Neutropenia febril

A neutropenia febril, ou “febre neutropênica”, é uma condição na qual o nível de neutrófilos no plasma sanguíneo humano cai repentinamente e de forma muito grave (menos de quinhentos).

A progressão dessa condição é fatal.

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Causas neutropenia febril

A gravidade do estado do paciente e a probabilidade de problemas de saúde ainda maiores, expressos por complicações de origem bacteriana e infecciosa, dependem diretamente do nível de neutrófilos no soro. Níveis baixos dessas células sanguíneas do grupo leucocitário determinam a gravidade da neutropenia. As causas da neutropenia febril podem ser:

• Consequências da quimioterapia citostática, realizada em conexão com o diagnóstico de leucemia.
• Um pouco menos frequentemente após um procedimento semelhante, mas em conexão com o diagnóstico de neoplasias cancerígenas em outras áreas afetadas.
• Muito raramente, houve casos da doença relatados após radioterapia.
• Patologias congênitas. Por exemplo:
  • A neutropenia é cíclica.
  • Imunodeficiência congênita.
  • Agranulocitose é a ausência completa ou parcial de neutrófilos.
  • Mielocaquexia é uma incapacidade congênita dos neutrófilos de deixar a medula óssea.
  • A disqueratose é um distúrbio fisiológico que causa uma interrupção no processo de queratinização, afetando algumas células da epiderme.
• Uma infecção cuja localização não foi estabelecida em tempo hábil devido à ausência de resposta do corpo do paciente à irritação. Mas, na ausência de resposta, o próprio processo inflamatório é bastante grave. Tem uma alta taxa de disseminação, levando à morte.
• Faringite ou uretrite aguda.
• A neutropenia febril pode ser causada por microrganismos anaeróbios (por exemplo, clostrídios, Bacillus fragilis ou Pseudomonas aeruginosa), bem como por estreptococos, estafilococos, fungos microscópicos e Candida spp. Muito raramente, mas ainda houve casos em que o "provocador" da patologia foi o citomegalovírus ou o vírus do herpes.

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Sintomas neutropenia febril

A condição patológica se manifesta muito rapidamente. Uma reação visual, expressa por sintomas, pode surgir literalmente em questão de horas. Há casos em que a neuropenia se desenvolve em dezenas de minutos. Sintomas da neutropenia febril:

• No contexto de uma queda acentuada no número absoluto de neutrófilos (este é um indicador inferior a 500) ou granulócitos (este é um indicador inferior a 1000), observa-se um aumento acentuado na temperatura corporal do paciente para 38 °C ou mais.
• Uma diminuição geral do tônus em todo o corpo, podendo chegar até a síndrome astênica grave.
• Tremor fino.
• Aumento da frequência cardíaca.
• Diminuição da pressão arterial. Essa manifestação pode levar a choque ou colapso cardiovascular.
• Pode ocorrer suor intenso.

Com base no exposto, podemos concluir resumidamente que a neutropenia febril é um sintoma de exclusão, sendo o diagnóstico de patologia estabelecido sem sintomas patognomônicos. Se for possível determinar posteriormente o foco inflamatório, o diagnóstico é esclarecido e corrigido. Por exemplo, podemos estar falando sobre o desenvolvimento de sepse de etiologia bacteriana ou pneumonia.

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Neutropenia febril em pacientes com câncer

Pessoas com histórico de oncologia de qualquer localização pertencem ao grupo de risco para infecção. Esses pacientes apresentam uma porcentagem significativamente maior de complicações purulento-inflamatórias do que pacientes sem essa patologia. O risco de infecção nesses pacientes depende em grande parte da natureza da doença oncológica, sua localização, gravidade da evolução e alguns fatores predisponentes. Com base nisso, a neutropenia febril em pacientes oncológicos ocorre com muito mais frequência do que em pacientes com outras doenças.

Após transplante de medula óssea e tratamento imunossupressor, pessoas diagnosticadas com hemoblastose (tumores que se desenvolvem a partir de células hematopoiéticas) frequentemente apresentam granulocitopenia (diminuição do número de neutrófilos (granulócitos) no sangue). Há também uma supressão do processo de captação de sangue e tecidos por células especiais (fagócitos), bem como a destruição de patógenos e células mortas. Esse desequilíbrio leva a uma violação da proteção humoral e/ou celular. Isso enfraquece significativamente o corpo, tornando-o "facilmente acessível" a microrganismos patogênicos.

