Oftalmoplegia bilateral externa progressiva

Em geral, a oftalmoplegia crônica bilateral pode ser observada em processos nos níveis supranuclear, nuclear (ao nível do tronco encefálico), radicular, axonal (neural) e muscular. No entanto, na prática, a oftalmoplegia bilateral indica com mais frequência um nível muscular de dano ou (menos frequentemente) uma localização do dano no tronco encefálico. O nível intermediário (neural), via de regra, é unilateral. Além disso, o dano muscular é caracterizado por um curso cronicamente progressivo (miopatia). Danos bilaterais aos nervos oculomotores no nível nuclear na área do tronco encefálico são mais frequentemente (mas não exclusivamente) observados em processos agudos que levam a um estado comatoso.

Existem classificações detalhadas da síndrome da oftalmoplegia externa progressiva bilateral (OPE), baseadas principalmente no princípio genético e pouco convenientes para o médico. É importante enfatizar que a maioria das formas isoladas de oftalmoplegia progressiva bilateral é causada por miopatia ocular de diversas origens genéticas, ou seja, processos no nível muscular mais periférico. A oftalmoplegia bilateral causada por lesão no nível neural ou neuronal (lesão dos nervos oculomotores em ambos os lados ou de seus núcleos no tronco encefálico) é extremamente rara e é observada no quadro de doenças degenerativas hereditárias (menos frequentemente metabólicas) em contexto de outros sintomas neurológicos generalizados.

Principais motivos:

1. Encefalomiopatia mitocondrial de Kearns-Sayre (oftalmoplegia plus).
2. Distrofia muscular oculofaríngea com herança autossômica dominante ou autossômica recessiva.
3. Miopatias congênitas: doença do núcleo central, nemalínica, miotubular e outras.
4. Miastenia grave congênita (miastenia gravis).
5. PNO com hipogonadismo.
6. PNO em doenças neurológicas:
   • abetalipoproteinemia,
   • ataxia espinocerebelar,
   • esclerose lateral amiotrófica (rara),
   • neuropatia sensório-motora na paraproteinemia,
   • paralisia supranuclear progressiva, outras doenças neurológicas.

As formas clinicamente mais significativas são aquelas que se iniciam na juventude e na idade adulta. Entre elas, as formas mitocondriais e, especialmente, a doença de Kearns-Sayre são as mais comuns. O defeito mitocondrial nesta doença não se limita ao tecido muscular, mas se estende ao sistema nervoso central e aos órgãos internos.

As manifestações obrigatórias da síndrome de Kearns-Sayre incluem:

1. oftalmoplegia externa;
2. degeneração pigmentar da retina;
3. distúrbios de condução cardíaca;
4. aumento do conteúdo de proteína no líquido cefalorraquidiano.

Os primeiros sintomas geralmente aparecem na infância ou adolescência (raramente em adultos) como ptose progressiva lenta; isso é seguido por sintomas de oftalmoparesia com pupilas intactas. A oftalmoparesia progride lentamente para oftalmoplegia. O envolvimento uniforme de todos os músculos oculares externos significa que estrabismo e diplopia são raramente observados. Ao tentar olhar para cima, a cabeça é jogada para trás e os músculos frontais se contraem (face de Hutchinson). Além dos músculos extraoculares, o músculo orbicular do olho é frequentemente envolvido, criando dificuldades tanto para abrir quanto para fechar os olhos, o que pode se assemelhar à miastenia gravis ou à distrofia miotônica. Outros músculos faciais, bem como os músculos masseter, esternocleidomastoideo, deltoideo ou peroneal, são envolvidos de forma variável em cerca de 25% dos casos. Ataxia cerebelar, paraparesia espástica, demência, surdez e outros sintomas ("oftalmoplegia plus") podem estar presentes.

A ausência de miotonia, catarata e distúrbios endócrinos distingue a oftalmoplegia externa progressiva da distrofia miotônica (à qual a ptose pode se assemelhar). Formas mais extensas da síndrome de Kearns-Sayre podem se assemelhar à forma facioescapulo-umeral da distrofia muscular. Uma característica da síndrome de Kearns-Sayre é que a ptose e os distúrbios oculomotores precedem o envolvimento de outros músculos.

