Dores nas costas e nas pernas

As dores nas costas e nas pernas são divididas nos seguintes tipos:

De acordo com as características temporais - aguda (com início súbito e duração de até 3 meses), subaguda (com início lento e mesma duração), crônica (duração superior a 3 meses, independentemente da natureza do início) e recorrente.

Pelas características de localização e distribuição - dor local na região lombar inferior e lombossacra (mais frequentemente lumbago e lombodínia), refletida (a dor é sentida na área que tem uma origem embrionária comum com os tecidos afetados e é mais frequentemente localizada na região inguinal, glútea ou superfície anterior, lateral e posterior da coxa, mas às vezes pode se estender até o joelho), radicular (a dor é distribuída ao longo da distribuição dermatomal das raízes espinhais; na perna mais frequentemente ao longo do nervo ciático) e neural; finalmente, há dores associadas principalmente à patologia de órgãos internos.

De acordo com os mecanismos de ocorrência, todas as síndromes dolorosas na literatura nacional também são divididas em dois grupos: reflexas, que não apresentam sinais de danos ao sistema nervoso periférico, e compressivas (principalmente radiculopatias).

Dor não associada ao envolvimento das raízes e nervos periféricos, bem como de órgãos internos, é classificada como dor musculoesquelética (inespecífica relacionada à idade ou associada a microdanos, disfunção musculoesquelética e alterações musculoesqueléticas). Este é o tipo mais comum de dor (quase 98% de todos os casos de dor nas costas). Na CID 10, as síndromes dolorosas inespecíficas nas costas (com possível irradiação para as extremidades) são classificadas na classe XIII "Doenças do sistema musculoesquelético e do tecido conjuntivo".

Além de levar em consideração o tipo de dor, é importante analisar o padrão da dor (sua natureza e distribuição).

É importante observar que a terminologia usada na literatura russa para descrever síndromes de dor nas costas nem sempre atende aos requisitos acadêmicos, está repleta de neologismos e não é aceita na maioria dos países desenvolvidos. Na literatura russa, os termos "osteocondrose" e "manifestações neurológicas da osteocondrose espinhal" são usados em um sentido excessivamente amplo.

As seguintes características da dor são especialmente importantes para o diagnóstico: localização e distribuição (zona de irradiação); natureza (qualidade) da dor; características temporais (como começou, curso intermitente ou progressivo; períodos de alívio, remissão, exacerbação); gravidade da síndrome dolorosa e dinâmica da gravidade da dor; fatores provocadores e de alívio; manifestações concomitantes (sensoriais, motoras, vegetativas e outras) (déficit neurológico); presença de outras doenças somáticas (diabetes mellitus, doença vascular, tuberculose, artrite, carcinoma, etc.); é sempre importante prestar atenção aos traços de personalidade do paciente e aos possíveis sintomas de dependência de drogas.

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V. Outras causas de dor nas costas e nas pernas

Outras causas de dor nas costas e nas pernas incluem dor fantasma, dor referida por doenças viscerais (infiltrados inflamatórios e tumores no espaço retroperitoneal, doenças do trato gastrointestinal, aparelho geniturinário, aneurisma da aorta) e distúrbios ortopédicos. A dor nas pernas pode ser causada por síndrome do leito muscular (por exemplo, "síndrome da tíbia anterior") e tumor de Barre-Masson.

A dor fantasma, devido às suas manifestações clínicas específicas, raramente suscita dúvidas diagnósticas sérias.

Existem alguns sinais de alerta (no histórico e no estado) que devem ser observados e que podem indicar possíveis causas mais sérias de dor nas costas:

I. Na anamnese:

1. Aumento da dor em repouso ou à noite.
2. Aumento da intensidade da dor ao longo de uma semana ou mais.
3. Histórico de malignidade.
4. Histórico de doença infecciosa crônica.
5. Histórico de trauma.
6. Duração da dor por mais de 1 mês.
7. Histórico de tratamento com corticoides.

II. Durante o exame objetivo:

1. Febre inexplicada.
2. Perda de peso inexplicável.
3. Dor à percussão leve dos processos espinhosos.
4. Natureza incomum da dor: sensação de passagem de corrente elétrica, paroxística, coloração vegetativa.
5. Irradiação incomum de dor (cintura, períneo, abdômen, etc.).
6. Relação da dor com a ingestão de alimentos, defecação, relação sexual, micção.
7. Distúrbios somáticos associados (gastrointestinais, geniturinários, ginecológicos, hematológicos, etc.).
8. Déficit neurológico rapidamente progressivo.

