Pé pendente unilateral: causas, sintomas, diagnóstico

A queda unilateral do pé pode ser de origem periférica ou central, e a partir dessa circunstância é necessário considerar as diversas causas dessa condição. A questão básica - periférica ou central - nem sempre é fácil de resolver. Muitos pacientes foram submetidos a tratamento conservador ou mesmo cirúrgico para hérnia de disco intervertebral, embora, na realidade, houvesse monoparesia central devido a acidente vascular cerebral isquêmico ou paralisia das pernas cruzadas.

I. Periférico:

1. Neuropatia compressiva (paralisia das pernas cruzadas).
   1. Lesões inflamatórias ou neoplásicas da superfície externa da perna e cisto de Baker da articulação do joelho.
      1. Lesão traumática do nervo fibular.
   2. Paralisia iatrogênica devido à injeção intramuscular incorreta.
      1. Hérnia de disco (radiculopatia L5).
2. Neuropatia diabética e alcoólica.
3. Síndrome da artéria tibial anterior.

II. Central:

1. Infarto isquêmico e tumor cerebral.
2. Paresia pós-ictal.

Os seguintes sintomas ajudarão a diferenciar entre lesões centrais e periféricas:

Circundução (movimento circular da perna) devido ao aumento do tônus extensor indica paresia central, que pode ser observada já quando o paciente entra no consultório. Elevação excessiva da perna indica paresia periférica.

Nível reflexo: um reflexo calcâneo elevado é observado com lesão das vias motoras centrais; uma diminuição ou ausência do reflexo indica um distúrbio no arco reflexo periférico. Quando o nervo fibular é afetado ou a lesão se limita à raiz de L5, não é necessário esperar uma alteração nos reflexos. A resposta de extensão plantar pode estar ausente ou pouco clara com queda central do pé.

Mais difíceis de avaliar são:

Tônus muscular frequentemente normal, mas que não segue o padrão esperado, com aumento sugerindo envolvimento central e diminuição sugerindo níveis periféricos. Atrofia muscular que não seria esperada em pé caído agudo.

Distribuição de distúrbios sensoriais, se houver. A regra básica é que distúrbios unilaterais do tipo "meia" são mais característicos de uma lesão central, em oposição aos conhecidos tipos de distúrbios segmentares periféricos.

É claro que a eletromiografia e o teste de velocidade de condução nervosa são extremamente úteis. No entanto, em muitos casos, uma solução pode ser encontrada ou sugerida sem testes adicionais.

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I. Pé caído de origem periférica

Se a natureza periférica da lesão for estabelecida, para determinar seu nível, é necessário avaliar se a queda do pé e dos dedos é isolada ou se há fraqueza em outros músculos. A mesma questão pode ser formulada de outra forma: se a lesão se limita ao nervo fibular ou se estende ao nervo tibial. Assim, a lesão de músculos inervados por uma raiz lombar ou por duas raízes adjacentes pode ser estabelecida mesmo antes da EMG, mas isso requer um exame detalhado e conhecimento anatômico. A avaliação do início da doença – aguda ou gradual – também é muito útil (veja abaixo).

O diagnóstico diferencial inclui as seguintes condições:

Neuropatia compressiva

"Paralisia das pernas cruzadas". Trata-se de uma neuropatia compressiva do nervo fibular, incluindo os ramos superficial e profundo, acompanhada de distúrbios sensoriais, como parestesia e hipoestesia por formigamento. Embora a causa seja a pressão repetitiva sobre o nervo fibular logo abaixo do joelho em pessoas que têm o hábito de sentar com as pernas cruzadas, o início da fraqueza geralmente é agudo. Uma anamnese detalhada é necessária. A mesma síndrome se desenvolve com agachamentos forçados prolongados. O teste de velocidade de condução nervosa confirma o diagnóstico, revelando um bloqueio de condução no local da lesão.

Existem pacientes suscetíveis a paralisias compressivas, e essa condição pode ser familiar ("paralisia compressiva"). É necessário questionar sobre casos semelhantes de fraqueza transitória aguda, por exemplo, que ocorrem com lesão do nervo ulnar. Para não deixar passar esses casos verdadeiramente raros, é necessário esclarecer o histórico familiar. É aconselhável estudar as velocidades de condução de outros nervos para detectar uma desaceleração geral da velocidade de condução. Se possível, examine os familiares do paciente.

Lesões inflamatórias ou neoplásicas da face lateral da perna e cisto de Baker da articulação do joelho. O nervo fibular pode ser afetado por um processo inflamatório ou neoplásico na face lateral da perna (neuropatia isquêmica compressiva do nervo fibular comum de Guillain de Seza-Blondin-Walter; paralisia profissional de colhedores de bulbos de tulipa). A síndrome geralmente se manifesta com dor ao longo da face lateral da perna e do pé, hipoestesia na área de inervação do nervo e fraqueza do grupo muscular fibular. Neuroma ou cisto de Baker da articulação do joelho é outra causa rara de dano a esse nervo. O primeiro passo diagnóstico é estabelecer o nível da lesão próximo à cabeça da fíbula por meio de exame neurológico e teste de velocidade de condução nervosa. Raio-X e ultrassonografia geralmente são obrigatórios, mas esses métodos adicionais só podem ser aplicados corretamente quando a localização é estabelecida clinicamente.

