Herpes oftálmico

O vírus herpes simplex tipo 1 (HSV-1) e o vírus varicela-zóster (VZV) continuam sendo os patógenos virais mais comuns, causando diversos distúrbios oculares. Tradicionalmente, acredita-se que o herpes oftálmico seja causado pelo HSV-1.

No entanto, vários pesquisadores citam dados sobre uma porcentagem significativa de casos de detecção de HSV-2 em lesões oculares, que mais frequentemente causa herpes genital. A questão do possível papeldo HSV tipo 6 na patogênese da ceratite herpética grave permanece discutível.

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Epidemiologia do herpes oftálmico

Infelizmente, o herpes oftálmico não está sujeito a registro obrigatório na Ucrânia, portanto, a propagação dessa infecção ocular só pode ser avaliada aproximadamente, com base em dados estatísticos semelhantes de autores estrangeiros.

Na estrutura do herpes oftálmico, a córnea (ceratite) é predominantemente afetada. A ceratite herpética (CH) é responsável por 20 a 57% de todas as doenças inflamatórias da córnea em adultos e 70 a 80% de todas as doenças inflamatórias da córnea em crianças. Estudos realizados no período de 1985 a 1987 na Bristol Eye Clinic (Inglaterra) mostraram que 120 casos de ceratite herpética primária eram registrados anualmente em uma população de 863.000 habitantes, o que corresponde a uma taxa de incidência de ceratite herpética primária de aproximadamente 1:8.000. Esses cálculos são consistentes com dados relatados anteriormente por vários autores.

O herpes corneano recorrente ocorre em 25% dos casos após o primeiro ataque ocular e em 75% após ataques repetidos. Os fatores para o desenvolvimento da doença são a reativação do vírus persistente ou a reinfecção pelo vírus herpes exógeno. O herpes corneano recorrente é uma doença que se tornou uma das principais causas de opacidades corneanas incapacitantes e cegueira corneana em países de clima temperado.

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Patogênese do herpes oftálmico

A patogênese do herpes oftálmico é determinada pelas propriedades do vírus e pelas reações imunológicas específicas do macrorganismo que ocorrem em resposta à introdução do HSV. O vírus afeta os tecidos oculares quando supera os mecanismos de defesa locais, que incluem a produção de anticorpos secretores (S-IgA) por células do tecido linfoide subepitelial, a produção local de interferon e a sensibilização de linfócitos.

Ao penetrar no tecido ocular exogenamente (através do epitélio), neurogenicamente ou hematogenicamente, o HSV começa a se multiplicar ativamente nas células do epitélio da córnea, que, devido a processos citopáticos e distróficos, sofrem necrose e descamação. Na ceratite superficial (o epitélio da córnea é principalmente afetado), nesta fase, a reprodução do vírus na córnea cessa, o defeito do tecido da córnea é epitelizado e o vírus entra em um estado persistente. Em um estado persistente, o vírus pode ser encontrado não apenas no gânglio trigêmeo, mas também na própria córnea.

O vírus persistente pode ser ativado em quaisquer condições desfavoráveis. As causas mais comuns são estresse, gravidez, trauma, insolação, infecção e hipotermia. Em publicações isoladas de autores estrangeiros, observou-se a ausência de dependência da frequência de recidivas de herpes zoster em relação à idade, sexo, sazonalidade e manifestações cutâneas da infecção por herpes. Nos últimos anos, começaram a aparecer na literatura dados sobre a ocorrência de recidivas de herpes oftálmico após exposição a laser e durante o tratamento com prostaglandinas (latanoprosta). São fornecidos dados sobre a recorrência de herpes oftálmico durante o tratamento com imunossupressores - ciclofosfamida e dexametasona. O papel da latanoprosta como fator desencadeante do desenvolvimento de exacerbações de herpes zoster é confirmado por trabalhos experimentais em coelhos.

A patogênese das formas profundas (com envolvimento profundo do estroma corneano) de CG é ambígua. Por um lado, o HSV tem um efeito danoso direto sobre as células, causando sua morte com o subsequente desenvolvimento de reações inflamatórias. Por outro lado, diversos autores apontam para a capacidade do HSV de mimetizar antígenos, com o surgimento de antígenos de reação cruzada responsáveis por desencadear reações autoimunes na córnea.

Formas clínicas e sintomas do herpes oftálmico

A classificação mais completa, abrangendo as variantes patogênicas e clínicas do herpes oftálmico, é a do Professor A. A. Kasparov (1989). Ela considera as formas patogênicas (primárias e recorrentes) e clínico-anatômicas (lesões das partes anterior e posterior do olho) do herpes oftálmico.