A lombalgia na infância pode ser causada por processos associados ao não fechamento dos arcos vertebrais (na forma cística), síndrome do fio terminal rígido, lombarização grosseira ou sacralização e outras patologias ortopédicas.

Entre as possíveis causas somáticas de dores nas costas e pernas em adultos, as mais importantes são: mieloma, doenças do trato urinário e rins, tuberculose, sífilis, brucelose, sarcoidose, polimiosite, aneurisma dissecante da aorta, doenças pancreáticas, úlcera duodenal, doenças ginecológicas, gravidez ectópica, espondilopatia hormonal, síndromes iatrogênicas (complicações pós-injeção), coxartrose, oclusão da artéria femoral.

Dor nas costas e nas pernas dependendo da origem da dor:

I. Dor de natureza vertebrogênica:

1. Prolapso e protrusão de disco.
2. Instabilidade do segmento espinhal e espondilolistese.
3. Estenose lombar.
4. Espondilite anquilosante.
5. Espondilite de outra etiologia.
6. Fratura vertebral.
7. Tumor vertebral (primário ou metastático), mieloma.
8. Doença de Paget.
9. Doença de Recklinghausen.
10. Osteomielite da vértebra.
11. Osteófitos.
12. Espondilose lombar.
13. Outras sondilopatias e deformidades congênitas.
14. Síndrome facetária.
15. Osteoporose.
16. Sacralização e lumbalização.

Processos patológicos na coluna que às vezes podem causar lesões por compressão das raízes, membranas, vasos e substância da medula espinhal.

II. Dor de origem não vertebrogênica:

1. Síndromes do túnel:
   • neuropatia do nervo cutâneo femoral lateral;
   • neuropatia obturadora;
   • neuropatia do nervo ciático;
   • neuropatia do nervo femoral;
   • neuropatia do nervo fibular comum e seus ramos;
   • neuropatia do nervo tibial;
   • Metatarsalgia de Morton.
2. Neuropatias traumáticas; ganglionite herpética (herpes zoster); neuralgia pós-herpética.
3. Mononeuropatias e polineuropatias metabólicas.
4. Tumores da medula espinhal (extra e intraespinhal) e cauda equina.
5. Abscesso epidural ou hematoma.
6. Carcinomatose meníngea ou meningite crônica.
7. Neurinoma da raiz espinhal.
8. Síndrome dolorosa regional complexa (distrofia simpática reflexa).
9. Sífilis espinhal.
10. Dor central (talâmica).
11. Plexopatias.
12. Síndrome de dor-fasciculação.
13. Siringomielia.
14. "Claudicação intermitente" da cauda equina.
15. Distúrbio circulatório espinhal agudo.

III. Síndromes dolorosas miofasciais.

IV. Dor psicogênica.

V. Outros motivos.

I. Dor nas costas e pernas de origem vertebrogênica

Danos a um disco lombar específico podem ser um achado radiológico acidental ou causar uma variedade de síndromes dolorosas. Dor local na região lombar, dor local e refletida, dor radicular e uma síndrome radicular completa com sintomas de prolapso podem ser observadas isoladamente ou em combinação.

Alguns processos patológicos na coluna vertebral (em seus discos, articulações, ligamentos, músculos e tendões) se manifestam como dor musculoesquelética, tensão muscular e alterações na mobilidade (bloqueio ou instabilidade) do segmento de movimento da coluna vertebral (protrusão de disco, osteófitos, espondilose lombar, sacralização e lombarização, artropatia facetária, osteoporose, algumas espondilopatias), enquanto outras doenças levam a lesões por compressão da raiz nervosa, cauda equina, saco dural, medula espinhal: hérnia de disco; alterações relacionadas à idade na coluna vertebral que levam à estenose do canal vertebral; às vezes - síndrome facetária, espondilite; tumores; fraturas por compressão das vértebras; espondilolistese; espondilopatias acompanhadas de deformação da coluna vertebral.

O primeiro grupo de distúrbios (dor musculoesquelética) é muito mais comum que o segundo. Na dor musculoesquelética, não há correlação entre as manifestações clínicas da síndrome dolorosa e as alterações morfológicas nas estruturas da coluna vertebral.

