Utilização de agentes de contraste

Administração oral de agentes de contraste

Na tomografia computadorizada da cavidade abdominal e dos órgãos pélvicos, é muito importante diferenciar claramente as alças intestinais dos músculos e outros órgãos adjacentes. Esse problema pode ser resolvido contrastando o lúmen intestinal após a administração oral de um agente de contraste. Por exemplo, sem um agente de contraste, é difícil distinguir o duodeno da cabeça do pâncreas.

O restante do trato gastrointestinal também é muito semelhante às estruturas circundantes. Após a administração de contraste oral, o duodeno e o pâncreas tornam-se claramente visíveis. Para obter a melhor qualidade de imagem, o contraste é administrado por via oral, em jejum.

Selecionando o agente de contraste correto

O sulfato de bário proporciona um melhor revestimento da mucosa, mas este não é hidrossolúvel. Portanto, este contraste oral não pode ser utilizado se houver previsão de intervenção cirúrgica que envolva abertura do lúmen intestinal, como ressecção parcial com anastomose, ou se houver risco de dano intestinal. Além disso, a suspensão de bário não pode ser utilizada se houver suspeita de fístula ou perfuração de alças intestinais. Nessas situações, é necessário o uso de um contraste hidrossolúvel, como a gastrografina, pois este é facilmente absorvido ao entrar na cavidade abdominal.

Para melhor avaliação das paredes do estômago, água pura é frequentemente utilizada como agente de contraste hipodenso, com buscopan administrado por via intravenosa para relaxar a musculatura lisa. Se a bexiga for removida e um reservatório for criado a partir do íleo, a cavidade abdominal é primeiramente examinada com administração intravenosa de um agente de contraste, que é excretado na urina para o reservatório e não entra em outras partes do intestino. Se for necessário estudar outras partes do trato gastrointestinal, exames adicionais são realizados após a administração do agente de contraste por via oral.

Fator tempo

Para preencher as porções proximais do trato gastrointestinal, 20 a 30 minutos são suficientes. O paciente ingere o contraste em pequenas porções com o estômago vazio, em várias doses. Se for necessário preencher o cólon e, especialmente, o reto com sulfato de bário, podem ser necessários pelo menos 45 a 60 minutos. Um contraste hidrossolúvel (por exemplo, gastrografina) atravessa o intestino um pouco mais rápido. Ao examinar os órgãos pélvicos (bexiga, colo do útero, ovários), a administração retal de 100 a 200 ml de contraste garante sua clara demarcação do reto.

Dosagem

Para contrastar todo o trato gastrointestinal, 250-300 ml de suspensão de sulfato de bário devem ser bem misturados com água, perfazendo um volume de 1000 ml. Se for necessário utilizar uma preparação hidrossolúvel, 10-20 ml de gastrografina (em 1000 ml de água) são suficientes para um exame completo do trato gastrointestinal. Se for necessário contrastar apenas as seções superiores do trato gastrointestinal, 500 ml de qualquer agente de contraste oral serão suficientes.

Administração intravenosa de agentes de contraste

O aumento da densidade vascular não só permite uma melhor diferenciação dos vasos sanguíneos das estruturas circundantes, como também auxilia na avaliação da perfusão (acúmulo de contraste) de tecidos patologicamente alterados. Isso é importante em casos de ruptura da barreira hematoencefálica, avaliação dos limites de abscessos ou acúmulo não homogêneo de contraste em formações tumorais. Esse fenômeno é denominado realce de contraste. Nesse caso, a amplificação do sinal ocorre devido ao acúmulo de contraste nos tecidos e ao consequente aumento de sua densidade.

Dependendo da tarefa clínica, antes da administração intravenosa do agente de contraste, a área de interesse é geralmente escaneada sem realce de contraste – escaneamento nativo. Ao comparar imagens normais e realçadas, a avaliação de enxertos vasculares, alterações inflamatórias nos ossos e a cápsula do abscesso é simplificada. A mesma técnica é utilizada no exame tomográfico tradicional de lesões hepáticas focais. Se for utilizada a TC espiral do fígado, a fase venosa da perfusão do agente de contraste pode ser usada como um análogo da imagem sem realce para comparação com a fase arterial inicial. Isso possibilita a detecção até mesmo de pequenas lesões focais.