O herpes oftálmico primário como forma independente é bastante raro (segundo vários autores, não mais do que 10% de todos os casos de lesões oculares herpéticas). A maioria (mais de 90%) é herpes oftálmico recorrente (secundário), sendo as lesões mais frequentemente observadas em um olho.

As lesões do segmento anterior do olho são divididas em formas superficiais - blefaroconjuntivite, conjuntivite, ceratite vesicular, dendrítica, geográfica e marginal, erosão corneana recorrente, episclerite e formas profundas:

Lesões oculares posteriores incluem retinocoroidite neonatal, coriorretinite, uveíte, neurite óptica, perivasculite, síndrome de necrose retiniana aguda, retinopatia serosa central e retinopatia isquêmica anterior.

Entre as formas superficiais de dano ao segmento anterior do olho (ceratite superficial), a ceratite dendrítica é a mais comum. Grupos de pequenos defeitos vesiculares são formados no epitélio da córnea, que tendem a se abrir e formar uma área erodida. À medida que a doença progride, eles se fundem, formando o chamado defeito dendrítico com bordas elevadas e edematosas, que é claramente visível quando examinado com uma lâmpada de fenda. Em metade dos casos, a ulceração dendrítica está localizada no centro óptico da córnea. Clinicamente, a ceratite dendrítica é acompanhada por lacrimejamento, blefaroespasmo, fotofobia, injeção pericorneana e dor nevrálgica. Diminuição da sensibilidade da córnea é frequentemente observada. A ceratite dendrítica é geralmente considerada uma forma patognomônica de GI do olho, e essa forma característica de úlcera é causada pela disseminação do vírus ao longo dos nervos superficiais da córnea que se ramificam dicotomicamente.

A ceratite geográfica geralmente se desenvolve a partir da ceratite dendrítica devido à progressão ou tratamento inadequado com corticosteroides. A ceratite marginal é caracterizada por infiltrados perilimbais que podem se fundir.

O papel etiológico do HSV no desenvolvimento da erosão corneana recorrente é ambíguo, uma vez que as razões para sua existência podem ser, além de uma infecção viral, trauma ocular prévio, distrofia corneana e distúrbios endócrinos.

As formas profundas (com envolvimento profundo do estroma corneano) na maioria dos casos são combinadas com inflamação do trato vascular anterior, ou seja, são essencialmente ceratoiridociclite. A ceratoiridociclite herpética é geralmente dividida em duas variantes, dependendo da natureza da lesão corneana: com ulceração (metaherpética) e sem ulceração (variedades: focal, discoide, bolhosa, intersticial). A ceratoiridociclite herpética é caracterizada por características clínicas comuns: curso crônico, presença de iridociclite com derrame seroso ou seroso-fibrinoso e grandes precipitados na superfície posterior da córnea, edema da íris e hipertensão oftálmica.

O estabelecimento da etiologia do herpesvírus na lesão ocular posterior é bastante ambíguo, visto que em alguns casos (neuropatia isquêmica anterior, retinopatia serosa central) o quadro clínico difere pouco do quadro desta doença de outra gênese. O médico pode ser levado a pensar no vírus herpes simplex como causa da oftalmopatologia do olho posterior por: idade jovem do paciente, presença de infecção viral respiratória aguda prévia na anamnese e herpes recorrente da pele facial.

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Diagnóstico de herpes oftálmico

O quadro clínico característico do herpes oftálmico (em 70% dos casos manifesta-se como ceratite), a natureza recorrente do curso, a presença de histórico de infecção por herpes e a dinâmica positiva com o uso de antivirais específicos permitem, na maioria dos casos, estabelecer o diagnóstico correto. Em casos duvidosos, com manifestações atípicas de herpes oftálmico, especialmente em casos graves, é necessário verificar a etiologia do herpesvírus para prescrever o tratamento etiotrópico oportuno. Apesar dos muitos métodos propostos nos últimos cinquenta anos para a detecção do próprio vírus e de anticorpos específicos, o método de anticorpos fluorescentes (FAM), modificado por A. A. Kasparov, tem se mostrado eficaz na prática clínica generalizada. A essência do método baseia-se na detecção de partículas virais nas células da conjuntiva do olho afetado, utilizando soro contendo anticorpos marcados. Para excluir a presença habitual do vírus, a reação é realizada em várias diluições de soro simultaneamente (padrão, 10 vezes, 100 vezes e 1000 vezes). Um aumento de 10 a 100 vezes na luminescência em comparação com a luminescência na diluição padrão está associado a uma lesão herpética ocular verdadeira. Ao mesmo tempo, como qualquer método de diagnóstico laboratorial, o resultado do MFA depende da forma da ceratite, do período da doença, do tratamento anterior, etc.