Na ausência de sintomas de compressão, o disco afetado é detectado por palpação (tensão muscular local) ou percussão dos processos espinhosos, bem como por métodos de neuroimagem. Frequentemente, o paciente assume uma postura patológica com o tronco inclinado para o lado oposto e apresenta movimentos limitados no segmento espinhal. Dor lombar isolada é mais típica de ruptura do anel fibroso, síndrome facetária, enquanto dor ao longo do nervo ciático indica mais frequentemente protrusão discal ou estenose lombar do canal vertebral. Lesões discais graves geralmente são precedidas por múltiplos episódios de dor lombar na anamnese.

Existem cinco causas mais comuns de dor nas costas e dor ao longo do nervo ciático:

1. Hérnia de disco.
2. Ruptura do anel fibroso.
3. Dor miogênica.
4. Estenose espinhal.
5. Artropatia facetária.

A hérnia de disco é caracterizada por: histórico de trauma específico; dor na perna mais intensa do que dor nas costas; sintomas de prolapso e sinal de Lasegue presentes; dor que aumenta ao sentar, inclinar-se para frente, tossir, espirrar e esticar a perna; flexão plantar do pé ipsilateral (e às vezes contralateral); evidência radiológica de envolvimento da raiz do disco (TC). As manifestações da hérnia de disco dependem do seu grau (protrusão, prolapso), mobilidade e direção (medial, posterolateral, foraminal, extraforaminal).

A ruptura do anel fibroso é caracterizada por: histórico de trauma; dor nas costas geralmente é mais intensa do que dor nas pernas. A dor nas pernas pode ser bilateral ou unilateral. O sinal de Lasegue está presente (mas não há confirmação radiológica de compressão da raiz). A dor aumenta ao sentar, inclinar-se para a frente, tossir, espirrar e esticar a perna.

Dor miogênica (dor de origem muscular) é caracterizada por um histórico de distensão muscular; há uma associação entre dor recorrente e distensão muscular. A distensão dos músculos lombares paravertebrais ("miosite") causa dor. A distensão do glúteo máximo causa dor nessa área e na coxa. A dor é unilateral ou bilateral, em vez de na linha média, e não se estende além do joelho. A dor e a tensão muscular aumentam pela manhã e após o repouso, e com o frio. A dor aumenta com o trabalho muscular prolongado; é mais intensa após a cessação do trabalho muscular (imediatamente após o seu término ou no dia seguinte). A gravidade dos sintomas depende do grau de carga muscular. A tensão local nos músculos envolvidos é palpada; a dor aumenta com a contração ativa e passiva do músculo. A tomografia computadorizada não revela patologia.

A estenose lombar é caracterizada por dor nas costas e/ou pernas (bilateral ou unilateral) que ocorre após caminhar uma certa distância; os sintomas pioram com a caminhada contínua. Há fraqueza e dormência nas pernas. A flexão alivia os sintomas. Não há sintomas de prolapso. A TC pode mostrar diminuição da altura do disco, hipertrofia das facetas articulares e espondilolistese degenerativa.

Artropatia facetária. Caracteriza-se por um histórico de trauma; tensão localizada em um dos lados da articulação. A dor ocorre imediatamente após a extensão da coluna; aumenta com a flexão em direção ao lado dolorido. Ela cessa com a injeção de um anestésico ou corticosteroide na articulação.

Um sinal de Lasegue positivo sugere envolvimento das raízes lombossacrais ou do nervo ciático. Na presença de radiculopatia, a natureza dos sintomas neurológicos permite identificar a raiz afetada.

Na maioria dos casos, o disco L4-L5 (raiz L5) ou o disco L5-S1 (raiz S1) é afetado. Os outros discos lombares raramente são afetados: menos de 5% dos casos. Protrusões ou prolapsos dos discos lombares podem causar radiculopatia, mas não mielopatia, visto que a medula espinhal termina acima do disco L1-L2.

Ao determinar o nível da raiz afetada, a localização dos distúrbios sensoriais, a localização dos distúrbios motores (os músculos nos quais a fraqueza é detectada são identificados, bem como as características da distribuição da dor e o estado dos reflexos) são levados em consideração.

Os sintomas da protrusão do disco L3-L4 (compressão da raiz L4) incluem fraqueza do músculo quadríceps e diminuição ou ausência do reflexo do joelho; é possível hiperestesia ou hipoestesia no dermátomo L4.

