Pancreatite crónica - Diagnóstico

O diagnóstico da pancreatite crônica apresenta dificuldades significativas devido à localização anatômica do pâncreas, sua estreita conexão funcional com outros órgãos do trato gastrointestinal e a falta de métodos de pesquisa simples e confiáveis.

O método do exame coprológico não perdeu sua importância, especialmente se realizado repetidamente (3-4-5 vezes ou mais com intervalos curtos) – neste caso, os resultados do estudo tornam-se mais confiáveis. Com base nos resultados do exame coprológico, é possível avaliar o estado do processo digestivo, que depende em grande parte da função do pâncreas. Nos distúrbios digestivos pancreatogênicos, a digestão de gorduras é mais prejudicada (uma vez que ocorre exclusivamente devido à lipase pancreática); portanto, nesses casos, o exame coprológico revela principalmente esteatorreia e, em menor grau, creatorreia e amilorreia.

Métodos para determinar enzimas pancreáticas no soro sanguíneo e na urina tornaram-se amplamente utilizados na medicina prática para diagnosticar doenças pancreáticas.

As principais vantagens desses métodos são sua relativa simplicidade e trabalho intensivo.

As enzimas pancreáticas entram na corrente sanguínea de várias maneiras: primeiro, dos ductos secretores e ductos da glândula, segundo, das células acinares para o fluido intersticial e daí para a linfa e o sangue (o chamado fenômeno de evasão enzimática), terceiro, a absorção de enzimas ocorre nas partes proximais do intestino delgado.

Um aumento no nível de enzimas no sangue e na urina ocorre quando há obstrução da secreção pancreática e aumento da pressão nos ductos pancreáticos, levando à morte das células secretoras. Um sinal de exacerbação da pancreatite crônica só pode ser um aumento significativo na atividade da amilase na urina – dezenas de vezes, visto que um aumento leve ou moderado nesse indicador também é encontrado em outras doenças agudas dos órgãos abdominais. Muitos autores atribuem maior importância à determinação de enzimas no soro sanguíneo; mais frequentemente, é realizado um estudo do nível de amilase e, menos frequentemente, da tripsina, do inibidor de tripsina e da lipase.

Deve-se ter em mente que o conteúdo de amilase na urina depende do estado da função renal, portanto, em casos duvidosos, com função renal prejudicada e sinais de exacerbação de pancreatite crônica, é determinada a chamada depuração (ou coeficiente) de amilase-creatina.

De grande importância na avaliação da condição do pâncreas na pancreatite crônica é o estudo da função exócrina, cujo grau e natureza do distúrbio podem ser usados para avaliar a gravidade da doença.

Até o momento, o método mais comum continua sendo a sondagem duodenal com diversos estimulantes da secreção pancreática: secretina, pancreozimina ou ceruleína (tacus). Na pancreatite crônica, observa-se diminuição dos bicarbonatos e de todas as enzimas, especialmente nas formas graves.

Para estudar a função endócrina do pâncreas com níveis normais de glicemia de jejum, utiliza-se um teste de tolerância à glicose. Com níveis elevados de glicemia de jejum, realiza-se um estudo do chamado perfil de açúcar.

Os métodos radiográficos são amplamente utilizados no diagnóstico de pancreatite. Às vezes, mesmo em imagens simples da cavidade abdominal, é possível detectar pequenas áreas de calcificação no pâncreas (áreas calcificadas de antigas zonas de necrose, cálculos nos ductos da glândula).

A duodenografia em condições de hipotensão artificial do duodeno, que permite detectar aumento da cabeça do pâncreas e alterações na BSD, não perdeu seu valor diagnóstico até hoje.

Sinais característicos da radiografia de lesão da cabeça do pâncreas durante a duodenografia:

• aumento do desdobramento da alça duodenal,
• uma reentrância na parede interna de sua parte descendente,
• Sinal de Frostberg - deformação do contorno interno da parte descendente do duodeno na forma de uma imagem espelhada do número 3,
• contorno duplo da parede interna (“sintoma culio”) e irregularidade do contorno interno do duodeno.