A neutropenia febril em pacientes com câncer e tumores sólidos é muito menos comum, visto que a imunossupressão após terapia citostática é pouco expressa. A granulocitopenia nesse quadro clínico se manifesta por um curto período de tempo, e a probabilidade de dano infeccioso é insignificante, mas não pode ser completamente descartada. O paciente também pode ser infectado por obstrução natural: defeito artificial ou congênito das membranas anatômicas, consequências do uso de derivações, cateteres, próteses, bem como pelo funcionamento insuficiente dos receptores do sistema nervoso central. Mas esse dano, via de regra, não é acompanhado por nenhuma infecção significativa.

Quanto mais longa e grave a patologia, maior o risco de infecção. Mas o indicador considerado também pode ser influenciado pelos medicamentos escolhidos para a terapia e pela frequência das doses durante o tratamento quimioterápico.

Também foi determinada alguma localização preferencial de focos de infecção em pacientes que sofrem de hemoblastose: cerca de 34% dos casos de infecção são devido a danos no fluxo sanguíneo; 22% afetam a faringe, laringe e cavidade oral. Cerca de 13% são doenças respiratórias, principalmente pneumonia, das quais aproximadamente um por cento são sinusites. A mesma porcentagem (13%) é infecção de tecidos moles e epiderme da pele. Cerca de sete por cento são danos ao trato gastrointestinal, cinco por cento são flebites e cateteres intravasculares. Cerca de três por cento são devidos a infecção do sistema urinário, todos os outros casos representam cerca de dois por cento. Ao mesmo tempo, em mais da metade dos casos, não foi possível determinar a localização do foco de inflamação.

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Diagnósticos neutropenia febril

Mesmo a menor suspeita desta condição patológica requer um exame abrangente e urgente. O diagnóstico de neutropenia febril inclui:

• Exames de urina e fezes são obrigatórios. Os resultados dos exames podem indicar a presença de um processo inflamatório no organismo do paciente (aumento da VHS e da proteína C-reativa).
• Análise clínica de amostras de sangue.
• Exame visual, utilizando o instrumento necessário, da nasofaringe e faringe.
• Exame laboratorial de vômito e escarro pulmonar ou de outro tipo.
• Análise de outros fluidos biológicos do paciente.

• Um estudo para detectar e estabelecer a natureza de bactérias isoladas de material de pacientes.
• O exame bacterioscópico é um método de exame de esfregaços líquidos aplicados em uma lâmina de vidro.
• Palpação dos gânglios linfáticos.
• Ausculta e radiografia de tórax.
• Exame da pele e das mucosas visualmente acessíveis.

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Tratamento neutropenia febril

Se o especialista tiver a menor suspeita da patologia em questão e as medidas diagnósticas necessárias tiverem sido realizadas, o tratamento da neutropenia febril começa imediatamente, mesmo na ausência de uma etiologia específica da doença e erradicação do patógeno.

É administrada antibioticoterapia empírica. Neste caso, antibióticos de amplo espectro são preferíveis.

A terapia combinada clássica consiste no uso de um antifúngico e três antibióticos. Vale ressaltar que essa abordagem abrange com eficácia quase toda a gama de possíveis patógenos de doenças infecciosas. Por exemplo, esse complexo de medicamentos suprime com igual eficácia estreptococos, microrganismos anaeróbios e estafilococos.

Se o patógeno ainda não for conhecido com certeza e, naturalmente, a sensibilidade a um antibiótico específico não tiver sido determinada, então combinações são introduzidas no protocolo de tratamento inicial, um exemplo de uma delas é dado abaixo.

1. Medicamentos pertencentes ao grupo dos aminoglicosídeos (prescritos principalmente antibióticos de segunda ou terceira geração). Estes incluem, por exemplo, amicacina ou gentamicina.

Um medicamento altamente ativo que inibe eficazmente bactérias gram-negativas aeróbicas e afeta negativamente a síntese de proteínas bacterianas, a gentamicina é administrada ao paciente por via intramuscular ou intravenosa (a via de administração é determinada pelo médico assistente). Um paciente adulto recebe uma dose única do medicamento a uma taxa de 1–1,7 mg por quilograma de peso do paciente, a quantidade diária é de 3 a 5 mg por quilograma de peso. O medicamento é administrado de duas a quatro vezes ao dia. A duração do tratamento é de sete a dez dias. Para crianças que já têm dois anos de idade, a dose é calculada com base no seguinte indicador: 3–5 mg/kg, dividida em três doses. Para crianças menores de dois anos, a dose diária do medicamento é de 2 a 5 mg/kg, dividida em três doses ao longo do dia. Para recém-nascidos e bebês prematuros, a mesma dose diária é dividida em duas doses.

O medicamento não deve ser prescrito em caso de hipersensibilidade à gentamicina e outros antibióticos aminoglicosídeos, bem como durante a gravidez e amamentação, insuficiência renal grave ou neurite auditiva.