Os sinais de protrusão discal L1-L5 (compressão da raiz L5) são fraqueza do músculo tibial anterior, extensor dos dedos e hálux longo. A fraqueza característica dos músculos extensores dos dedos é revelada; a fraqueza desses músculos também é revelada com a compressão da raiz S1. Distúrbios de sensibilidade são observados no dermátomo L5.

Os sintomas da protrusão discal L5-S1 (compressão da raiz S1) manifestam-se pela fraqueza dos músculos posteriores da coxa (bíceps femoral, semimembranoso e semitendíneo), que estendem o quadril e flexionam a perna. Fraqueza dos músculos músculo dlúteo máximo e gastrocnêmio também é revelada. O reflexo de Aquiles está reduzido ou ausente. Observa-se distúrbio de sensibilidade no dermátomo S1.

Prolapso discal central extenso pode causar radiculopatia bilateral e, às vezes, levar à síndrome da cauda equina aguda com dor intensa, paralisia flácida das pernas, arreflexia e distúrbios pélvicos. A síndrome requer intervenção neurocirúrgica rápida sempre que possível.

II. Dor nas costas e pernas de origem não vertebrogênica

Principais síndromes do túnel:

Neuropatia do nervo cutâneo femoral lateral (doença de Roth-Bernhardt). A compressão do nervo ao nível do ligamento inguinal é a causa mais comum de "meralgia parestésica". São observadas sensações típicas de dormência, queimação, formigamento e outras parestesias na região anterolateral da coxa, que aumentam com a compressão da parte lateral do ligamento inguinal.

Diagnóstico diferencial com lesão das raízes de L2g - L3 (que é acompanhada, porém, de perda motora) e coxartrose, na qual a dor se localiza nas partes superiores da superfície externa da coxa e não há parestesia e distúrbios sensoriais típicos.

Neuropatia do nervo obturador. Uma síndrome rara que se desenvolve quando o nervo é comprimido por um hematoma retroperitoneal, tumor na cabeça do feto, tumor cervical ou ovariano e outros processos, incluindo aqueles que estreitam o canal obturador. A síndrome se manifesta como dor na região da virilha e na parte interna da coxa, com parestesia e hipoestesia no terço médio e inferior da parte interna da coxa. Pode haver hipotrofia dos músculos da parte interna da coxa e diminuição da força dos músculos que aduzem a coxa. Às vezes, o reflexo dos adutores da coxa é perdido ou reduzido.

Neuropatia do nervo ciático (síndrome do piriforme). Caracteriza-se por dor no músculo piriforme na saída do nervo ciático e dor incômoda ao longo da parte posterior da perna. Nesse caso, a zona de sensibilidade reduzida não ultrapassa o nível da articulação do joelho. Quando a síndrome do piriforme e a radiculopatia compressiva das raízes do nervo ciático se combinam, revela-se hipoestesia tipo lampas, com disseminação de distúrbios sensoriais e motores (atrofia) para a região glútea. Em caso de compressão grave do nervo ciático, a síndrome dolorosa característica (ciática) é acompanhada por diminuição ou perda do reflexo calcâneo. A paresia dos músculos do pé se desenvolve com menos frequência.

Neuropatia do nervo femoral. A lesão por compressão do nervo femoral ocorre mais frequentemente no local onde o nervo passa entre os ossos pélvicos e a fáscia ilíaca (hematoma, linfonodos aumentados, tumor, ligadura durante herniotomia), manifestando-se por dor na virilha com irradiação para a coxa e região lombar, hipotrofia e fraqueza do músculo quadríceps femoral, perda do reflexo do joelho e instabilidade ao caminhar. Às vezes, o paciente assume uma postura característica, deitando-se sobre o lado afetado, flexionando a coluna lombar, bem como as articulações do quadril e do joelho. Distúrbios sensoriais são detectados principalmente na metade inferior da coxa, em suas faces anterior e interna, bem como na face interna da canela e do pé.

Neuropatia do nervo fibular comum e seus ramos. O nervo fibular comum e seus ramos principais (nervos fibulares superficial, profundo e recorrente) são mais frequentemente afetados perto do colo da fíbula, sob a faixa fibrosa do músculo fibular longo. Parestesias são observadas ao longo da superfície externa da perna e do pé, e hipoestesia nessa área. A compressão ou percussão na região da cabeça superior da fíbula causa dor característica. Observa-se paralisia dos extensores do pé (pé caído) e da marcha correspondente.

