Oncocercose: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A oncocercose é uma biohelmintíase transmissível. Os adultos vivem no tecido subcutâneo de uma pessoa, livremente ou dentro de uma cápsula (nódulo). As microfilárias acumulam-se na pele e nos gânglios linfáticos.

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Ciclo de desenvolvimento da oncocercose

A oncocercose é transmitida pela picada do mosquito Simuhum. O hospedeiro final é o ser humano, enquanto o hospedeiro intermediário (vetor) são os mosquitos hematófagos do gênero Simulium, que vivem ao longo das margens de corredeiras, rios e córregos limpos e de fluxo rápido. A vegetação costeira serve de habitat diurno para os mosquitos. Os mosquitos atacam as pessoas durante o dia, o horário mais fresco do dia: das 6h às 10h e das 16h às 18h. Picam principalmente os membros inferiores. Durante o dia, quando a temperatura do ar é mais alta, os mosquitos são menos ativos.

O ciclo de vida da oncocercose é semelhante ao de outras filárias. Quando uma pessoa com oncocercose é picada, as microfilárias entram no trato digestivo do inseto, tornando-se invasivas após 6 a 12 dias e migrando para o aparelho bucal. Quando uma pessoa é picada, as larvas rasgam ativamente a membrana do lábio inferior do inseto, desaparecem na pele e a penetram, migrando para o sistema linfático e, em seguida, para a gordura subcutânea, onde atingem a maturidade sexual. Os helmintos adultos estão localizados em nódulos (oncocercomas) localizados sob a pele, variando em tamanho de uma ervilha a um ovo de pombo. Os oncocercomas são nódulos cobertos por uma cápsula de tecido conjuntivo, contendo helmintos sexualmente maduros, vivos e mortos. Na maioria das vezes, os nódulos estão localizados na axila, perto das articulações (joelho, quadril), nas costelas e perto da coluna vertebral. Cada nódulo contém várias fêmeas e machos entrelaçados em uma bola. A fêmea produz até 1 milhão de larvas por ano. As primeiras microfilárias são produzidas 10 a 15 meses após a infecção. A vida útil das larvas é de 6 a 30 meses. As microfilárias estão localizadas ao longo da periferia dos linfonodos. Elas podem penetrar ativamente nas camadas superficiais da pele, linfonodos e olhos. Os helmintos adultos vivem de 10 a 15 anos.

Epidemiologia da oncocercose

Os focos endêmicos de oncocercose estão localizados em países africanos (Angola, Benim, Costa do Marfim, Gabão, Gâmbia, Gana, Guiné, Zaire, Iêmen, Camarões, Congo, Quênia, Libéria, Mali, Níger, Nigéria, Senegal, Sudão, Serra Leoa, Tanzânia, Togo, Uganda, Chade, Etiópia) e na América Latina (Venezuela, Guatemala, Colômbia, México e Equador). Segundo a OMS, em 34 países endêmicos, cerca de 18 milhões de pessoas sofrem de oncocercose, das quais 326 mil perderam a visão em decorrência da doença.

Os focos de oncocercose geralmente se formam em assentamentos próximos a rios, por isso a doença é chamada de cegueira dos rios. A partir do local de reprodução, os mosquitos podem voar por uma distância de 2 a 15 km. Os mosquitos não voam para dentro de residências.

A fonte de disseminação da invasão são pessoas infectadas. Nas áreas endêmicas de oncocercose da África Ocidental, a doença afeta principalmente a população rural. Via de regra, todos os moradores das aldeias são afetados, desde crianças pequenas até idosos. Existem dois tipos de focos na África: floresta e savana. Os focos florestais estão difusamente distribuídos na área. O índice de infecção por mosquitos não excede 1,5%. A população infectada nesses focos é de 20 a 50%, entre eles a proporção de cegos é de 1 a 5%.

Os focos do tipo savana são mais intensos. Ocupam territórios adjacentes a rios de fluxo rápido em planaltos rochosos. Os focos de oncocercose mais intensos do mundo estão localizados nas savanas da África Ocidental, na bacia do rio Volta. A taxa de infecção por mosquitos chega a 6%. A incidência de oncocercose na população é de 80 a 90%. A proporção de cegos entre a população adulta oscila entre 30 e 50%. Os focos do tipo floresta podem se transformar em savanas devido ao desmatamento.

Nas Américas, os surtos de oncocercose são raros e não tão intensos quanto na África. Eles ocorrem em áreas montanhosas, a uma altitude de 600 a 1.200 m acima do nível do mar, onde as áreas são ocupadas por plantações de café. Os trabalhadores dessas plantações são os mais frequentemente afetados pela oncocercose. A incidência de lesões oculares é menor do que na África.

A oncocercose afeta cerca de 50 milhões de pessoas em todo o mundo. Sua importância socioeconômica é enorme: as pessoas abandonam áreas endêmicas com terras férteis, temendo a infecção pela doença.

Na Ucrânia, há casos importados isolados de oncocercose.

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O que causa a oncocercose?

