Pancreatite crónica - Classificação

É feita uma distinção entre pancreatite crônica primária, na qual o processo inflamatório está localizado no pâncreas desde o início, e a chamada pancreatite secundária, ou concomitante, que se desenvolve gradualmente no contexto de algumas outras doenças, geralmente do sistema digestivo (gastroenterocolite crônica, úlcera péptica, etc.). Na pancreatite primária, os principais sintomas são causados por esta doença, mas também pode ser combinada com outras doenças dos órgãos digestivos (gastrite crônica, duodenite, etc.), que são sucessivamente adicionadas à doença principal (principalmente porque em muitas doenças dos órgãos digestivos, as principais causas de sua ocorrência são os mesmos fatores: erros alimentares, abuso de álcool, lesões infecciosas: bacterianas, virais, parasitárias, etc.).

Na pancreatite secundária, o quadro clínico é dominado pelos sintomas da doença de base, enquanto as manifestações da pancreatite (bem como de outras doenças concomitantes, se houver) recuam para segundo plano. A divisão da pancreatite (assim como de diversas outras doenças) em primária e secundária (concomitante) também é de grande importância prática, pois, desde o início, orienta o médico a tratar primeiro a doença de base, visto que sem a eficácia dessa terapia é impossível alcançar sucesso no tratamento do sofrimento concomitante.

De acordo com as características morfológicas: formas edematosas, esclerótico-atróficas, fibrosas (difusas e difusas-nodulares), pseudocísticas, bem como uma forma de pancreatite crônica com calcificação do pâncreas (“pancreatite calcificante”).

De acordo com as características clínicas: formas polissintomáticas (incluindo pancreatite crônica recorrente), dolorosas, pseudotumorais, dispépticas, latentes (assintomáticas de longa duração); em cada caso, é indicado se há uma fase de remissão ou exacerbação.

De acordo com o curso da doença:

1. pancreatite leve (estágio I - inicial);
2. pancreatite moderada (estágio II);
3. pancreatite grave (estágio III - terminal, caquexia).

Os estágios da doença são determinados por sinais clínicos, morfológicos e funcionais. No estágio I, geralmente não são detectados sinais de comprometimento das funções endócrinas e externas do pâncreas; os estágios II e, especialmente, III, ocorrem com comprometimento das funções secretoras externas (graus I-II-III) e (ou) endócrinas do pâncreas (diabetes mellitus secundário leve, moderado ou grave).

No estágio III da doença, observa-se diarreia “pancreática” ou “pancreatogênica” persistente, exaustão progressiva e poli-hipovitaminose.

De acordo com a classificação de Marselha-Roma (1989), adotada nos países europeus, distinguem-se as seguintes formas clínicas de pancreatite crônica.

Pancreatite obstrutiva crônicaDesenvolve-se como resultado da obstrução do ducto pancreático principal. A lesão ocorre distalmente ao local da obstrução, é uniforme e não é acompanhada pela formação de cálculos no interior dos ductos. No quadro clínico desta forma de pancreatite crônica, predomina a síndrome da dor constante. Na pancreatite obstrutiva crônica, o tratamento cirúrgico é indicado.

Pancreatite calcificada crônicaCaracteriza-se por lesões lobulares irregulares do pâncreas, variando em intensidade nos lóbulos adjacentes. Nos ductos, encontram-se precipitados proteicos ou calcificações, cálculos, cistos e pseudocistos, estenose e atresia, bem como atrofia do tecido acinar. Esta forma de pancreatite crônica caracteriza-se por um curso recorrente com episódios de exacerbação, assemelhando-se à pancreatite aguda nos estágios iniciais.

Pancreatite inflamatória crônica (parenquimatosa)Caracteriza-se pelo desenvolvimento de focos de inflamação no parênquima, com predomínio de infiltrados de células mononucleares e áreas de fibrose que substituem o parênquima pancreático. Nesta forma de pancreatite crônica, não há dano aos ductos nem calcificações no pâncreas. Os sinais de insuficiência exócrina e endócrina progridem lentamente e não há síndrome dolorosa.