Diagnóstico diferencial com lesão da raiz L5 (radiculopatia com síndrome ciática paralisante), cujas manifestações clínicas incluem paresia não apenas dos extensores do pé, mas também dos músculos glúteos correspondentes. Esta última se manifesta por uma diminuição da força de pressão da perna estendida contra a cama na posição deitada.

A neuropatia do nervo tibial de origem compressiva (síndrome do túnel do tarso) geralmente se desenvolve atrás e abaixo do maléolo medial e se manifesta como dor na superfície plantar do pé e nos dedos ao caminhar, frequentemente com irradiação para cima ao longo do nervo ciático, bem como parestesia e hipoestesia, principalmente na sola. A compressão e a percussão atrás do tornozelo, bem como a pronação do pé, aumentam a parestesia e a dor e causam sua irradiação para a canela e o pé. Menos frequentemente, as funções motoras são afetadas (flexão e afastamento dos dedos).

A metatarsalgia de Morton se desenvolve quando os nervos digitais plantares I, II ou III são pressionados contra o ligamento metatarsiano transverso (este é distendido entre as cabeças dos ossos metatarsianos) e se manifesta por dor na região das partes distais dos ossos metatarsianos ao caminhar ou permanecer em pé por longos períodos. Os nervos dos espaços interósseos II e III são os mais frequentemente afetados. Hipestesia nessa região é característica.

Neuropatias traumáticas nas extremidades inferiores são facilmente reconhecidas pela presença de um histórico de trauma, e ganglionite herpética e neuralgia pós-herpética são reconhecidas pelas manifestações cutâneas correspondentes do herpes zoster.

Mono e polineuropatias metabólicas. Algumas variantes da polineuropatia diabética, como a mononeuropatia múltipla com envolvimento predominante dos músculos proximais (amiotrofia diabética), são acompanhadas de síndrome dolorosa intensa.

A síndrome dolorosa em tumores da medula espinhal (extra e intraespinhal) é reconhecida por um curso progressivo característico com comprometimento neurológico crescente. Um tumor da cauda equina se manifesta por uma síndrome dolorosa pronunciada e persistente na região das raízes correspondentes, hipoestesia dos pés e canelas, perda dos reflexos calcâneos e plantares, paraparesia predominantemente distal e disfunção dos órgãos pélvicos.

Um abscesso epidural é caracterizado por dor lombar no nível da lesão (geralmente nas regiões lombar inferior e torácica média), seguida pelo desenvolvimento de uma síndrome radicular e, finalmente, paresia e paralisia, em um contexto de sintomas gerais do processo inflamatório (febre, VHS acelerado). A punção lombar para abscesso epidural é um erro médico devido ao risco de meningite purulenta com subsequente defeito neurológico incapacitante.

A aracnoidite espinhal é frequentemente detectada como um achado radiológico sem significado clínico (geralmente após neurocirurgia ou mielografia); raramente, pode progredir. Na maioria dos casos, a relação da síndrome dolorosa com o processo adesivo nas membranas é incerta e questionável.

O hematoma epidural é caracterizado pelo desenvolvimento agudo de síndrome dolorosa e sintomas de compressão da medula espinhal.

A carcinomatose das meninges ao nível do saco dural lombar manifesta-se por síndrome dolorosa, quadro de irritação das meninges e é diagnosticada pelo exame citológico do líquido cefalorraquidiano.

O neurinoma da raiz espinhal é caracterizado por dores típicas de “pontadas” de alta intensidade, manifestações motoras e sensoriais de dano à raiz correspondente, frequentemente um bloqueio do espaço subaracnóideo e um alto conteúdo de proteína (no caso do neurinoma da raiz lombar).

A síndrome dolorosa regional complexa (distrofia simpática reflexa) é uma combinação de dor em queimação, dor aguda e intensa com distúrbios sensoriais (hipestesia, hiperpatia, alodínia, ou seja, percepção de estímulos não dolorosos como dolorosos) e distúrbios vegetativos-tróficos, incluindo osteoporose na área da síndrome dolorosa. A síndrome frequentemente sofre regressão após bloqueio simpático. Frequentemente se desenvolve após microtraumatismo do membro ou sua imobilização e pode ser acompanhada por sintomas de envolvimento de nervos periféricos.