Ao contrário da pancreatite, um tumor da cabeça do pâncreas revela uma depressão em uma área limitada do contorno interno do duodeno, rigidez e ulceração de sua parede.

Para um estudo mais detalhado da área da DSB, da porção terminal do ducto biliar comum e do estado dos ductos pancreáticos, utiliza-se a CPRE. O método é tecnicamente complexo e inseguro: em 1 a 2% dos casos, apresenta complicações graves, devendo ser utilizado apenas para indicações sérias (diagnóstico diferencial entre tumor, etc.), mas é de grande importância, especialmente quando se necessita de diagnóstico diferencial entre pancreatite crônica e câncer de pâncreas. Há informações na literatura de que a CPRE fornece informações confiáveis na pancreatite crônica em 94% dos casos, na estenose da DSB em 75 a 88,8% e em lesões malignas em 90%.

De acordo com o pancreatograma, os sinais de pancreatite crônica incluem deformação dos contornos do ducto principal, irregularidade de seu lúmen com áreas de estenose e dilatação (em forma de conta), alterações nos ductos laterais, bloqueio de pequenos ductos (primeira e segunda ordem) com formação de dilatações císticas, heterogeneidade do contraste dos segmentos da glândula e esvaziamento prejudicado do ducto principal (acelerado - menos de 2 minutos, lento - mais de 5 minutos).

O agente de contraste é injetado nos ductos pancreáticos usando um duodenofibroscópio através de uma cânula em uma quantidade de 3 a 6 ml. A injeção de um volume maior deve ser evitada, pois aumenta a pressão intraductal, o que pode causar uma exacerbação da pancreatite, até o desenvolvimento de necrose.

Em casos diagnosticamente complexos, a angiografia seletiva é indicada. Apesar de seu significativo conteúdo informativo, esse método tem aplicação clínica muito limitada devido à complexidade do estudo, principalmente para diagnóstico diferencial com processo neoplásico e em formas graves e dolorosas de pancreatite crônica. Atualmente, vários sinais angiográficos básicos de pancreatite crônica foram identificados: estreitamento irregular do lúmen de artérias e veias, ruptura de artérias; deslocamento de artérias e veias, ocorrendo devido ao aumento do tamanho da glândula e ao processo adesivo que ocorre nos tecidos circundantes; fortalecimento ou enfraquecimento do padrão vascular do pâncreas; acúmulo de agente de contraste no pâncreas; aumento de parte ou de todo o órgão. No caso de cistos pancreáticos, os angiogramas revelam uma área completamente desprovida de vasos.

A TC é de grande importância no diagnóstico e no diagnóstico diferencial da pancreatite. Com sua ajuda, tumores e processos inflamatórios no pâncreas são detectados com uma precisão de até 85%. Na pancreatite crônica, a sensibilidade da TC é de 74%.

Nos últimos anos, a ultrassonografia do pâncreas tem sido amplamente utilizada na prática clínica. É importante ressaltar que este é um dos poucos métodos que não exige muito trabalho nem é oneroso para o paciente. O diagnóstico de pancreatite crônica estabelecido com base na ultrassonografia coincide com o diagnóstico clínico final em 60-85% dos casos.

Os principais sinais ultrassonográficos de patologia pancreática são alterações na estrutura, com sinais de eco de baixa intensidade (devido ao edema parenquimatoso) ou aumentados (devido à reestruturação fibrosa do parênquima); alterações no tamanho (limitadas ou difusas); alterações no contorno, que pode ser borrado (devido à inflamação, edema), irregular, irregular (com inflamação crônica, tumor) ou delineado (com cisto, abscesso, tumor).