Fibrose pancreáticaCaracterizada pela substituição de uma porção significativa do parênquima glandular por tecido conjuntivo, com insuficiência exócrina e endócrina progressiva. Geralmente se desenvolve como resultado de outras formas de pancreatite crônica.

Formas clínicas

1. Forma latente (indolor)- observada em aproximadamente 5% dos pacientes e apresenta as seguintes características clínicas:
   • a dor está ausente ou é leve;
   • periodicamente, os pacientes são incomodados por distúrbios dispépticos leves (náuseas, arrotos de alimentos ingeridos, perda de apetite);
   • às vezes aparecem diarreia ou fezes moles;
   • exames laboratoriais revelam distúrbios na função exócrina ou endócrina do pâncreas;
   • exame coprológico sistemático revela esteatorreia, creatorreia e amilorreia.
2. Forma crônica recorrente (dolorosa) - observada em 55-60% dos pacientes e caracterizada por crises periódicas de dor intensa, de natureza cinturão-clavicular ou localizada no epigástrio e hipocôndrio esquerdo. Durante uma exacerbação, ocorrem vômitos, aumento e inchaço do pâncreas (de acordo com ultrassonografia e raio-X), e o conteúdo de α-amilase no sangue e na urina aumenta.
3. Forma pseudotumoral (ictérica)- ocorre em 10% dos pacientes, mais frequentemente em homens. Nesta forma, o processo inflamatório localiza-se na cabeça do pâncreas, causando seu aumento e pressão sobre o ducto biliar comum. Os principais sinais clínicos são:
   • icterícia;
   • coceira na pele;
   • dor no epigástrio, mais à direita;
   • distúrbios dispépticos (causados por insuficiência exócrina);
   • escurecimento da urina;
   • fezes descoloridas;
   • perda de peso significativa;
   • aumento da cabeça do pâncreas (geralmente determinado por ultrassom).
4. Síndrome de pancreatite crônicacom dor constante. Esta forma é caracterizada por dor constante na parte superior do abdômen, irradiando para as costas, perda de apetite, perda de peso, fezes instáveis e flatulência. Um pâncreas aumentado e compactado pode ser palpado.
5. Forma esclerosante C da pancreatite crônica. Esta forma é caracterizada por dor na parte superior do abdômen, que se intensifica após as refeições; falta de apetite; náusea; diarreia; perda de peso; comprometimento grave das funções exócrinas e endócrinas do pâncreas. A ultrassonografia revela compactação grave e diminuição do tamanho do pâncreas.

Níveis de gravidade

O curso leve é caracterizado pelos seguintes sintomas:

• as exacerbações são raras (1-2 vezes por ano) e de curta duração, aliviadas rapidamente;
• a síndrome da dor é moderada;
• fora da exacerbação, a saúde do paciente é satisfatória;
• sem perda de peso;
• a função pancreática não é prejudicada;
• a análise coprológica é normal.

O curso de gravidade moderada tem os seguintes critérios:

• as exacerbações são observadas 3-4 vezes por ano e ocorrem com uma síndrome de dor típica de longo prazo;
• hiperfermentemia pancreática é detectada;
• uma diminuição moderada na função exócrina do pâncreas e perda de peso são determinadas;
• Observam-se esteatorreia, creatorreia e aminorreia.

A pancreatite crônica grave é caracterizada por:

• exacerbações frequentes e prolongadas com dor persistente e síndromes dispépticas graves;
• diarreia “pancreatogênica”;
• perda de peso corporal até exaustão progressiva;
• distúrbios graves da função exócrina do pâncreas;
• complicações (diabetes mellitus, pseudocistos e cistos do pâncreas, obstrução do ducto biliar comum, estenose parcial do duodeno devido ao aumento da cabeça do pâncreas, peripancreatite, etc.).

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