A sífilis espinhal (meningomielite sifilítica, paquimeningite espinhal sifilítica, sífilis vascular espinhal, tabes dorsalis) pode incluir dor nas costas e nas pernas em suas manifestações clínicas, mas a dor geralmente não é uma das principais manifestações da neurossífilis e é acompanhada de outros sintomas típicos.

A dor central (talâmica) geralmente se desenvolve em pacientes que sofreram um AVC após um longo período de latência (vários meses); ela progride durante a recuperação das funções motoras e é caracterizada por uma distribuição predominantemente hemisférica, com uma tonalidade de queimação desagradável. Dor central também foi descrita em casos de AVC de localização extratalâmica. Ela não responde à administração de analgésicos. A presença de um AVC na anamnese e a natureza da síndrome dolorosa, que lembra "queimadura da mão imersa em água gelada", determinam o diagnóstico clínico dessa síndrome. A alodínia de ação (o aparecimento de dor ao mover um membro) é frequentemente detectada. A dor nas pernas nessa síndrome geralmente faz parte de uma síndrome dolorosa mais disseminada.

Lesões no plexo (lombar e/ou sacral) podem causar dor na região lombar e na perna. Na plexopatia lombar, a dor localiza-se na região lombar, com irradiação para a virilha e a parte interna da coxa. Distúrbios sensoriais são observados na região anterior, lateral e interna da coxa. Observa-se fraqueza na flexão e adução do quadril, bem como na extensão da perna. Os reflexos do joelho e dos adutores estão reduzidos no lado afetado. Assim, os "sintomas de perda" motores e sensoriais na plexopatia indicam dano a mais de um nervo periférico. A fraqueza é detectada principalmente nos músculos proximais: os músculos ileopsoas, glúteos e adutores da coxa são afetados.

A plexopatia sacral é caracterizada por dor no sacro, nádegas e períneo, com irradiação para a parte posterior da perna. Distúrbios sensoriais afetam o pé, a canela (exceto a superfície interna) e a parte posterior da coxa. É revelada fraqueza nos músculos do pé e flexores da canela. A rotação e a abdução do quadril são difíceis.

Causas da plexopatia: trauma (incluindo parto e cirurgia), tumor retroperitoneal, abscessos, doenças linfoproliferativas, plexopatia lombossacral idiopática, vasculite em doenças sistêmicas, aneurismas da aorta abdominal e artérias pélvicas, plexopatia por radiação, hematoma devido ao tratamento com anticoagulantes e outras doenças dos órgãos pélvicos. Um exame retal é necessário; para mulheres, uma consulta com um ginecologista.

Muitos processos patológicos (trauma, tumor maligno, diabetes mellitus, etc.) podem afetar o sistema nervoso periférico em vários níveis ao mesmo tempo (raízes, plexo, nervo periférico).

A síndrome de "dor muscular e fasciculações" (síndrome de "dor muscular - fasciculações", "síndrome de cãibras e fasciculações", "doença benigna do neurônio motor") manifesta-se por cãibras (na maioria dos casos, nas pernas), fasciculações constantes e (ou) mioquimia. As cãibras aumentam com o esforço físico e, em casos mais graves, já durante a caminhada. Os reflexos tendinosos e a esfera sensorial estão intactos. Observa-se um bom efeito da carbamazepina ou da antelopsina. A patogênese desta síndrome não é clara. Sua fisiopatologia está associada à "hiperatividade das unidades motoras".

A siringomielia raramente causa dor lombar e nas pernas, visto que a forma lombossacral desta doença é rara. Manifesta-se por paresia flácida, distúrbios tróficos graves e distúrbios sensoriais dissociados. O diagnóstico diferencial com tumor intramedular é feito por meio de métodos de neuroimagem, exame do líquido cefalorraquidiano e análise da evolução da doença.

A "claudicação intermitente" da cauda equina pode ser de origem vertebrogênica e não vertebrogênica. Manifesta-se como dor e parestesia transitórias na projeção de certas raízes da cauda da equina, desenvolvendo-se nos membros inferiores ao ficar em pé ou ao caminhar. A síndrome se desenvolve com formas mistas de estenose lombar (uma combinação de estenose e hérnia de disco), nas quais tanto as raízes quanto os vasos que a acompanham sofrem. Essa "claudicação intermitente caudogênica" deve ser diferenciada da "claudicação intermitente mielogênica", que se manifesta principalmente como fraqueza transitória nas pernas. Essa fraqueza é provocada ao caminhar e diminui em repouso; pode ser acompanhada por uma sensação de peso e dormência nas pernas, mas não há síndrome dolorosa pronunciada, como na claudicação caudogênica ou na endarterite obliterante.