Administração intravenosa de agente de contraste

Os agentes de contraste são administrados por via intravenosa de forma que o bolo (alta concentração) nos vasos seja mantido o máximo possível antes de ser diluído na circulação pulmonar. Portanto, para atingir um grau suficiente de realce vascular, os agentes de contraste devem ser administrados rapidamente (2-6 ml/s). Cânulas intravenosas com diâmetro externo de pelo menos 1,0 mm (20G) são utilizadas, mas 1,2-1,4 mm (18G, 17G) são melhores. É muito importante garantir que a cânula esteja posicionada corretamente no lúmen do vaso. Antes da administração do agente de contraste, uma injeção de teste de solução salina estéril é administrada por via intravenosa na mesma velocidade. A ausência de edema subcutâneo no local da punção confirma o posicionamento correto da cânula. Isso também confirma a possibilidade de passar a quantidade necessária de agente de contraste pela veia puncionada.

Dosagem

A dose do agente de contraste é calculada com base no peso corporal do paciente e na tarefa diagnóstica. Por exemplo, a concentração do agente de contraste no exame do pescoço ou aneurisma da aorta (para excluir sua dissecção) deve ser maior do que na tomografia computadorizada da cabeça. Na maioria dos casos, obtém-se contraste de boa qualidade administrando-se 1,2 ml do agente por 1 kg de peso corporal do paciente com uma concentração de iopromida de 0,623 g/ml. Isso permite obter uma combinação de contraste vascular ideal e boa tolerabilidade do agente de contraste.

O fenômeno do influxo

A imagem do lúmen da veia cava superior pode mostrar áreas realçadas e não realçadas devido ao fato de que sangue contrastado e não contrastado entra na veia ao mesmo tempo. Esse fenômeno ocorre devido ao curto intervalo de tempo entre o início da administração do contraste e o início do exame. O agente de contraste é injetado de um lado e entra na veia cava superior através das veias axilar, subclávia e braquiocefálica, onde um defeito de enchimento é detectado dentro do lúmen. Se alguém não estiver ciente do fenômeno de influxo, pode-se diagnosticar erroneamente a trombose venosa. Esse artefato é mais provável de ocorrer quando as concentrações de contraste são muito altas, especialmente com TC espiral. O fenômeno de influxo será analisado em mais detalhes nas páginas seguintes.

Efeitos da fase inicial de contraste

Na veia cava inferior, ao nível das veias renais, observa-se o fenômeno do fluxo de maré. Esse fenômeno ocorre devido à visualização simultânea, no lúmen da veia cava, de sangue sem contraste, proveniente dos órgãos pélvicos e das extremidades inferiores, e de sangue proveniente das veias renais, contendo uma concentração bastante elevada de contraste. Na fase inicial do contraste, a veia cava inferior, abaixo (caudal) das veias renais, apresenta-se hipodensa em comparação com a aorta descendente.

Logo acima do nível das veias renais, o lúmen da veia cava inferior na parte central permanece sem realce, e o realce é determinado parietalmente em ambos os lados devido ao contraste do sangue que flui dos rins. Se o rim for removido ou as veias renais desembocarem na veia cava inferior em níveis diferentes, o realce pelo contraste é determinado apenas em um lado. Tais diferenças de densidade não devem ser confundidas com trombose da veia cava inferior.

O fenômeno da maré

Se seguirmos o lúmen da veia cava inferior em direção ao átrio direito, seguindo o fluxo de outras veias com sangue contrastado, surge um fenômeno adicional de maré. No lúmen da veia cava, observam-se áreas de densidade não uniforme, resultantes do movimento turbulento do fluxo e da mistura de sangue com e sem contraste. Esse fenômeno não dura muito tempo e, após um curto período, as densidades do lúmen da veia cava inferior e da aorta se igualam.

Características específicas da TC espiral

Se a tomografia computadorizada espiral for iniciada imediatamente após a administração intravenosa do contraste e a concentração do contraste nas veias axilar, subclávia e braquiocefálica for muito alta, artefatos significativos inevitavelmente aparecerão na imagem na área da abertura superior do tórax do lado correspondente. Portanto, na TC espiral do tórax, o exame começa de baixo para cima (da parte caudal para a cranial). A tomografia computadorizada começa a partir do diafragma com as estruturas adjacentes e, ao atingir a parte cranial, o contraste já está suficientemente diluído na circulação pulmonar. Essa técnica de exame permite evitar artefatos.

Reações adversas à administração de agentes de contraste

Os efeitos colaterais da administração de contraste são bastante raros. A maioria deles aparece 30 minutos após a injeção e, em 70% dos casos, nos primeiros 5 minutos. A necessidade de observar o paciente por mais de 30 minutos só surge se ele apresentar fatores de risco. Normalmente, as informações sobre a possível ocorrência de efeitos colaterais constam do histórico médico do paciente, que recebe a pré-medicação adequada antes do exame.

