Onicomicose: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Onicomicose é uma infecção fúngica das lâminas ungueais, disseminada entre a população de todos os países do mundo.

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O que causa onicomicose?

Aproximadamente 10% da população sofre de onicomicose. O grupo de risco inclui pacientes com dermatomicose plantar, distrofia ungueal, distúrbios circulatórios e idosos. As unhas dos pés são infectadas 10 vezes mais frequentemente do que as unhas das mãos. Aproximadamente 60-80% dos casos são causados por dermatófitos (por exemplo, Trichophyton rubrum). Nos casos restantes, a infecção é causada por Aspergillus, Scopulariopsis e Fusarium. Pacientes com candidíase cutânea e mucosa crônica podem desenvolver onicomicose por cândida (mais comum nas mãos).

Atualmente, fungos leveduriformes do gênero Candida e fungos de mofo, bem como infecções fúngicas mistas, estão se tornando cada vez mais importantes na etiologia da onicomicose.

A infecção isolada das lâminas ungueais por fungos é rara. Geralmente, o dano ungueal ocorre secundariamente quando o fungo se espalha a partir da pele afetada do dedo, por exemplo, em casos de micoses dos pés e das mãos. A introdução hematogênica do fungo na matriz ungueal também é possível.

Este tipo de onicomicose ocorre com trauma na falange ungueal, bem como em pacientes com doenças endócrinas, estados de imunodeficiência, em particular, com tratamento de longo prazo com glicocorticosteroides, citostáticos, infecção por HIV, etc. Na patogênese da onicomicose, os distúrbios circulatórios nas extremidades, especialmente as inferiores (varizes, endarterite obliterante, insuficiência cardíaca com defeitos valvares e hipertensão) são de grande importância. Doenças funcionais e orgânicas do sistema nervoso, levando ao comprometimento do trofismo tecidual, também são importantes. Nos últimos anos, o número de pacientes jovens com angiotrofoneurose, em particular o complexo de sintomas de Raynaud, como base patogênica para o desenvolvimento de onicomicose, aumentou. Dadas as manifestações sistêmicas do fenômeno de Raynaud, infecções fúngicas disseminadas das unhas são frequentemente encontradas, geralmente com danos às lâminas ungueais das mãos. Os fatores que predispõem à onicomicose incluem doenças endócrinas (hipercorticismo exógeno e endógeno, diabetes, distúrbios da função das glândulas sexuais), imunodeficiência (uso de corticosteroides, citostáticos, imunossupressores, infecção pelo HIV) e algumas doenças crônicas de pele caracterizadas por distúrbios de cornificação e distrofia das lâminas ungueais (ictiose, ceratodermia, líquen plano). Entre as causas exógenas, um papel importante é desempenhado por lesões nas lâminas ungueais e partes distais das extremidades - mecânicas, químicas (profissionais e domésticas), bem como ulcerações pelo frio e perniose. O trauma não só contribui para a penetração do fungo na lâmina ungueal, como também frequentemente provoca o desenvolvimento de onicomicose em pessoas já infectadas por fungos. Assim, o trauma na prega ungueal durante a manicure e a pedicure contribui para o desenvolvimento de onicomicose das mãos em pessoas com micose e onicomicose dos pés.

Sintomas de onicomicose

Na onicomicose, as lâminas ungueais dos pés são mais frequentemente afetadas e, com menos frequência, as das mãos. Geralmente, a lesão começa no primeiro e quinto dedos. Os principais sinais clínicos da onicomicose são alterações na cor e no formato da unha devido à hiperceratose subungueal e destruição da lâmina ungueal. Na onicomicose causada por dermatófitos ou microflora mista, a prega ungueal, via de regra, não é afetada.

Dependendo do sintoma clínico dominante, distinguem-se três formas clínicas de onicomicose: hipertrófica, normotrófica e atrófica.

Na forma hipertrófica, a lâmina ungueal engrossa devido à hiperceratose subungueal e adquire uma coloração amarelada. Ao mesmo tempo, a superfície da unha pode permanecer lisa por muito tempo. Posteriormente, a lâmina ungueal pode se separar do leito ungueal, perder o brilho e suas bordas ficar irregulares.

Na forma normotrófica da lesão, há áreas amareladas e brancas na espessura da unha, enquanto a lâmina ungueal não muda de forma, a hiperceratose subungueal não é expressa.

A forma atrófica da onicomicose é caracterizada por afinamento significativo, descolamento da lâmina ungueal do leito ungueal, formação de vazios ou sua destruição parcial.

Na dermatologia europeia e americana, a classificação mais comum de onicomicose leva em consideração não apenas as características clínicas da lâmina ungueal afetada, mas também as variantes de penetração fúngica nela. Distinguem-se as onicomicoses distróficas distal, distal-lateral, superficial branca, subungueal proximal e distrófica total.