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Tratamento do herpes oftálmico

Atualmente, as principais diretrizes de tratamento e prevenção do herpes oftálmico são a quimioterapia, a imunoterapia ou uma combinação desses métodos, bem como métodos de tratamento microcirúrgico (microdiatermocoagulação, vários tipos de ceratoplastia, terapia com citocinas autoexpressoras locais). A era da quimioterapia para doenças oculares virais começou em 1962 com N. E. Kaipapp, que comprovou cientificamente e utilizou com sucesso a 5-iodo-2-desoxiuridina (IDU) na clínica para tratar pacientes com ceratite herpética.

IDU - 5-iodo-2-desoxiuridina (kerecid, idukollal, stoksil, dendryl, gerplex, oftan-IDU) - é altamente eficaz no tratamento do GC superficial, mas é ineficaz nas formas profundas de ceratite herpética e iridociclite isolada. A triagem de compostos desse grupo, após a descoberta do IDU, possibilitou a criação de uma série de medicamentos hoje amplamente conhecidos, como aciclovir, TFT (triflurotimidina), vidarabina, ganciclovir, valaciclovir (valtrex), famciclovir, foscarnet, brivudina e sorivudina.

A trifluorotimidina (TFT, viroptic, trigerpin) é semelhante em estrutura e mecanismo de ação (análoga à timidina) à IDU, mas, ao contrário, é menos tóxica e mais solúvel. A TFT é usada como instilação de uma solução a 1% no saco conjuntival a cada 2 horas (até 8 a 10 vezes ao dia), e a pomada a 2% é aplicada (5 a 6 vezes ao dia). A TFT é mais eficaz que a IDU em formas superficiais, bem como na prevenção de complicações causadas pelo uso de corticosteroides.

Adenina-arabinosídeo-9-ß-D-arabinofuranosal-adenina (vidarabina, Ara-A) é usada para ceratite herpética na forma de pomada a 3%, 5 vezes ao dia. A eficácia terapêutica é igual ou ligeiramente superior e a toxicidade é menor que a da IDU. A vidarabina é eficaz para cepas de HSV resistentes à IDU.

Os medicamentos com atividade antiviral, tebrofeno, florenal e riodoxol, sintetizados no início da década de 1970, são usados principalmente para formas superficiais de GC na forma de pomadas e gotas.

O progresso mais significativo no tratamento do herpes oftálmico foi delineado após o surgimento, no arsenal de agentes antivirais, do aciclovir, um medicamento altamente ativo com um mecanismo único de ação seletiva contra o HSV. Nos últimos dez anos, o aciclovir tem sido considerado um medicamento anti-herpético padrão. Existem três formas farmacêuticas de aciclovir: pomada à base de parafina a 3% (Zovirax, Virolex); comprimidos de 200 mg; sal de sódio liofilizado de aciclovir para administração intravenosa em frascos de 250 mg. A pomada é geralmente prescrita 5 vezes ao dia em intervalos de 4 horas. A dose usual para uso oral é de 5 comprimidos por dia durante 5 a 10 dias. Os aciclovirs de segunda geração - Valtrex e Famciclovir - distinguem-se pela alta biodisponibilidade (70-80%) quando administrados por via oral, o que permite reduzir a frequência de administração de 5 para 1-2 vezes ao dia.

Os medicamentos da nova direção terapêutica são os interferons (leucocitários humanos e recombinantes) e seus indutores. Em oftalmologia, utiliza-se o interferon leucocitário (a) com atividade de 200 U/ml e interlock, cuja ampola contém 10.000 UI de interferon em 0,1 ml de tampão fosfato. Ambos os medicamentos são aprovados para uso apenas na forma de instilações. O Reaferon (interferon alfa-2 recombinante) é usado topicamente na forma de colírios e injeções perioculares para ceratite superficial e profunda.

Poludan (indutor de alto peso molecular da interferonogênese) é utilizado na forma de instilações, injeções perioculares; também é possível injetá-lo por eletroforese local e fonoforese, bem como diretamente na câmara anterior do olho. Poludan estimula a formação de alfa-IFN e, em menor grau, de interferons alfa e y. O amplo espectro de ação antiviral de Poludan (vírus do herpes, adenovírus, etc.) também se deve à sua atividade imunomoduladora. Além da formação de interferon, a administração de Poludan leva a um aumento significativo na atividade de células natural killer, cujo nível é inicialmente reduzido em pacientes com herpes oftálmico. Com a administração repetida e frequente do medicamento, o nível de formação de interferon no soro sanguíneo chega a 110 U/ml. Há relatos da criação de supositórios com Poludan para o tratamento de pacientes com herpes genital e oftálmico. O efeito interferonogênico do Poludan é potencializado em supositórios pela adição de ácido hialurônico e antioxidantes.