Sintomas opcionais: danos aos órgãos viscerais (coração, fígado, rins, glândulas endócrinas - "síndrome oculocraniosomática").

A distrofia muscular oculofaríngea com herança autossômica dominante, associada ao cromossomo 14, caracteriza-se por início tardio (geralmente após 45 anos) e manifesta-se principalmente por ptose bilateral lentamente progressiva e disfagia. Assim, além da ptose (sem oftalmoplegia), desenvolve-se disfagia e a voz se altera. A disfagia grave às vezes leva à caquexia grave. Em algumas famílias, a fraqueza dos músculos da cintura escapular e pélvica se associa nos estágios tardios. A "miopatia oculofaringodistal" foi descrita. Os núcleos dos nervos cranianos e os próprios nervos permanecem histologicamente inalterados. O nível de CPK é normal; a EMG apresenta alterações apenas nos músculos afetados.

Por fim, foram descritas famílias nas quais a oftalmoplegia externa progressiva foi transmitida de geração em geração, juntamente com sintomas de hipogonadismo. Algumas outras variantes hereditárias de oftalmoplegia externa progressiva também são possíveis.

A oftalmoplegia externa bilateral progressiva em doenças neurológicas tem sido descrita em diversas situações. A abetaliproteinemia (doença de Bassen-Kornzweig) é uma doença autossômica recessiva caracterizada pela ausência quase completa de beta-lipoproteína (e, portanto, absorção prejudicada de gorduras e vitamina E) e que se manifesta já em lactentes no primeiro ano de vida por esteatorreia (fezes gordurosas), retardo de crescimento, degeneração retiniana (diminuição da visão e cegueira), acantocitose e sintomas neurológicos que indicam lesão predominante no cerebelo e nos nervos periféricos. Pode ocorrer oftalmoparesia lentamente progressiva.

A oftalmoplegia, como sintoma raro, também foi descrita em outras doenças neurológicas, incluindo paraplegia espástica hereditária, degenerações espinocerebelares (p. ex., doença de Machado-Joseph) e polineuropatia sensório-motora (na paraproteinemia). A oftalmoplegia é rara na amiotrofia espinhal progressiva e ainda mais rara na esclerose lateral amiotrófica.

Oftalmoplegia bilateral crônica pode ser observada em gliomas do tronco encefálico e meningite crônica. Entre as formas raras estão a oftalmoplegia na encefalomiopatia neurogastrointestinal mitocondrial (MNGIE - encefalomiopatia neurogastrointestinal mitocondrial) e a encefalomiopatia mitocondrial com oftalmoplegia, pseudoobstrução e polineuropatia (MEROP - encefalomiopatia mitocondrial com oftalmoplegia, pseudoobstrução e polineuropatia), encefalomielopatia necrosante subaguda (doença de Leigh) e deficiência de vitamina E.

Entre outras causas de PNO, deve-se mencionar a paralisia supranuclear progressiva, que pode eventualmente levar à oftalmoplegia completa, mas esta última se revela no contexto de distúrbios extrapiramidais, piramidais e, às vezes, mentais (demência).

A oftalmoplegia supranuclear também é característica da doença de Whiple (perda de peso, febre, anemia, esteatorreia, dor abdominal, artralgia, linfadenopatia, hiperpigmentação; no estado neurológico, perda de memória lentamente progressiva ou demência, hipersonia, oftalmoplegia supranuclear, ataxia, crises epilépticas, mioclonia, miorritmia oculomastigatória).

Oftalmoplegia externa progressiva às vezes pode ser observada na miastenia gravis (congênita e juvenil), oftalmopatia na tireotoxicose (oftalmopatia tireotóxica), na inflamação crônica da órbita e nas miopatias congênitas.

Se as pupilas não reagirem à luz com oftalmoplegia, é mais correto chamar essa síndrome não de oftalmoplegia externa, mas sim de oftalmoplegia completa (total). Frequentemente, é aguda, mas não discutiremos a oftalmoplegia bilateral total aguda em detalhes aqui. Suas principais causas são: apoplexia hipofisária, botulismo, hematoma mesencefálico, infarto pré-retal, encefalopatia de Wernicke, síndrome de Guillain-Barré, síndrome do seio cavernoso com tumor ou processo inflamatório nessa localização, miastenia.

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