O distúrbio circulatório espinhal agudo manifesta-se como paraparesia flácida da parte inferior do corpo, disfunção dos órgãos pélvicos e distúrbios sensoriais de desenvolvimento súbito (embora a gravidade possa variar). A síndrome dolorosa frequentemente precede ou acompanha o primeiro estágio do curso do AVC espinhal.

IV. Dor psicogênica nas costas e nas pernas

Dor psicogênica na região lombar e extremidades inferiores geralmente faz parte de uma síndrome dolorosa mais generalizada e é observada no quadro de transtornos comportamentais associados a transtornos emocionais e de personalidade (neuróticos, psicopáticos e psicóticos). A síndrome dolorosa faz parte das queixas somáticas em transtornos depressivos, hipocondríacos ou conversivos, transtornos de ansiedade e estados de ansiedade.

Dor nas costas e nas pernas pode ser um sintoma de esquizofrenia, transtornos de personalidade e demência.

Dor estritamente localizada na ausência de transtornos mentais requer buscas persistentes por fontes somáticas da síndrome dolorosa.

Dor nas costas e nas pernas dependendo da topografia

I. Dor nas costas (dorsalgia)

Dor predominantemente na parte superior ou média das costas pode ser causada pela doença de Scheuermann, espondilose torácica ou doença de Bechterew. Pode ser resultado de atividade muscular excessiva, síndrome escapulocostal ou neuropatia traumática dos nervos intercostais. Dor interescapular intensa pode ser sinal de tumor espinhal, espondilite, hematoma epidural ou mielite transversa incipiente.

A lombalgia tem causas ortopédicas mais comuns: osteocondrose; espondilose; espondilolistese e espondilólise; fenômeno de Boostrup - aumento vertical dos processos espinhosos das vértebras lombares, que às vezes leva ao contato entre os processos das vértebras adjacentes; sacroileíte; coccigodínia. Homens jovens podem ter doença de Bechterew, que afeta a articulação sacroilíaca (dor noturna ao deitar). Degeneração e danos ao disco são causas comuns de lombalgia. Outras causas possíveis: cisto aracnoide na região sacral, selamentos musculares locais nos músculos glúteos, síndrome do piriforme.

II. Dor na perna

Dor irradiada da região lombar para a parte superior da coxa é mais frequentemente associada à irritação do nervo ciático ou de suas raízes (geralmente devido à protrusão ou prolapso de uma hérnia de disco na coluna lombar). Dor radicular lombossacral pode ser uma manifestação de leptomeningite adesiva crônica ou de um tumor. Um quadro semelhante é observado com tumores do plexo sacral (por exemplo, com tumor retroperitoneal). Ao contrário do dano às raízes, a compressão deste plexo causa distúrbios da sudorese (as fibras sudomotoras saem da medula espinhal através das raízes anteriores L2-L3 e passam pelo plexo). Distúrbios da sudorese também são característicos da neuropatia isquêmica do nervo ciático (vasculite). Em casos raros, a dor nesta localização é uma manifestação de um tumor da medula espinhal. Outras causas: síndrome do piriforme, bursite glútea, claudicação intermitente caudorial (as varizes epidurais são atualmente menos importantes).

Dor na região lateral da coxa pode ser causada por irradiação pseudorradicular em doenças da articulação do quadril (distribuição da dor semelhante à de Lampas). Essa dor também pode estar associada a danos nas raízes lombares superiores (por exemplo, em hérnia de disco) e se manifesta por lombalgia aguda, síndrome vertebral correspondente, fraqueza do músculo quadríceps da coxa, diminuição do reflexo do joelho, dor ao girar a perna estendida e déficit sensorial na região da raiz de L4. Dor em queimação na região lateral da coxa é característica da meralgia parestésica de Roth-Bernard (síndrome do túnel do nervo cutâneo lateral da coxa).

