Nariz em sela: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Defeitos e deformações do nariz podem ser divididos em congênitos e adquiridos. Entre os defeitos e deformações congênitos do nariz, distinguem-se os seguintes grupos (GV Kruchinsky, 1964):

1. retração em forma de sela da ponte nasal;
2. nariz excessivamente longo;
3. nariz excessivamente corcunda;
4. uma combinação de comprimento excessivo do nariz e sua protuberância excessiva;
5. deformações da ponta do nariz.

Outros autores também distinguem entre deformação do septo nasal, deformações combinadas do nariz, bem como nariz com ponta caída, ponta larga, nariz em forma de barril e torto.

Segundo VM Ezrokhin (1996), todas as deformidades nasais de natureza congênita e adquirida podem ser divididas em 5 graus de complexidade:

• I - deformação em uma parte do nariz (por exemplo, protrusão e algum alongamento da parte terminal);
• II - em duas seções (por exemplo, protrusão do dorso + suave corcunda ou alongamento da ponta do nariz);
• III - em três seções (por exemplo, protrusão do dorso + giba óssea-cartilaginosa + alongamento da ponta do nariz + curvatura da parte cartilaginosa do septo para a esquerda);
• Graus IV e V - deformações combinadas localizadas em 4-5 seções ou mais.

A depressão em forma de sela da ponte nasal pode ser localizada apenas na parte óssea ou membranosa do septo ou simultaneamente em ambas.

A recessão na parte óssea do nariz é geralmente caracterizada por um amplo arranjo dos processos frontais dos maxilares superiores e achatamento dos ossos nasais, cujo ângulo de conexão é de aproximadamente 170°. Esses ossos e a parte membranosa do septo nasal são encurtados. A pele na região da ponte nasal é móvel, inalterada e se junta livremente em uma grande prega.

A recessão da parte membranosa do septo nasal é expressa externamente pela presença de uma incisura em forma de sela em sua borda com a parte óssea. Isso se explica pelo fato de a borda anterior da cartilagem do septo nasal apresentar um defeito em forma de sela nessa área, que também se estende às cartilagens nasais adicionais.

A recessão simultânea das partes óssea e membranosa do septo nasal é caracterizada pelo achatamento dos ossos nasais, um defeito na borda anterior da cartilagem do septo nasal e recuo de ambas as cartilagens nasais acessórias, que se manifesta por uma protrusão acentuada da ponta do nariz, o que é angustiante para o paciente.

Além dos defeitos estéticos, as deformidades nasais podem causar comprometimento olfativo, dificuldade para respirar pelo nariz, sangramento nasal, perda auditiva, dores de cabeça e aumento da fadiga física e mental. Muitos pacientes com deformidades nasais evitam socializar, mudam de emprego ou abandonam seus empregos por causa da aparência.

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Tratamento da depressão congênita do nariz em sela

Ao determinar as indicações para a correção do nariz e escolher o método, é necessário considerar se o formato planejado do nariz corresponde à aparência geral do paciente. Por exemplo, um nariz com a ponte absolutamente reta e a ponta quebrada parece pouco atraente, pois nesse caso o rosto é simplificado e perde sua individualidade; um nariz largo e curto harmoniza com um rosto arredondado; com testa inclinada e microgenia (retrognatia), mesmo um nariz pequeno parece excessivamente grande. Uma ponta do nariz ligeiramente elevada e arrebitada combina com uma mulher com rosto russo, e um nariz com uma leve corcunda, que confere ao rosto expressividade e masculinidade especiais, combina com um homem.

Também deve-se levar em consideração que 6 a 8 meses após a operação (durante o processo de cicatrização) ocorrerá alguma deformação dos tecidos da ponta do nariz e ela cairá levemente, portanto, em alguns casos, a “hipercorreção” é aconselhável.

Recomenda-se que a correção do nariz seja realizada em meninas não antes dos 18 anos, ou seja, após o término do desenvolvimento da parte facial do crânio, e em homens, não antes dos 21-23 anos. Acima dos 40 anos, não é aconselhável realizar a correção do nariz, pois os pacientes têm dificuldade para se acostumar com a mudança na aparência e, às vezes, até se arrependem da mudança.

O tratamento da recessão nasal geralmente é realizado principalmente pela introdução de alocartilagem, Teflon ou silicone. O material mais ideal é a autocartilagem ou alocartilagem, devidamente preservada, por exemplo, por liofilização. Com o uso de cartilagem liofilizada, complicações como supuração após a cirurgia, exposição do enxerto ou necrose do dorso nasal devido à reidratação pré-operatória insuficiente foram muito raras.