O potente antibiótico semissintético amicacina é administrado por gotejamento ou jato. A via de administração é intravenosa ou intramuscular a cada oito horas, na dose de 5 mg por quilo de peso do bebê, ou após 12 horas, mas na dosagem de 7,5 mg por quilo de peso corporal do paciente. A quantidade máxima do medicamento que pode ser usada durante o dia é de 15 mg por quilo, mas não mais do que 1,5 g por dia. A duração do tratamento, em caso de administração intravenosa, é de três a sete dias, e, em caso de administração intramuscular, de sete a dez dias.

A dose inicial do medicamento para bebês prematuros é de 10 mg/kg, seguida de 7,5 mg/kg. A dose é administrada após 18 horas ou um dia. Para recém-nascidos, a dosagem é a mesma, com intervalo entre as doses de 12 horas. Ajustes de dose são necessários se o paciente tiver histórico de insuficiência renal.

Não é recomendado tomar este medicamento em caso de hipersensibilidade à gentamicina e outros antibióticos aminoglicosídeos, bem como durante a gravidez e amamentação, insuficiência renal grave ou neurite auditiva.

2. O protocolo de tratamento inicial deve incluir inibidores protegidos por aminopenicilina. Por exemplo, ampicilina-sulbactam ou amoxicilina-clavulanato de potássio podem ser usados.

O medicamento amoxicilina-clavulanato de potássio é prescrito por via oral, intramuscular. A quantidade do medicamento prescrito é calculada em termos de amoxicilina. O regime e as doses são tomados estritamente individualmente. Dependem da gravidade da patologia, da localização, do nome do patógeno identificado e de sua sensibilidade a compostos químicos. A dose é prescrita uma única vez, dependendo da idade do paciente.

• recém-nascidos até três meses – dose diária – 30 mg por quilo de peso do bebê, dividida em duas doses.
• Crianças com mais de três meses de idade – dose diária – 25 mg por quilo de peso do bebê, dividida em duas doses (infecção leve) ou 20 mg/kg três vezes ao dia. Para infecção grave, 45 mg/kg, dividida em duas doses ou 40 mg/kg três vezes ao dia.
• adolescentes maiores de 12 anos e pacientes adultos: 0,5 g duas vezes ao dia ou 0,25 g três vezes ao dia.

A quantidade máxima da substância administrada por dia é de 0,6 g; para crianças menores de 12 anos, o máximo diário é de 10 mg por quilo de peso do paciente.

Este medicamento é contraindicado para uso em mononucleose infecciosa, icterícia, fenilcetonúria (um distúrbio do metabolismo de aminoácidos, principalmente fenilalanina), disfunção hepática e intolerância individual a cefalosporinas e outros medicamentos beta-lactâmicos.

3. É necessária uma cefalosporina de terceira geração ou carbapenem. Ceftazidima ou ceftriaxona, meropenem ou imipenem podem ser prescritos.

O poderoso antibiótico de amplo espectro ceftriaxona é administrado por via intravenosa ou injetado no músculo.

A dosagem diária para pacientes adultos e adolescentes com mais de 12 anos corresponde a valores de 1 a 2 g uma vez ou 0,5 a 1 g duas vezes ao dia (a cada 12 horas). A dose diária não deve exceder 4 g.

Para recém-nascidos de até dois meses de idade, o medicamento é administrado na proporção de 20 a 50 mg por quilo de peso do bebê.

Para crianças menores de 12 anos, a dose diária é calculada de 20 a 80 mg por quilo de peso do bebê. Para crianças com peso superior a 50 kg, é prescrita a dose de adulto.

Se a dosagem calculada for de 50 mg/kg, a ceftriaxona é administrada por infusão intravenosa durante meia hora. A duração do tratamento é determinada pelo médico, dependendo da gravidade da patologia.

O medicamento não é prescrito em caso de hipersensibilidade aos componentes do medicamento ou a outras penicilinas, cefalosporinas, carbapenêmicos.

Outra combinação ideal de medicamentos para o período inicial pode ser chamada de:

• Um único antibiótico beta-lactâmico potente e de amplo espectro que pertence a um dos grupos: cefalosporinas de terceira geração, inibidores protetores da aminopenicilina ou carbapenêmicos.
• Semelhante ao protocolo proposto acima, um medicamento aminoglicosídeo é administrado.
• E também fluoroquinolonas da geração III-IV. Dentre os compostos químicos pertencentes a esses medicamentos, podemos citar a esparfloxacina ou a moxifloxacina.

O esparfloxacino é administrado por via oral, uma vez pela manhã. No primeiro dia - 0,4 g, depois 0,2 g. A duração do tratamento é prescrita pelo médico assistente e ajustada dependendo da gravidade da patologia, mas geralmente dura dez dias. Em caso de insuficiência renal, a dosagem do medicamento é reduzida.