Os métodos instrumentais de exame são de grande importância para determinar a natureza e a extensão dos danos ao pâncreas. Cada um deles possui suas próprias capacidades diagnósticas e fornece informações específicas. Portanto, o exame do paciente deve se basear na aplicação complexa desses métodos.

O diagnóstico deve começar com exames simples e de fácil execução para o paciente, como ultrassonografia e duodenografia sob hipotensão artificial. Deve-se levar em consideração que a ultrassonografia e a TC fornecem informações praticamente idênticas. Com uma visualização ultrassonográfica nítida do pâncreas, a TC é inadequada. Em casos pouco claros, com suspeita de lesão volumétrica da DSB e da porção terminal do ducto biliar comum, a CPRE e a angiografia seletiva devem ser incluídas no plano de exame.

Exame laboratorial

Métodos de exame obrigatórios

• Hemograma completo: aumento da VHS, leucocitose com desvio para a esquerda durante a exacerbação.
• Análise geral de urina: presença de bilirrubina, ausência de urobilina na variante pseudotumoral (ictérica); aumento da a-amilase durante a exacerbação, diminuição na forma esclerosante com função exócrina prejudicada (normal 28-160 mg/dl).
• Exame de sangue bioquímico: em caso de exacerbação - aumento do conteúdo de a-amilase (normal 16-30 g/hcl), lipase (normal 22-193 U/l), tripsina (normal 10-60 μg/l), y-globulinas, ácidos siálicos, seromucoide, bilirrubina devido à fração conjugada na forma ictérica; glicose em caso de distúrbio da função endócrina (forma esclerosante); diminuição do nível de albumina em caso de curso prolongado da forma esclerosante.
• Estudo da função exócrina do pâncreas:

Determinação de enzimas (lipase, a-amilase, tripsina), alcalinidade do bicarbonato no conteúdo duodenal antes e depois da introdução de 30 ml de solução de ácido clorídrico a 0,5% no duodeno: coletar 6 porções a cada 10 minutos, normalmente após a introdução de ácido clorídrico nas duas primeiras porções de suco a concentração da enzima diminui, da 3ª-4ª porção aumenta, na 6ª atinge o nível inicial ou mesmo o excede. Na pancreatite crônica com insuficiência exócrina, uma diminuição acentuada das enzimas e da alcalinidade do bicarbonato é observada em todas as porções. O teste é realizado usando um tubo gastroduodenal de dois canais com aspiração separada do conteúdo gástrico e duodenal;

Teste Lasus: exame de urina para hiperaminoacidúria. Na insuficiência pancreática exócrina, a proporção fisiológica de aminoácidos absorvidos no intestino delgado, necessária para sua utilização no fígado, é alterada; como resultado, os aminoácidos não são absorvidos e são excretados em quantidades maiores na urina. O teste é realizado da seguinte forma: 30 ml de solução de sulfato de zinco a 2% são adicionados a 30 ml de urina e, após 24 horas, a microscopia da urina revela cristais polimórficos de coloração preto-acinzentada-violeta ou amarelada no sedimento urinário.

Teste de glicoamilase: determinação do nível de alfa-amilase no sangue antes e 3 horas após uma dose de 50 g de glicose. Um aumento na concentração de alfa-amilase no sangue em mais de 25% indica patologia pancreática;

Teste de Prozerin: determinação do conteúdo de alfa-amilase na urina (a norma é 28-160 g/hl) antes da introdução de 1 ml de solução de prozerin a 0,06% e a cada 0,5 hora durante duas horas após a introdução. O nível de alfa-amilase na urina após a introdução de prozerin aumenta de 1,6 a 1,8 vezes e retorna ao original após 2 horas. Na pancreatite crônica leve e moderada, o nível inicial de alfa-amilase é normal; após a introdução de prozerin, aumenta mais de 2 vezes e não retorna ao normal após 2 horas. Em caso de exacerbação da forma recorrente, a concentração inicial de alfa-amilase está acima do normal; após a introdução de prozerin, aumenta ainda mais e não retorna ao normal após 2 horas. Na forma esclerosante, o nível inicial de alfa-amilase está abaixo do normal e não aumenta após a estimulação.