Massas plásticas devem ser utilizadas apenas em casos extremos, quando for impossível obter alocartilagem ou o paciente se recusar a "usar material cadavérico". Se, portanto, o cirurgião for obrigado a usar plástico, deverá optar pela borracha de silicone (polidimetilsiloxano), cujos resultados foram muito elogiados por OD Nemsalze (1991).

A eliminação do defeito da asa do nariz e da parte adjacente pode ser realizada por meio do caule com sua epitelização usando um enxerto de pele por imersão de acordo com OP Chudakov (1971-1976), que AI Pantyukhin et al. (1992) cortou na parte frontal ou peluda da cabeça.

Técnica de operação (de acordo com GI Pakovich)

Após anestesiar os tecidos com uma solução anestésica, é feita uma incisão em "pássaro" (segundo A. E. Rauer). Para evitar a formação de uma cicatriz retraída pós-operatória, a borda inferior da pele na área da ferida deve ser afastada em 1 a 1,5 mm. A pele na região da ponta e do dorso do nariz é afastada a uma profundidade de 1,5 cm, primeiro com um bisturi e, em seguida, com uma tesoura raspadora estreita ou de Cooper, não particularmente afiada. Nesse caso, deve-se procurar avançar em uma única camada e separar a pele "com uma margem": um pouco mais larga que a cartilagem implantada e com quantidade suficiente de gordura subcutânea para que os contornos da cartilagem transplantada não sejam visíveis sob a pele posteriormente.

Nos casos em que uma camada muito fina de tecido é separada, a pele sobre a cartilagem inicialmente ficará pálida e depois azulada devido à circulação sanguínea insuficiente.

A plântula cartilaginosa é cortada da cartilagem costal sobre uma tábua de madeira esterilizada (para suporte). Considerando que a secção transversal da costela tem formato oval, a posição da cartilagem processada deve ser diferente dependendo do formato que a inserção precisa ter.

Para facilitar a modelagem do formato necessário do transplante, GI Pakovich recomenda que os médicos jovens usem um molde de cera pré-preparado, que é colocado em álcool 95% por 25 a 30 minutos antes da operação, depois seco, tratado com uma solução antibiótica e armazenado em uma mesa estéril.

Na ausência de um molde, o comprimento da depressão em sela é medido antes da operação com uma haste estéril com um entalhe. Essa técnica elimina a necessidade de o cirurgião aplicar um pedaço da cartilagem tratada na superfície do nariz para determinar o comprimento e o formato do enxerto, reduzindo o risco de infecção.

Após criar uma inserção com o formato desejado, a gaze é removida da ferida e o transplante é inserido na bolsa subcutânea.

Se a depressão da parte óssea do septo nasal não for acentuada, o periósteo acima dos ossos nasais é cortado, retirado com uma raspadora, formando uma bolsa, e a extremidade pontiaguda superior do inserto é inserida nele, de modo que fique bem fixado na ferida.

Se a depressão em forma de sela da parte óssea do septo nasal for muito pronunciada, é impossível elevar o periósteo de baixa elasticidade até a altura necessária e posicionar a extremidade do inserto sob ele. Nesses casos, a extremidade do inserto é posicionada sobre o periósteo.

Ao eliminar uma depressão na parte membranosa do septo, deve-se levar em consideração que a menor imprecisão na colocação do liner se manifestará como um desnível da ponte nasal imediatamente após o desaparecimento do edema pós-operatório. Se o liner for maior do que o necessário, sua extremidade superior é colocada na borda inferior dos ossos nasais, formando uma saliência perceptível. Se o liner for menor do que o necessário, os ossos nasais se elevam acima dele. Portanto, G.I. Pakovich recomenda a criação de uma ponta e uma saliência na área da extremidade superior da cartilagem transplantada, devido à qual se forma uma pequena bolsa cega sob a borda anterior dos ossos nasais. Para isso, primeiro, uma seção da cartilagem do septo nasal é cortada com um bisturi, o periósteo é cortado transversalmente e removido com uma raspadora. Como resultado, a ponta do revestimento penetra sob a borda inferior dos ossos nasais, localizada no periósteo descolado e, às vezes, atingindo a borda inferior da parte óssea do septo nasal; a borda anterior da cartilagem do septo nasal, com as cartilagens nasais adicionais a ela aderidas, é inserida no sulco do inserto. A parte inferior do inserto é adjacente às bordas superiores das cruras laterais das grandes cartilagens das asas do nariz, e a borda inferior dos ossos nasais forma uma junta de topo com o inserto em forma de trava.