A onicomicose subungueal distal e distal-lateral é a forma mais comum de onicomicose, sendo causada pelo Trichophyton rubrum em 85% dos casos. Nessa forma, o patógeno geralmente penetra na unha a partir da pele afetada dos pés. A placa ungueal é infectada pela borda livre, geralmente após o leito ungueal ser afetado. O processo patológico se espalha lentamente em direção à matriz na forma de uma lasca ou de uma mancha oval amarelada. Essa forma pode ser acompanhada pelo aparecimento de hiperceratose subungueal.

A onicomicose superficial branca é mais frequentemente causada por Trichophyton mentagrophytes (aproximadamente 90% dos casos), sendo menos comum estar associada a fungos do gênero Aspergillus. Na onicomicose superficial branca, as lâminas ungueais dos primeiros dedos geralmente são afetadas. O pré-requisito para o desenvolvimento dessa forma de onicomicose é o amolecimento da lâmina ungueal em ambiente úmido. Enquanto o patógeno está localizado superficialmente, a matriz e o leito ungueal não são afetados. Essa forma clínica é caracterizada por lesões brancas superficiais na lâmina ungueal, semelhantes à leuconíquia comum.

A onicomicose subungueal proximal, assim como a onicomicose superficial branca, é rara. Ocorre como resultado da entrada do patógeno a partir da prega periungueal ou da pele circundante ou, o que é ainda mais raro, desenvolve-se em um contexto de onicomicose superficial branca. Esta forma é caracterizada pelo início da doença na parte proximal da lâmina ungueal e rápido envolvimento da matriz ungueal. Clinicamente, na onicomicose proximal, aparecem inicialmente áreas de descoloração da lúnula da lâmina ungueal, após o que pode surgir rapidamente a onicólise (separação da unha do leito ungueal).

A onicomicose distrófica total se desenvolve em um contexto de onicomicose distal ou distal-lateral, menos frequentemente proximal. Este tipo ocorre tanto com lesões por dermatófitos e fungos, quanto por leveduras do gênero Candida. Durante o exame, observa-se o envolvimento de toda a lâmina ungueal, frequentemente com sua destruição parcial ou completa.

Diagnóstico de onicomicose

A avaliação das manifestações clínicas em doenças da lâmina ungueal em onicodistrofias é importante tanto no diagnóstico de diversas doenças de pele quanto de patologias somáticas. A interpretação correta do estado dermatológico, incluindo o estado das lâminas ungueais, determina a direção da busca diagnóstica em diversas áreas da medicina. É esse fato que aumenta a importância da avaliação da condição das unhas não apenas para o diagnóstico de uma doença específica, mas também para a avaliação do estado do macrorganismo.

Os métodos de diagnóstico laboratorial complementam, confirmam ou excluem o diagnóstico clínico. Na prática dermatológica, o exame micológico (microscopia e cultura) é amplamente utilizado. Exames microbiológicos e histológicos (em caso de suspeita de neoplasias benignas e malignas do leito ungueal) também são realizados. A escolha dos métodos diagnósticos depende das manifestações clínicas na área da unha afetada (unhas). A avaliação da condição da unha inclui a avaliação de sua forma, superfície, espessura e cor. A análise das manifestações clínicas na área da prega ungueal desempenha um papel inquestionável no diagnóstico.

O diagnóstico é determinado pela aparência das alterações; análise microscópica e exame de raspados também são necessários. A coleta da amostra necessária às vezes é difícil, pois nem todas as áreas afetadas contêm fungos. Ao diagnosticar, é necessário distinguir entre psoríase e líquen plano.

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Diagnóstico diferencial de onicomicose

Manifestações clínicas semelhantes ocorrem em unhas afetadas por psoríase, ceratodermia, líquen plano e onicodistrofias.

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Tratamento da onicomicose

O tratamento da onicomicose é um problema muito urgente na dermatologia e dermatocosmetologia modernas. Muitas vezes, essa doença se torna um problema estético para os pacientes, afetando significativamente a qualidade de vida e o estado psicológico e somático. O tratamento da onicomicose pode ser externo e sistêmico. O uso de antifúngicos externos justifica-se apenas em caso de dano inicial à parte distal da lâmina ungueal, quando não mais de um terço dela está envolvido no processo e não há hiperceratose subungueal pronunciada. Em outros casos, o uso de antifúngicos sistêmicos é indicado. Em geral, ao escolher um método de tratamento, o médico é orientado a se concentrar em um conjunto de sinais: o volume de envolvimento da lâmina ungueal (até 1/3 ou mais de 1/3), a localização da lesão (distal ou proximal), a presença de onicomicose nas mãos e/ou pés, o número de unhas afetadas, quais dedos são afetados e a gravidade da hiperceratose subungueal.

A introdução de antifúngicos orais do grupo dos azóis (itraconazol, fluconazol) e da terbinafina em meados da década de 1980, que têm um efeito mais forte e seletivo sobre os sistemas enzimáticos dos fungos do que o cetoconazol, foi uma conquista importante no tratamento de micoses superficiais e sistêmicas. As vantagens desses agentes são um amplo espectro de ação, a capacidade de se acumular seletivamente e permanecer na lâmina ungueal sem retornar à corrente sanguínea. O itraconazol (Orungal, etc.), cuja vantagem indiscutível é o amplo espectro de ação (tem efeito fungicida sobre fungos filamentosos, leveduras e bolores), é prescrito pelo método de pulsoterapia: 200 mg duas vezes ao dia durante a primeira semana de cada mês. A duração do tratamento para onicomicose das mãos é de 2 meses; para onicomicose dos dedos dos pés, recomenda-se a prescrição do medicamento por um período de 3 meses. O uso da pulsoterapia para onicomicose é eficaz, reduz drasticamente a incidência de efeitos colaterais e diminui a dose total do medicamento.