Se, apesar de todas as precauções, após a administração intravenosa de um agente de contraste, o paciente desenvolver eritema, urticária, coceira, náusea, vômito ou, em casos graves, queda da pressão arterial, choque ou perda de consciência, o tratamento deve ser iniciado imediatamente, de acordo com as tabelas abaixo. Vale lembrar que o efeito dos anti-histamínicos após a administração intravenosa não ocorre imediatamente, mas após um certo período de latência. Reações graves (edema pulmonar, convulsões, choque anafilático) ao usar agentes de contraste de raios X modernos são muito raras e, se ocorrerem, requerem tratamento intensivo de emergência.

Todas as possíveis reações aos agentes de contraste observadas no paciente devem ser registradas em seu histórico médico. Dessa forma, o radiologista, ao planejar exames futuros, será avisado com antecedência sobre o aumento da sensibilidade do paciente aos agentes de contraste.

Tratamento de reações adversas à administração de agentes de radiocontraste

Urticária

1. Interrompa imediatamente a administração do agente de contraste.
2. Na maioria dos casos, nenhum tratamento é necessário.
3. Tomar por via oral ou administrar por via intramuscular ou intravenosa um anti-histamínico: difenidramina (difenidramina) na quantidade de 25-50 mg.

Em caso de urticária grave e tendência à disseminação da lesão, administra-se por via subcutânea um adrenomimético: adrenalina (1: 1.000) na quantidade de 0,1 - 0,3 ml (= 0,1 - 0,3 mg) na ausência de contra-indicações do coração.

Edema de Quincke e edema laríngeo

1. Administrar por via subcutânea ou intramuscular um adrenomimético: adrenalina (1:1.000) na quantidade de 0,1 a 0,3 ml (= 0,1 a 0,3 mg) ou, se a pressão arterial cair, adrenalina (1:10.000) por via intravenosa lenta, 1 ml (= 0,1 mg). Se necessário, a injeção pode ser repetida, mas a dose total do medicamento administrado não deve exceder 1 mg.
2. Inalação de oxigênio através de máscara (6-8 l por minuto). Se após esta terapia os sintomas de edema não desaparecerem ou continuarem a aumentar, uma equipe de reanimação deve ser chamada imediatamente.

Broncoespasmo

1. Inalação de oxigênio através de máscara (6-8 l por minuto). Configurar monitoramento do paciente: ECG, saturação de oxigênio no sangue (oxímetro de pulso), nível de pressão arterial.
2. 2 a 3 inalações de aerossol beta-adrenérgico: metaproterenol (alupent), terbutalina (brethaire, bricanil) ou albuterol (proventil, ventolin, salbutamol). Se necessário, as inalações podem ser repetidas. Se as inalações forem ineficazes, deve-se usar adrenalina.
3. Administrar por via subcutânea ou intramuscular um adrenomimético: adrenalina (1:1.000) na quantidade de 0,1 a 0,3 ml (= 0,1 a 0,3 mg) ou, se a pressão arterial cair, adrenalina (1:10.000) por via intravenosa lenta, 1 ml (= 0,1 mg). Se necessário, a injeção pode ser repetida, mas a dose total do medicamento administrado não deve exceder 1 mg.

Terapia alternativa:

A aminofilina (eufilina) é administrada por via intravenosa, por gotejamento, na dose de 6 mg/kg de peso corporal em uma solução de glicose a 5% durante 10 a 20 minutos (dose de ataque), seguida de 0,4 a 1 mg/kg/h (se necessário). A pressão arterial deve ser monitorada, pois pode diminuir significativamente.

Se o broncoespasmo não puder ser aliviado ou a saturação de oxigênio no sangue estiver abaixo de 88%, uma equipe de ressuscitação deve ser chamada imediatamente.

Queda da pressão arterial com taquicardia

1. Eleve as pernas do paciente a 60° ou mais, ou coloque-o na posição de Trendelenburg.
2. Monitor: ECG, saturação de oxigênio no sangue (oxímetro de pulso), nível de pressão arterial do paciente.
3. Inalação de oxigênio através de máscara (6 - 8 l por minuto).
4. Fornecer fluidos intravenosos imediatos (solução salina ou Ringer)

Se a terapia for ineficaz:

Adrenalina (1:10.000) é administrada lentamente por via intravenosa em um volume de 1 ml (= 0,1 mg), a menos que haja contraindicações cardíacas. Se necessário, a injeção pode ser repetida, mas a dose total do medicamento administrado não deve exceder 1 mg. Se a pressão não puder ser aumentada, uma equipe de reanimação deve ser chamada.