Ao eliminar a depressão das partes óssea e membranosa do septo nasal, é necessário, em primeiro lugar, fazer uma inserção cartilaginosa mais longa e fina, na qual, infelizmente, é difícil fazer entalhes, pois pode ser cortada. Portanto, é melhor retirar essa inserção estreita da parte central de um pedaço de cartilagem, igualmente distante do pericôndrio. Como resultado, a força de tensão das fibras cartilaginosas individuais da inserção será a mesma em todos os lados e, portanto, não se deformará após a operação. Em segundo lugar, deve-se levar em consideração que, com depressões em forma de sela do dorso nasal, frequentemente se observa subdesenvolvimento congênito da cartilagem do septo nasal na parte ântero-inferior. Portanto, a inserção, colocada sob a pele do dorso nasal com essa deformação, repousa apenas sobre os ossos nasais por baixo, na forma da cartilagem do septo nasal, e cai devido à falta de suporte. Isso é facilitado pela pressão da pele na área da parte membranosa do septo nasal, especialmente em sua ponta, onde a pele é espessa e elástica. Como resultado do abaixamento da extremidade inferior do revestimento, sua extremidade superior sobe, rompe o periósteo e se projeta visivelmente acima da superfície da ponte nasal. Portanto, a extremidade inferior do revestimento precisa ser apoiada na forma de uma viga a partir de um pedaço retangular de cartilagem de 2,5 a 3 mm de espessura; seu comprimento deve corresponder à altura da cartilagem ausente do septo nasal, ou seja, à distância da crista nasal do maxilar superior até a transição das pernas mediais das grandes cartilagens das asas do nariz para as laterais. Na extremidade da viga, voltada para a espinha nasal anterior, é criado um sulco para apoio na espinha (B) com 4 a 5 mm de profundidade, para que fique firmemente fixada e não escorregue.

Na extremidade da viga, voltada para a ponta do nariz, é criada uma espiga quadrada, em cujas laterais existem projeções (ombros). De acordo com o tamanho da seção transversal dessa espiga, é feito um furo na extremidade inferior da inserção cartilaginosa, preparado para eliminar a depressão da ponte nasal. Dessa forma, duas inserções cartilaginosas são unidas.

Para determinar a altura da viga e posicioná-la no local correto, o corte de A. E. Rauer na ponta do nariz é continuado ao longo do septo nasal até o lábio inferior. A pele do septo é dividida até a crista nasal, a altura da viga necessária é medida (com uma régua de aço ou um instrumento linear) e sua modelagem é iniciada. Em seguida, a viga é posicionada entre as partes direita e esquerda da pele dividida do septo, a estabilidade é verificada e conectada, como mencionado acima, à extremidade do inserto principal.

Se o encaixe na viga for mais longo do que o necessário e se projetar acima da superfície do furo no inserto principal, sua extremidade será cortada no nível da superfície superior do inserto principal.

A extremidade inferior do inserto principal pode ser moldada para se adaptar ao formato desejado da ponta do nariz.

Se as grandes cartilagens da asa forem desenvolvidas normalmente e a ponta do nariz tiver o formato correto (contra o fundo da recessão da ponte do nariz e na ausência da parte membranosa do septo nasal), a extremidade da inserção pode ser modelada estreita e colocada no sulco entre as grandes cartilagens da asa.

Se a ponta do nariz for larga e achatada, você pode (antes de inserir o liner) cortar as cartilagens da asa na transição para a crura medial e suturá-las sobre o liner. Isso elevará a ponta do nariz e a tornará arredondada.

Por fim, quando as grandes cartilagens das asas nasais estiverem pouco desenvolvidas ou muito deformadas, a extremidade do revestimento principal deverá ser espessa e arredondada, o que proporcionará o formato necessário ao nariz.