A terbinafina (Lamisil, Ekaifin, etc.) também é um dos medicamentos de escolha para o tratamento de onicomicose, especialmente se causada por dermatófitos. O medicamento é tomado uma vez ao dia, na dose de 250 mg. Para onicomicose de mãos e pés, o Lamisil é prescrito por um período de 6 semanas a 3 meses.

Fluconazol (Diflucan, Mikosist, etc.) é prescrito para onicomicose das mãos e pés causada por dermatófitos ou microflora mista. A dosagem do medicamento é de 150 mg uma vez por semana durante 6 meses para onicomicose das mãos e de 6 a 12 meses para onicomicose dos pés.

Deve-se enfatizar que a remoção cirúrgica das unhas no tratamento da onicomicose é extremamente indesejável devido à possibilidade de dano irreversível à matriz e ao subsequente desenvolvimento de onicomadese persistente com formação de pterígio. O uso de antimicóticos modernos, que tendem a se acumular nos apêndices córneos da pele, permite manter uma concentração fungicida na área afetada por um longo período. No contexto da terapia sistêmica, a terapia antifúngica externa pode ser realizada; são utilizadas formas especiais destinadas à lâmina ungueal - vernizes com vários agentes antifúngicos (amorolfina - Lotseril, ciclopiroxolamina - Batrafen). Paralelamente, é necessário tratar a micose concomitante dos pés com agentes antifúngicos externos. Os seguintes grupos de medicamentos são prescritos na forma de creme, pomada e spray:

• cinzas: clotrimazol (Clotrimazole, Canesten, Candid, etc.), cetoconazol (Yaizoral), miconazol (Daktarin), bifonazol - (Mikospor), econazol (Pevaryl, etc.), isoconazol (Trtogen);
• alilaminas (terbinafina - Lamisil, naftifina - Exoderil);
• derivados de morfolina (amorolfina - Loceryl);
• derivados de hidroxipiridona (ciclopiroxolamina - Batrafen)
• outros meios.

A duração total do tratamento externo depende da taxa de crescimento individual das lâminas ungueais. Recomenda-se cuidar das lâminas ungueais, lixá-las regularmente e utilizar diversos agentes ceratolíticos (colódio lático-salicílico, etc.).

O tratamento da onicomicose deve incluir não apenas terapia etiológica eficaz, mas também patogênica, bem como a detecção e correção da patologia concomitante subjacente. Paralelamente à prescrição de antibióticos antifúngicos, é necessária uma terapia que vise melhorar a microcirculação nas extremidades distais. A pentoxifilina (Trental, Agapurin) é usada na dose de 400 mg, 2 a 3 vezes ao dia, suplementos de cálcio (Doxychem, Doxium) na dose de 250 a 500 mg, 3 vezes ao dia, e preparações de ácido nicotínico (nicotinato de xantinol, 150 a 300 mg, 3 vezes ao dia, durante as refeições, ou 1 ml de solução de ácido nicotínico a 1%, por via intramuscular, N 10 a 15 por ciclo). Os pacientes são submetidos a procedimentos fisioterapêuticos com o objetivo de melhorar a circulação sanguínea nas extremidades distais. Para tanto, podem ser recomendados diversos procedimentos em áreas paravertebrais da coluna lombossacral e cervicotorácica: terapia UHF, terapia amplipulso, diatermia (7 a 10 doses diárias), etc. A irradiação supravascular a laser do sangue na projeção das artérias periféricas também é utilizada. A potência de radiação de saída varia de 15 a 50 mW e o tempo de exposição é de 6 a 10 minutos para cada zona de irradiação. As áreas de exposição, a duração e o número de procedimentos são determinados pelo tipo de patologia vascular e pelo tipo de onicomicose. Para aumentar a eficácia dessa técnica, utiliza-se um dispositivo que cria pressão negativa (0,1 a 0,13 atm) na zona de exposição à radiação laser.

A eficácia do tratamento para onicomicose depende em grande parte da eficácia do tratamento antifúngico em calçados e outros utensílios domésticos. Para isso, podem ser utilizadas uma solução de formalina a 10%, uma solução de bigluconato de clorexidina a 0,5% e spray de miconazol (Daktarin).

Após a conclusão da terapia para onicomicose, recomenda-se o tratamento preventivo das lâminas ungueais e dos pés com cremes, vernizes e sprays antifúngicos modernos (grupos de medicamentos: azóis, terbinafina, amorolfina, ciclopiroxolamina, etc.).

Para evitar recaídas, é necessário cortar as unhas curtas, secar bem os pés após o banho e usar talcos antifúngicos.