Teste de secretina-pancreozimina: determinação da alcalinidade do bicarbonato e da concentração das enzimas alfa-amilase, lipase e tripsina no conteúdo duodenal basal e, em seguida, após administração intravenosa sequencial de secretina na dose de 1,5 U/kg de peso corporal (estimula a secreção da parte líquida do suco pancreático rico em bicarbonato; após a administração, o conteúdo duodenal é extraído em 30 minutos); e pancreozimina na dose de 1,5 U/kg de peso corporal (estimula a secreção de enzimas pancreáticas) e o conteúdo duodenal é obtido em 20 minutos. Após a administração de secretina, a quantidade de bicarbonatos aumenta normalmente em comparação com o basal em 10 a 11 vezes; a quantidade de enzimas em 20 minutos (taxa de fluxo) aumenta após a administração de pancreozimina da seguinte forma: alfa-amilase em 6 a 9 vezes, lipase em 4 a 5 vezes e tripsina em 7 a 8 vezes. Na fase inicial da pancreatite crônica, há um aumento dos indicadores (tipo hipersecretor) e, posteriormente, via de regra, uma diminuição (tipo hipossecretor).

• Estudo da função endócrina do pâncreas - teste de tolerância à glicose: a tolerância é reduzida no curso prolongado da doença, especialmente na variante esclerosante.
• Coprocitotramma: consistência untuosa, fibras não digeridas, creatorreia, esteatorreia, amilorreia com insuficiência exócrina grave.

Alguns médicos sugerem o uso do teste de iodolipol como um teste de triagem para pancreatite crônica . Ele se baseia na capacidade da lipase de quebrar o iodolipol, resultando na liberação de iodeto, que é excretado na urina. O teste é realizado da seguinte forma. O paciente urina às 6 da manhã e, em seguida, toma 5 ml de uma solução de iodolipol a 30% por via oral, lavando-a com 100 ml de água. Em seguida, colete 4 porções de urina: após 1, 1,5, 2 e 2,5 horas. De cada porção, retire 5 ml de urina, oxide-a com 1 ml de uma solução de ácido sulfúrico a 10%, adicione 1 ml de uma solução de nitrato de sódio a 2% e clorofórmio e agite bem. A intensidade e a velocidade do aparecimento da cor vermelha (iodo livre) no clorofórmio servem como indicadores da atividade da lipase, marcadas semiquantitativamente por 1-4 mais. Com atividade normal da lipase pancreática, os seguintes resultados são observados: 1 porção + ou ±; 2 porção ++ ou +; 3 porção +++ ou ++; 4 porção ++++ ou +++.

A atividade insuficiente da lipase e, consequentemente, a função pancreática insuficiente se manifestam por uma diminuição significativa na intensidade da coloração.

• Teste de pancreozimina.Em pessoas saudáveis, quando a função exócrina do pâncreas é estimulada, o nível de enzimas pancreáticas no soro sanguíneo não excede o limite superior da norma. Em caso de patologia pancreática, criam-se condições para a penetração excessiva de enzimas no sangue; portanto, o aumento da atividade e a formação de um grande número de enzimas causam um aumento no nível de fermentemia. Esta é a base do teste de pancreozimina sérica. De manhã, com o estômago vazio, 10 ml de sangue são retirados da veia do paciente; a pancreozimina é administrada pela mesma agulha a uma taxa de 2 U por 1 kg de peso corporal, a uma concentração de 5 U em 1 ml. A taxa de administração do medicamento é de 20 ml em 5 minutos. Após a pancreozimina, a secretina é administrada imediatamente a uma taxa de 2 U por 1 kg de peso corporal, na mesma taxa. 1 e 2 horas após a estimulação, 10 ml de sangue são retirados da veia do paciente. A tripsina, seu inibidor, lipase e amilase são determinados nas três porções de sangue obtidas.