Após a inserção do inserto cartilaginoso, pré-tratado com uma solução de álcool de iodo a 5%, suturas são aplicadas ao longo da linha de incisão, ambas as passagens nasais inferiores são tamponadas por 1 a 2 dias (para evitar a formação de hematomas) e um curativo de colódio, também adequado para outras cirurgias estéticas, é aplicado no nariz. Para fazer o curativo, guardanapos de gaze quadrados (15x15 cm) são dobrados em 4 a 8 camadas e cuidadosamente alisados. Para garantir que ambas as metades do curativo tenham formato simétrico, as camadas de gaze retiradas são dobradas ao longo da linha média. Dos pedaços de gaze dobrados ao meio, uma figura é recortada com uma tesoura, lembrando um pouco o perfil de um chapéu. Após desdobrar a gaze, obtém-se um curativo em forma de borboleta (B), no qual se distinguem duas seções da bochecha, uma seção frontal e uma seção da ponta do nariz. As camadas cortadas de gaze são mergulhadas em um copo com colódio e levemente espremidas, sendo então aplicadas na superfície seca da pele do nariz e das bochechas. Use os dedos para moldar a bandagem no formato do seu nariz, reproduzindo seu relevo (B). Ao mesmo tempo, esprema o sangue restante na ferida, cujas gotas escorrem entre os pontos.

Este curativo endurece em 5 a 8 minutos, é rígido o suficiente para manter o transplante de cartilagem na posição especificada e evitar a formação de hematomas. Além disso, garante a assepsia da pele subjacente, não cobre os olhos e não interfere na alimentação e na higiene facial.

O curativo de colódio é removido de 6 a 10 dias após a operação, embebido em éter ou álcool (o que for mais fácil para o paciente tolerar). A remoção do curativo é facilitada pelo acúmulo de secreções das glândulas sebáceas e sudoríparas do nariz e das bochechas sob ele.

Método endonasal de inserção de liner alocondral

O método endonasal de inserção do liner alocondral é mais eficaz do que o método extranasal por razões estéticas. É indicado quando o dorso nasal está afundado acima das grandes cartilagens das asas nasais. Se a sela estiver localizada mais abaixo, o uso do método endonasal de cirurgia é inadequado, pois geralmente resulta em deformação cicatricial da asa nasal.

Técnica cirúrgica (segundo G.I. Pakovich): realizar uma incisão transversal (1,5 a 2 cm de comprimento) na mucosa, na borda entre as cartilagens mencionadas; utilizar uma tesoura pequena, curva e de ponta romba, para descolar a pele acima da cartilagem nasal acessória e, em seguida, na área da recessão da ponte nasal, na ponta e na área das asas do nariz. Se a área da pele separada for um pouco mais longa e larga do que a área do transplante, isso permitirá que ela seja instalada na posição correta.

Nos casos em que a borda inferior da sela está localizada abaixo da incisão da mucosa, a pele deve ser descolada ainda mais para que o enxerto possa ser completamente inserido sob a pele acima da incisão. Somente após a extremidade inferior do enxerto passar pela incisão da mucosa, ele é colocado na área afundada com um movimento reverso, contornando a incisão.

A extremidade superior da inserção cartilaginosa é inserida sob o periósteo dos ossos nasais, como em operações com incisão externa.

As bordas da ferida na mucosa nasal são suturadas com categute, as passagens nasais são tamponadas com tiras de gaze por 2 a 3 dias. Uma bandagem de colódio fixadora é aplicada externamente.

Ao corrigir defeitos da ponte nasal com implantes plásticos, deve-se evitar o transplante de explantes monolíticos, pois isso frequentemente leva à estagnação da pele que recobre o implante (que fica azulada, especialmente quando a temperatura ambiente cai). O sequestro desses implantes é frequentemente observado, especialmente após traumas acidentais no nariz.

Dados de estudos experimentais e observações clínicas mostram que o melhor material para explante são explantes em estrutura feitos de tela de Teflon com 0,6-0,8 mm de espessura. Uma incisão externa de Rauer é necessária para a introdução de tal explante somente quando ele atinge tamanhos grandes; no caso de curvaturas pronunciadas e deformações combinadas do nariz, incisões externas e endonasais (entre as cartilagens alar e triangular) são feitas com um bisturi ocular afiado.

Uma incisão nasal inferior ou uma incisão marginal interna ao longo da asa do nariz é feita em casos de depressões das partes membranosa e ósseo-membranosa do septo nasal, bem como em casos de algumas deformações da asa do nariz.

Tratamento de deformidades congênitas e pseudoartroses da ponta do nariz (segundo G.I. Pakovich)

As deformações da ponta do nariz podem ser na forma de espessamento da ponta do nariz, flacidez do septo nasal ou alterações em seu formato.