A oncocercose é causada por Onchocerca volvulus, um nematoide branco em forma de fio. As fêmeas têm 350-700 mm de comprimento e 0,27-35 mm de largura, enquanto os machos têm 19-42 mm e 0,13-0,21 mm de largura. As larvas (microfilárias) têm 0,2-0,3 mm de comprimento e 0,006-0,009 mm de largura e não possuem bainha.

Patogênese da oncocercose

A ação patogênica está associada à sensibilização do corpo humano pelos produtos do metabolismo e da decomposição dos parasitas. O corpo reage com reações alérgicas às substâncias secretadas pelos parasitas. As manifestações cutâneas e oculares mais marcantes ocorrem em resposta a microfilárias mortas, não a vivas. Uma cápsula fibrosa se forma ao redor dos parasitas adultos, cercada por eosinófilos, linfócitos e neutrófilos. Os helmintos morrem gradualmente, o que reduz a intensidade da invasão.

As microfilárias nascidas de fêmeas adultas migram para o tecido conjuntivo, pele, gânglios linfáticos e olhos. As manifestações da doença estão associadas à localização dos parasitas. O parasitismo cutâneo por helmintos leva ao desenvolvimento de dermatite oncocercal, que leva ao desenvolvimento de manchas hiper e despigmentadas, afinamento e atrofia da pele e à formação de oncocercomas. Quando as larvas penetram nos olhos, a membrana vascular do olho, a retina e o nervo óptico são afetados, o que pode levar à perda da visão.

Sintomas da oncocercose

O período de incubação da oncocercose dura cerca de 12 meses, em alguns casos até 20-27 meses. Às vezes, os primeiros sinais da doença podem aparecer de 1,5 a 2 meses após a infecção.

Os sintomas da oncocercose dependem do grau de infecção do paciente. Em indivíduos com baixa infecção, a única manifestação da doença pode ser coceira na pele. Durante esse período, podem ocorrer febre baixa e eosinofilia no sangue. Um sintoma precoce da oncocercose é a hiperpigmentação da pele. As manchas têm um diâmetro de vários milímetros a vários centímetros.

A coceira é intensa nas coxas e canelas, intensificando-se à noite ("sarna filarial"). É causada pela entrada de antígenos de larvas de helmintos no tecido cutâneo durante a muda e pode ser tão grave que as pessoas cometem suicídio. Além da coceira, os sintomas da oncocercose incluem erupção papular. As pápulas podem ulcerar, cicatrizar lentamente e formar cicatrizes. Frequentemente ocorre uma infecção secundária. A pele engrossa, fica coberta de rugas e assemelha-se a uma casca de laranja. Alguns pacientes desenvolvem hipertrofia progressiva da pele com perda de elasticidade ("pele de crocodilo" ou "pele de elefante"). Frequentemente ocorre xerodermia - ressecamento e descamação da pele com padrão em mosaico ("pele de lagarto").

Na dermatite crônica, surge uma despigmentação persistente e irregular da pele ("pele de leopardo"). Este sintoma é mais frequentemente observado nas extremidades inferiores, nos genitais, na virilha e nas axilas.

Nos estágios mais avançados da dermatite, ocorre atrofia da pele. Algumas áreas assemelham-se a papel de seda amassado ("pele de papel achatada", dermatite senil). Os folículos pilosos e as glândulas sudoríparas atrofiam completamente. Surgem grandes dobras de pele, assemelhando-se a bolsas penduradas. Pacientes jovens com essas alterações cutâneas parecem idosos decrépitos. Quando as lesões se localizam na região facial, esta adquire uma aparência característica, semelhante ao focinho de um leão com hanseníase ("cara de leão").

Na fase tardia da oncodermatite com atrofia cutânea, desenvolvem-se pseudoadenocistos. Eles ocorrem em homens e são grandes bolsas pendentes contendo tecido subcutâneo e linfonodos. A população local os chama de "avental hotentote" ou "virilha pendente", quando localizados na região axilar - "axila pendente". Frequentemente, desenvolvem-se hérnias inguinais e femorais, muito comuns em áreas da África onde a oncocercose é endêmica.

Lesões do sistema linfático manifestam-se por linfostase e edema linfático da pele. Os linfonodos ficam aumentados, compactados e indolores. Podem ocorrer linfangite, linfadenite, orquite e hidrocele.

Na América Central e no México, pacientes com menos de 20 anos desenvolvem uma forma grave de dermatite oncocercose, que se manifesta como erisipela recorrente. Áreas de pele escuras, compactadas e edematosas, aparecem na cabeça, pescoço, tórax e membros superiores. Processos deformantes grosseiros se desenvolvem na derme, acompanhados de coceira, edema palpebral, fotofobia, conjuntivite, irite, intoxicação generalizada e febre.

A oncocercose é caracterizada pelo desenvolvimento de oncocercomas — formações densas, indolores, redondas ou ovais, visíveis a olho nu ou identificadas apenas pela palpação. Seus tamanhos variam de 0,5 a 10 cm.