Lesão traumática do nervo fibular

Qualquer tipo de lesão no joelho ou fratura da fíbula proximal pode resultar em dano ao nervo fibular e, nesses casos, o diagnóstico é fácil de ser feito. Em contraste, a lesão por compressão do nervo causada por gesso muitas vezes passa despercebida pelo médico, que não leva em consideração as queixas do paciente de parestesia e dor no dorso do pé, entre o primeiro e o segundo dedos, ou fraqueza na extensão do primeiro dedo (neuropatia fibular).

Paralisia iatrogênica devido à injeção intramuscular incorreta. Outro exemplo de lesão iatrogênica é a injeção intramuscular incorreta na região glútea. A divisão do nervo ciático em seus ramos principais, os nervos peroneal e tibial, às vezes ocorre em uma altura suficiente para que apenas o nervo peroneal seja afetado. Cerca de 10% dos pacientes não apresentam parestesia ou dor durante ou imediatamente após a injeção, e o início da fraqueza pode ser tardio. Há uma maneira simples de diferenciar uma lesão ao nível das raízes lombares de um distúrbio ao longo do trajeto do nervo ciático. As raízes lombares não transportam fibras simpáticas para inervar as glândulas sudoríparas. Elas deixam a medula espinhal não abaixo do nível de L-2 e se juntam ao nervo ciático apenas na pelve, de onde vão para a periferia. A ausência de suor na área inervada pelo nervo ciático ou seus ramos indica claramente uma lesão periférica.

Hérnia de disco

A queda unilateral do pé pode ser consequência de uma hérnia de disco. O início da doença nem sempre é súbito e doloroso, e a presença de tensão nos músculos das costas e um sinal de Lasegue positivo não são obrigatórios. Se apenas a quinta raiz lombar for afetada (radiculopatia L5), o reflexo do joelho pode ser preservado, embora todos os sintomas acima estejam presentes. Os músculos inervados pela quinta raiz, no entanto, não são idênticos aos supridos pelo nervo fibular. Essas condições podem ser diferenciadas com base em um exame completo e conhecimento da anatomia.

Neuropatia diabética e alcoólica

Por fim, vale mencionar que existem casos de polineuropatia, quando o paciente apresenta apenas queda unilateral do pé, enquanto o dano a outros nervos é subclínico. Isso é observado no diabetes mellitus e no alcoolismo crônico. Nesse caso, há, pelo menos, uma diminuição bilateral dos reflexos calcâneos.

Síndrome da caixa muscular (síndrome da artéria tibial anterior)

O nome da síndrome refere-se à lesão isquêmica dos músculos extensores longos do pé e dos dedos (músculos tibial anterior e extensor digital comum). Eles se encontram em um canal estreito formado dorsalmente pela superfície anterior da tíbia e ventralmente pela fáscia tensa. A sobrecarga desses músculos pode levar ao seu inchaço edematoso. Como a fáscia limita o espaço, o inchaço leva à compressão dos capilares e, finalmente, à necrose isquêmica dos músculos, juntamente com lesão isquêmica do nervo tibial anterior. Um mecanismo semelhante (inchaço e isquemia do tecido muscular) é observado com tensão muscular excessiva, por exemplo, durante uma partida de futebol ou durante caminhadas prolongadas.

Ao exame, revela-se edema doloroso da região pré-tibial, seguido de fraqueza da extensão, que aumenta até a fraqueza completa em poucas horas. Via de regra, não há pulsação na artéria dorsal do pé. O diagnóstico deve ser estabelecido antes do início da paralisia muscular, pois apenas o tratamento cirúrgico é eficaz – dissecção extensa da fáscia para descompressão.

A plexopatia lombar também pode levar à queda do pé.

II. Pé caído de origem central

Várias das lesões corticais e subcorticais descritas podem apresentar queda do pé.

Infarto isquêmico e tumor cerebral

O início agudo implica o desenvolvimento de um infarto isquêmico, enquanto o desenvolvimento crônico é típico de um tumor cerebral. Os níveis de pressão arterial podem ser enganosos, visto que pacientes hipertensos também podem desenvolver tumores cerebrais primários ou metastáticos. Por outro lado, cefaleia e comprometimento cognitivo podem ocorrer apenas em um estágio avançado do crescimento do tumor cerebral. Portanto, ambas as alternativas devem ser sempre consideradas e, se possível, a neuroimagem deve ser realizada. Considerando as opções de tratamento, essa medida é inteiramente justificada.

Paresia pós-ictal

Qualquer fraqueza transitória pode ser um fenômeno pós-paroxístico em casos em que uma crise epiléptica (parcial ou generalizada) não foi identificada. Nesses casos, os níveis séricos de creatina quinase estão frequentemente elevados. Sinais focais durante ou após a crise devem levar a uma busca cuidadosa por uma lesão vascular ou ocupante de espaço no cérebro. A busca por atividade epiléptica no EEG é justificada.