No tratamento de pacientes com ceratite dendrítica, Poludan e Aciclovir (pomada a 3%) apresentam igual potencial. A administração precoce do medicamento na forma de injeções subconjuntivais em combinação com instilações (4 vezes ao dia) leva à cura de 60% dos pacientes com as formas profundas mais graves de lesões herpéticas da córnea. Entre outros interferonogênios, o mais utilizado é o lipopolissacarídeo de origem bacteriana - pirogenal. A literatura apresenta dados sobre a alta eficácia do ácido para-aminobenzóico (PABA) - actipol em pacientes com diversas formas de herpes oftálmico com administração periocular e instilações.

Amplamente prescrito no tratamento de infecções por herpes em geral, não menos eficaz que Poludan, o cicloferon, um indutor de interferonogênese de baixo peso molecular, é usado com sucesso para herpes oftálmico de acordo com o seguinte esquema: 250 mg uma vez ao dia, em dias alternados, por 7 a 10 dias. O cicloferon normaliza os níveis séricos de interferon no fluido lacrimal e no soro sanguíneo. Em outro estudo, 18 pacientes com herpes oftálmico foram observados por um oftalmologista, recebendo terapia complexa com cicloferon, 25 pacientes receberam terapia tradicional (BT). Os resultados do tratamento de pacientes com herpes oftálmico com Poludan são apresentados para comparação. O cicloferon foi usado de acordo com o esquema do autor: o medicamento foi administrado a 250 mg uma vez ao dia, em dias alternados, por via intravenosa, por 7 a 10 dias, dependendo da gravidade do processo inflamatório. A dose do curso foi de 1250 a 2500 mg. Além disso, a introdução do CF foi realizada por eletroforese endonasal a partir do polo positivo, em dias alternados, durante 10 dias.

O tratamento do herpes ocular com CF teve um efeito positivo em 94,4% dos pacientes. A acuidade visual aumentou no grupo de pacientes que recebeu CF em 91,6% dos casos e no grupo controle em 3 pessoas (12%). Assim, o CF é bastante eficaz em lesões oculares herpéticas (67,0-94,4% - formas superficiais e lesões estromais da córnea).

A timalina, um polipeptídeo complexo isolado do timo de bezerro, demonstrou ser eficaz no tratamento de formas lentas de herpes oftálmico. Possui propriedades interferonogênicas e aumenta o título de interferon no fluido lacrimal para 20-40 U/ml, quando administrada por via periocular.

Atualmente, o número total de imunocorretores utilizados na terapia complexa do herpes oftálmico ultrapassa duas dúzias. O levamisol foi substituído pelo potente taktivin em injeções, posteriormente pela afinoleucina em injeções e comprimidos de amixin e likopid. O amixin (um indutor de interferonogênese de baixo peso molecular) reduz o tempo de tratamento, acelera a cicatrização da córnea e tem efeito antiviral. O amixin é prescrito de acordo com o seguinte esquema: nos primeiros dois dias, 250 mg (2 comprimidos), depois 1 comprimido em dias alternados.

Uma das direções mais promissoras é o método de terapia de citocina autoexpressa local (LAECT), proposto por AA Kasparov.

A literatura ainda debate a importância da ceratoplastia penetrante no tratamento do herpes oftálmico recorrente. Por um lado, a ceratoplastia proporciona um certo efeito antirrecidiva devido à eliminação do foco ativo de inflamação viral na córnea, mas não protege completamente o paciente de recidivas subsequentes. Por outro lado, no período pós-operatório, o uso prolongado de imunossupressores como ciclofosfamida e dexametasona é necessário para prevenir a rejeição do transplante, que pode provocar o desenvolvimento de recidiva do CG.

Prevenção do herpes oftálmico

Um aspecto importante do tratamento de pacientes com herpes oftálmico é a prevenção de recidivas. Segundo diversos autores, nenhum dos métodos atualmente existentes para o tratamento do período agudo do herpes oftálmico (medicamentoso e microcirúrgico) tem efeito significativo na frequência de recidivas. A. K. Shubladze e T. M. Mayevskaya criaram, em 1966, uma vacina anti-herpética (VH) baseada nas cepas imunogênicas de HSV mais comuns isoladas em nosso país. A vacina anti-herpética foi utilizada com sucesso pela primeira vez em 1972, para a prevenção de recidivas do herpes oftálmico, por A. A. Kasparov e T. M. Mayevskaya, em pacientes com herpes oftálmico recorrente frequente no "período frio".

Para aumentar a eficácia da vacinação anti-herpética, é possível usar PGV em combinação com interferonogênios (Poludan, Cycloferon, Pyrogenal, Actipol, Amiksin). Poludan e Actipol são usados em instilações por 4 a 7 dias, 2 a 3 vezes ao dia. Recomenda-se iniciar o tratamento com Amiksin simultaneamente com PGV (1 comprimido por semana) e continuar após o término do esquema de vacinação como monoterapia.