Tratamento de reações adversas à administração de agentes de radiocontraste

Queda da pressão arterial com bradicardia (resposta vagal)

1. Monitor: ECG, saturação de oxigênio no sangue (oxímetro de pulso), nível de pressão arterial do paciente.
2. Eleve as pernas do paciente a 60° ou mais enquanto estiver deitado, ou coloque o paciente na posição de Trendelenburg.
3. Inalação de oxigênio através de máscara (6 - 8 l por minuto).
4. Forneça fluidos intravenosos imediatamente (solução salina ou Ringer).
5. Administre lentamente 0,6 mg de atropina por via intravenosa. Se o quadro do paciente não melhorar, retorne às etapas 2 a 4.
6. A atropina pode ser administrada repetidamente, mas a dose total não deve exceder 0,04 mg/kg de peso corporal adulto (2 - 3 mg).
7. O paciente só sai do consultório após a pressão arterial e a frequência cardíaca estarem normalizadas.

Aumento da pressão arterial

1. Inalação de oxigênio através de máscara (6 - 10 l por minuto)
2. Monitor: ECG, saturação de oxigênio no sangue (oxímetro de pulso), nível de pressão arterial do paciente.
3. Nitroglicerina: comprimido de 0,4 mg sob a língua (pode ser repetido 3 vezes) ou como uma pomada (esprema uma tira de 2,54 cm (1 polegada) do tubo e esfregue na pele).
4. Transfira o paciente para a unidade de terapia intensiva.
5. Se o paciente tiver feocromocitoma, 5 mg de fentolamina devem ser administrados por via intravenosa.

Crise epiléptica ou convulsões

1. Inalação de oxigênio através de máscara (6 - 10 l por minuto)
2. É necessário administrar 5 mg de diazepam (Valium) (a dose pode ser aumentada) ou midazolam (versed) 0,5 - 1 mg por via intravenosa.
3. Se for necessário um efeito mais duradouro, um especialista deve ser consultado (geralmente é usada a administração intravenosa de fenitoína (dilantina) - 15 - 18 mg/kg a uma taxa de 50 mg/min).
4. Monitore o paciente, principalmente quanto aos níveis de saturação de oxigênio, devido à possível depressão respiratória devido ao uso de benzodiazepínicos.
5. Se houver necessidade de intubar um paciente, uma equipe de ressuscitação deve ser chamada.

Edema pulmonar

1. Eleve o corpo e aplique torniquetes venosos.
2. Inalação de oxigênio através de máscara (6 - 10 l por minuto)
3. Administrar lentamente um diurético por via intravenosa: furosemida (lasix) 20-40 mg.
4. Morfina (1-3 mg) pode ser administrada por via intravenosa.
5. Transfira o paciente para a unidade de terapia intensiva.
6. Use corticoides se necessário.

Crise tireotóxica

Felizmente, essa complicação é muito rara com o uso de medicamentos modernos não iônicos contendo iodo. Pacientes com histórico de hipertireoidismo devem bloquear a função tireoidiana com um medicamento tireostático, como o perclorato, antes da administração intravenosa de KB. O mercazolil também é usado para reduzir a síntese de tiroxina. Em ambos os casos, o efeito do uso dos medicamentos ocorre em cerca de uma semana. É necessário garantir a eficácia da terapia antitireoidiana, para a qual os níveis de hormônio tireoidiano devem ser repetidos.

Se o hipertireoidismo do paciente apresentar um quadro clínico obscuro e não for diagnosticado a tempo, a introdução de contrastes iodados pode agravar a doença e provocar um quadro clínico vívido de tireotoxicose. Nesse caso, o paciente desenvolve diarreia, fraqueza muscular, aumento da temperatura corporal, aumento da sudorese, sinais de desidratação, medo e ansiedade desmotivados e, necessariamente, taquicardia. O principal problema nessa situação é o longo período de latência antes da manifestação vívida da crise tireotóxica.

O hipertireoidismo tardio induzido por iodo se desenvolve em alguns pacientes com hipertireoidismo latente ou com outras patologias da tireoide (especialmente aqueles que vivem em áreas com deficiência de iodo) de 4 a 6 semanas após a administração intravenosa de um agente de contraste, independentemente da ionicidade e osmolaridade do agente de contraste. Não é necessário tratamento especial, e os sintomas desaparecem espontaneamente após um certo período.

Pacientes com câncer de tireoide que necessitam de administração intravascular ou oral de meios de contraste iodados (iônicos ou não iônicos) devem ser abordados com especial cuidado. Isso ocorre porque, uma semana após a administração do meio de contraste iodado, a captação de I-131 pela tireoide diminui em média 50% e se recupera após algumas semanas. Portanto, se o tratamento com iodo radioativo for planejado, a administração de meios de contraste iodados (por via intravenosa ou oral) para fins diagnósticos pode ser contraindicada. Nesse caso, é necessária uma consulta adicional com o médico assistente que prescreveu o exame com o meio de contraste.