (PP) auxilia na determinação presumida da natureza da doença.

Segundo pesquisas, o valor diagnóstico da ressonância magnética na avaliação de estruturas anexiais é de 87,5%. Os autores consideram esse método diagnóstico uma ferramenta de segunda escolha para substituir a TC.

Dados semelhantes são fornecidos por MD'Erme et al. (1996), que acreditam que a precisão diagnóstica da ressonância magnética em pacientes com formações tubo-ovarianas é de 86,9%.

Eficácia da ressonância magnética em pacientes com doenças inflamatórias agudas dos órgãos pélvicos: sensibilidade de 95%, especificidade de 89% e acurácia completa de 93%. O valor diagnóstico da ecografia transvaginal foi de 81,78% e 80%, respectivamente. Os autores concluíram que a ressonância magnética proporciona diagnósticos diferenciais com maior precisão do que a ultrassonografia transvaginal e, portanto, reduz a necessidade de laparoscopia diagnóstica.

A tomografia computadorizada (TC) é um método altamente eficaz, mas devido à sua disponibilidade limitada, ela só pode ser usada em um número limitado de pacientes mais graves ou se o diagnóstico não estiver claro após um exame de ultrassom.

Acredita-se que mulheres em trabalho de parto com processos inflamatórios que não respondem à terapia antibacteriana devam ser examinadas por TC. Assim, em pacientes com sepse pós-parto, utilizando TC, os autores identificaram abscessos tubo-ovarianos em 50% dos casos, trombose da veia pélvica em 16,7% e panmetrite em 33,3%.

A eficácia da TC na detecção de fístulas purulentas é de 95,2% e, ao realizar a fistulografia, o conteúdo de informação aumenta para 100%.

Alguns autores apontam a necessidade de busca de novos métodos de diagnóstico diferencial das formações tubo-ovarianas inflamatórias.

Nos últimos anos, métodos de diagnóstico endoscópico têm sido amplamente utilizados em ginecologia.

JPGeorge (1994) observa que até meados dos anos 80, a laparoscopia era principalmente um procedimento diagnóstico; atualmente, esse método permite várias intervenções cirúrgicas em ginecologia, incluindo a histerectomia.

O exame laparoscópico permite confirmar ou rejeitar o diagnóstico de doença inflamatória e identificar patologias concomitantes da genitália interna. Há relatos na literatura sobre o tratamento bem-sucedido de pacientes com inflamação purulenta aguda.

No entanto, a laparoscopia apresenta uma série de contraindicações, especialmente em casos de aderências extensas e laparotomias repetidas. Assim, JPGeorge (1994) descreve dois casos de tratamento laparoscópico de pacientes com piossalpinge e abscesso tubo-ovariano. No pós-operatório, ambas as pacientes desenvolveram obstrução intestinal parcial.

A disponibilidade de métodos diagnósticos altamente informativos, como ultrassonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética, torna a laparoscopia diagnóstica inadequada e até mesmo arriscada. Utilizamos esse método de exame como parte do tratamento cirúrgico após examinar um paciente com inflamação purulenta aguda e histórico do processo de no máximo 3 semanas, ou seja, com aderências soltas na pequena pelve.

A laparoscopia é contraindicada para pacientes com formas complicadas de inflamação purulenta, uma vez que o exame no contexto de um processo purulento-infiltrativo não fornece nenhuma informação adicional, e as tentativas de separar as aderências podem levar a complicações intraoperatórias graves (lesão no intestino, bexiga), exigindo laparotomia de emergência e piorando o estado já grave dos pacientes.

Resumindo, podemos chegar à conclusão de que atualmente não existe um método de pesquisa único que nos permita determinar com grande certeza a natureza inflamatória da lesão pélvica, e somente um estudo abrangente pode estabelecer não apenas o fato da inflamação purulenta, mas também determinar a gravidade e a extensão dos danos aos tecidos dos genitais e órgãos adjacentes, bem como escolher as táticas ideais para o tratamento de um paciente específico.

A implementação intraoperatória do plano cirúrgico após um exame abrangente dos pacientes usando métodos modernos não invasivos foi possível em 92,4% das mulheres com formas complicadas de inflamação purulenta.

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