A dor que irradia ao longo da superfície anterior da coxa é mais frequentemente causada por lesão predominante no nervo femoral (por exemplo, após correção de hérnia ou outras intervenções cirúrgicas na região inferior do abdome). Tal lesão se manifesta por fraqueza do músculo quadríceps da coxa, diminuição ou perda do reflexo do joelho e distúrbios sensoriais típicos de doença do nervo femoral.

O diagnóstico diferencial entre lesão radicular de L3-L4 e compressão tumoral do plexo lombar costuma ser muito difícil. Dor intensa com atrofia dos músculos da coxa é mais frequentemente causada por neuropatia proximal assimétrica no diabetes mellitus. Dor extremamente intensa nessa área, associada à paresia do músculo quadríceps femoral, pode ser causada por hematoma retroperitoneal (geralmente durante o tratamento com anticoagulantes).

Dor na articulação do joelho geralmente está associada a distúrbios ortopédicos (patela, menisco, doenças do joelho e, às vezes, da articulação do quadril). Parestesia e dor na zona de inervação do nervo obturador podem, às vezes, se espalhar para a região medial da articulação do joelho (câncer de próstata ou outros órgãos pélvicos, fratura do osso pélvico), o que também é acompanhado por fraqueza dos adutores do quadril.

A dor na região da canela pode ser bilateral: síndrome das pernas inquietas, síndrome da dor e fasciculações musculares e polineuropatia crônica. A síndrome da dor unilateral às vezes está associada à síndrome do leito muscular.

A claudicação intermitente caudogênica (ver acima) pode ser unilateral ou bilateral. A síndrome miálgica nas canelas é típica de infecções que afetam o trato respiratório superior (miosite aguda). A síndrome dolorosa é típica de cãibras noturnas (pode ser unilateral ou bilateral). Outras causas: endarterite obliterante (caracterizada pela ausência de pulso na a.dorsalis pedis, claudicação intermitente típica, distúrbios tróficos), estenose lombar, síndromes do túnel nas pernas (ver acima), oclusão da artéria tibial anterior (obstrução arterial aguda).

Dor na região do pé é mais frequentemente causada por causas ortopédicas (pés chatos, "esporões", hálux valgo, etc.). Dor bilateral no pé pode se manifestar como parestesia em queimação na polineuropatia ou ser uma manifestação de eritromelalgia (idiopática e sintomática). Dor unilateral no pé é característica da síndrome do túnel do tarso e da metatarsalgia de Morton.

III. Síndromes dolorosas miofasciais nas costas e pernas

A origem desse grupo de síndromes dolorosas são os músculos da região lombar e glútea, geralmente acompanhados de dor em outra localização (dor refletida). É necessário procurar pontos-gatilho na região dos músculos da coxa e da canela e analisar o padrão de dor para um diagnóstico preciso da síndrome miofascial.

Coccigodínia (síndrome do assoalho pélvico) é mais frequentemente uma síndrome miofascial na área do músculo perineal, manifestada por seu espasmo local com encurtamento dos ligamentos pélvicos.

Testes diagnósticos para dor nas costas e nas pernas:

1. Exame neuroortopédico.
2. Radiografia da coluna lombar e sacral com testes funcionais.
3. Tomografia computadorizada
4. Imagem por ressonância magnética
5. Mielografia (menos comumente usada atualmente).
6. Ultrassonografia de órgãos abdominais
7. Tomografia por emissão de pósitrons
8. Análises clínicas e bioquímicas do sangue
9. Cálcio, fósforo e fosfatase alcalina e ácida
10. Análise de urina
11. Exame e cultura do líquido cefalorraquidiano
12. EMG

Podem ser necessários: teste de tolerância à glicose, eletroforese de proteínas séricas, teste de coagulação, raio-X do membro, exame de ultrassom do fluxo sanguíneo (bem como dos órgãos abdominais e pélvicos), arteriografia, cintilografia óssea, biópsia de linfonodo (músculo, nervo), pressão arterial nos membros inferiores (aneurisma dissecante), retoscopia, consulta com um terapeuta e outros estudos (conforme indicado).

Dor nas costas durante a gravidez pode ter outras causas: hérnia de disco (aumenta ao ficar em pé e sentado, diminui ao deitar); lise do tecido ósseo na sínfise púbica (a dor se intensifica ao ficar em pé e ao caminhar); osteoporose transitória do quadril; disfunção da articulação sacroilíaca.