Um aumento no nível da enzima em 40% em comparação ao valor basal é considerado um resultado de teste positivo.

Dados instrumentais

Exame ultrassonográfico do pâncreas. Os sinais característicos da pancreatite crônica são:

• heterogeneidade da estrutura do pâncreas com áreas de ecogenicidade aumentada;
• calcificação dos cálculos da glândula e do ducto pancreático;
• ducto de Wirsung dilatado de forma irregular;
• aumento e compactação da cabeça do pâncreas na forma pseudotumoral da doença;
• contorno irregular do pâncreas;
• aumento/diminuição do tamanho do pâncreas;
• aumento difuso da ecogenicidade do pâncreas;
• deslocamento limitado da glândula durante a respiração, sua rigidez durante a palpação;
• dor à palpação controlada ecoscopicamente na área da projeção da glândula;
• ausência de alterações na ultrassonografia do pâncreas nos estágios iniciais da pancreatite crônica.

exame de raio-X(duodenografia em condições de hipotensão) permite detectar os seguintes sinais característicos:

• calcificação do pâncreas na radiografia simples (um sinal de pancreatite calcificante crônica);
• desdobramento do arco do duodeno ou sua estenose (devido ao aumento da cabeça do pâncreas);
• indentação na parede interna da parte descendente do duodeno; sinal de Frostberg - deformação do contorno interno da parte descendente do duodeno na forma de uma imagem espelhada do número 3; contorno duplo da parede posterior ("sintoma de bigode"), irregularidade do contorno interno do duodeno;
• aumento do espaço retrogástrico (indica aumento do tamanho do corpo do pâncreas);
• refluxo de contraste no ducto pancreático (duodenografia sob compressão).

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópicarevela os seguintes sinais de pancreatite crônica:

• expansão irregular do ducto de Wirsung, sua natureza quebrada, deformação do contorno;
• cálculos no ducto pancreático;
• heterogeneidade do contraste dos segmentos da glândula;
• distúrbio do esvaziamento do ducto pancreático principal.

Tomografia computadorizada e ressonância magnética do pâncreasrevelam diminuição ou aumento do tamanho, alterações na densidade da glândula, calcificações, pseudocistos.

Cintilografia do pâncreasusando metionina marcada com selênio-75 - caracterizada por aumento ou diminuição de seu tamanho, acúmulo difuso e irregular do isótopo.

Diagnóstico diferencial da pancreatite crônica

Doença ulcerosa péptica: anamnese característica, dor associada à alimentação, sazonalidade das exacerbações, ausência de diarreia.

Calculose biliar e colecistite: caracterizadas por dor no hipocôndrio direito com irradiação para a direita e para cima, para as costas, abaixo da escápula direita, sensibilidade à palpação no hipocôndrio direito, sintomas de Kerr, Ortner e Murphy. Ultrassonografia e colecistografia são realizadas para detectar cálculos.

Doenças inflamatórias dos intestinos delgado e grosso: caracterizadas pela ausência de distúrbios pronunciados das funções exócrinas e endócrinas do pâncreas. Para o diagnóstico diferencial, utilizam-se radiografias, exame endoscópico do intestino grosso e, se indicado, do intestino delgado, e exame bacteriológico das fezes.

Síndrome isquêmica abdominal: sopro sistólico em região epigástrica e alterações ou obstrução do tronco celíaco ou da artéria mesentérica superior segundo aortografia.

Câncer de pâncreas: alterações características são observadas durante ultrassonografia, angiografia seletiva, tomografia computadorizada, laparoscopia com biópsia.

Indicações para consulta com outros especialistas

• Cirurgião: se for necessário tratamento cirúrgico.
• Oncologista: quando o câncer de pâncreas é detectado.
• Endocrinologista: no desenvolvimento de insuficiência endócrina e diabetes mellitus.

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