Nos africanos, os oncocercomas localizam-se mais frequentemente na região pélvica, especialmente acima da crista ilíaca, ao redor dos quadris, acima do cóccix e do sacro, ao redor da articulação do joelho e na parede lateral do tórax.

Na América Central, os oncocercomas são mais frequentemente observados na metade superior do corpo, perto das articulações do cotovelo e, em mais de 50% dos casos, na cabeça. Quando os oncocercomas estão localizados na área articular, podem ocorrer artrite e tendovaginite.

Os oncocercose são formados apenas em habitantes indígenas de áreas endêmicas, que já desenvolveram um mecanismo de resposta imune aos antígenos do parasita. Em indivíduos não imunes, com curso prolongado da doença, oncocercose adulta é encontrada, livremente no tecido subcutâneo.

O local mais perigoso para a entrada de microfilárias é o olho. Elas podem penetrar em todas as suas membranas e ambientes. Efeitos tóxico-alérgicos e mecânicos causam lacrimejamento, irritação ocular, fotofobia, hiperemia, edema e pigmentação da conjuntiva. O dano mais típico é observado na câmara anterior do olho. A gravidade do dano é diretamente proporcional ao número de microfilárias na córnea. O dano inicial à córnea se manifesta por ceratite puntiforme, a chamada turvação da neve, devido à sua semelhança com flocos de neve. A ceratite se espalha da periferia para o centro e, após algum tempo, toda a metade inferior da córnea fica completamente coberta por uma rede de vasos sanguíneos - "conjuntivite esclerótica". Na oncocercose, o segmento superior da córnea permanece transparente até o último estágio da doença. Úlceras e cistos se formam na córnea. As aderências que se formam como resultado da reação inflamatória ao redor das microfilárias mortas levam a uma alteração no formato da pupila, que se torna em formato de pêra. O cristalino fica opaco. Processos patológicos no olho se desenvolvem ao longo de muitos anos e levam à diminuição da acuidade visual e, às vezes, à cegueira completa.

Devido aos danos profundos nos olhos, o prognóstico da doença é grave.

Complicações da oncocercose

A oncocercose pode ter complicações graves: catarata, glaucoma, coriorretinite, atrofia do nervo óptico, cegueira.

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Diagnóstico de oncocercose

O diagnóstico diferencial da oncocercose é realizado com hanseníase, doenças fúngicas da pele, hipovitaminose A e B e outras filarioses. Casos importados de oncocercose para áreas não endêmicas são estabelecidos com atraso. O tempo entre o retorno dos trópicos e o estabelecimento do diagnóstico pode ser de 2 anos ou mais.

O diagnóstico é estabelecido com base em um complexo de sintomas clínicos e histórico epidemiológico.

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Diagnóstico laboratorial da oncocercose

Um método confiável para diagnóstico é a detecção de microfilárias em fragmentos de pele sem sangue e de formas adultas em oncocercomas removidos. A reação de Mazzotti pode diagnosticar a oncocercose em casos em que outros métodos se mostraram ineficazes.

Tratamento da oncocercose

O tratamento da oncocercose envolve o uso de ivermectina, dietilarbamazina e antripol. A ivermectina (mectizan) é prescrita para adultos uma vez na dose de 0,2 mg/kg. Em caso de recuperação da função reprodutiva em filárias, o tratamento é repetido após 3 a 4 semanas. Ao tomar o medicamento, são observados efeitos colaterais: dor de cabeça, fraqueza, febre, dor abdominal, mialgia, artralgia, coceira e edema.

A dietilcarbamazina (DEC) é prescrita no primeiro dia na dose de 0,5-1 mg/kg, uma vez ao dia. Nos 7 dias seguintes, 2-3 mg/kg, três vezes ao dia. A dose diária máxima é de 400 mg. O medicamento atua apenas em larvas (microfilárias).

Para destruir helmintos adultos, o antripol deve ser prescrito após um tratamento com DEC. Uma solução a 10% deste medicamento, preparada na hora, é administrada por via intravenosa lenta. As 5 a 6 injeções seguintes são administradas em intervalos semanais, com 1 g do medicamento (10 ml de solução a 10%) por aplicação. Após 3 a 4 semanas, um segundo tratamento com DEC é administrado de acordo com o mesmo esquema do primeiro.

Em caso de reações alérgicas, são prescritos anti-histamínicos; em caso de reações graves, corticosteroides. Os nódulos da oncocercose são removidos cirurgicamente.

Como prevenir a oncocercose?

Para reduzir a intensidade dos surtos de oncocercose, larvicidas são usados para destruir larvas de mosquitos em seus criadouros. O tratamento da água com inseticidas por 20 a 30 minutos resulta na morte das larvas em um raio de mais de 200 km a jusante do local de introdução. Os tratamentos são repetidos a cada 7 dias. A proteção individual é garantida por roupas, que devem ser tratadas com repelentes.

Se for necessário residir em focos endêmicos, deve-se evitar estar fora de áreas povoadas ou de alojamentos nas primeiras horas da manhã e da noite. A oncocercose pode ser prevenida por quimioprofilaxia com ivermectina 0,2 mg/kg por via oral uma vez a cada 6 meses.