O esparfloxacino é contraindicado em caso de hipersensibilidade aos seus componentes, histórico de deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase, predisposição a crises epilépticas e insuficiência renal aguda.

São necessários medicamentos antifúngicos potentes. Podem ser fluconazol ou cetoconazol; para melhorar a farmacodinâmica dos medicamentos antibacterianos utilizados, recomenda-se a administração concomitante de metronidazol.

O fluconazol é administrado por via oral em cápsulas. Dependendo do patógeno específico, a dose do medicamento é prescrita em dosagens ligeiramente diferentes, mas, em média, a dose inicial é de 0,4 g. Posteriormente, a dose pode ser reduzida para 0,2 g ou permanecer inalterada. O medicamento é administrado uma vez ao dia. A duração do tratamento é de seis a oito semanas.

O medicamento não deve ser prescrito se o paciente tiver histórico de intolerância aumentada aos componentes do medicamento, bem como a mulheres durante a gravidez e lactação e a crianças menores de cinco anos de idade.

O medicamento antiprotozoário e antimicrobiano metronidazol é utilizado em doses que variam de 0,25 a 0,5 g, duas vezes ao dia. A duração do tratamento é de cinco a oito dias. Se clinicamente necessário, o tratamento pode ser repetido com um intervalo de três a quatro semanas. A dose diária do medicamento pode variar de 0,75 a 1 g.

O metronidazol não é recomendado para uso se o paciente tiver histórico de leucopenia, disfunção hepática, danos orgânicos ao sistema nervoso central, intolerância individual aos componentes do medicamento, gravidez e amamentação.

Se houver suspeita de que o agente causador do processo inflamatório seja enterococo ou estafilococo, é melhor incluir imediatamente a vancomicina no protocolo de tratamento, substituindo-a por medicamentos do grupo dos aminoglicosídeos, uma vez que seu uso combinado é indesejável, pois tal conjunto aumenta mutuamente a nefrotoxicidade dos compostos químicos.

A vancomicina é administrada por via intravenosa ao paciente. Um paciente adulto recebe 0,5 g a cada seis horas ou 1 g a cada 12 horas. Para evitar que o paciente provoque reações de colapso, o volume indicado deve ser administrado aproximadamente a cada hora. Para pacientes pequenos, a dose diária é prescrita na proporção de 40 mg por quilograma de peso da criança. A taxa de administração é semelhante. Se o paciente apresentar problemas de excreção urinária (insuficiência renal), a dose será ajustada levando em consideração a depuração de creatinina.

Em alguns casos, o medicamento é prescrito por via oral, então a dose diária adulta do medicamento é administrada de 0,5 a 2 g, dividida em três a quatro doses, para pacientes pequenos - 40 mg por quilo de peso da criança, dividida em três a quatro doses.

O medicamento em questão não é recomendado para uso em casos de neurite do nervo auditivo, intolerância individual aos componentes do medicamento, durante o primeiro trimestre da gravidez e durante a amamentação.

A quantidade máxima do medicamento permitida durante o dia não deve exceder 4 g.

Se houver suspeita razoável de microflora do tipo Pseudomonas como fonte da patologia, é melhor prescrever imediatamente o medicamento ticarcilina ou algo semelhante.

O modo de administração e a dosagem deste medicamento são prescritos pelo médico, com base no quadro clínico geral e na idade do paciente. O medicamento não deve ser administrado se o paciente tiver histórico de hipersensibilidade à ticarcilina ou a antibióticos beta-lactâmicos.

Se o patógeno for identificado, a terapia é ajustada com base nesse conhecimento. Uma terapia intensiva de três dias é administrada, e o estado do paciente não melhora – anfotericina B é introduzida no tratamento. Quando prescrita, os aminoglicosídeos são descontinuados para prevenir o desenvolvimento de danos renais.

Em caso de diagnóstico de neutropenia febril, a administração de antitérmicos não é permitida. As consequências do seu uso alteram o quadro clínico da doença, impossibilitando a avaliação da dinâmica real da terapia.

Prevenção

Pessoas com baixo nível de proteção imunológica correm maior risco de invasão pela flora patogênica, que, dependendo da localização, causa diversas doenças infecciosas e inflamatórias. Para reduzir o risco de danos, é necessário, antes de tudo, cuidar do sistema imunológico. Prevenção necessária da neutropenia febril:

• Ajustes alimentares são necessários.
• A dieta deve incluir vegetais e frutas ricos em vitaminas e minerais.
• Ventilação regular dos espaços de convivência e sua limpeza úmida.
• Um descanso completo.
• Atividades físicas leves e caminhadas ao ar livre.
• É necessário minimizar o contato entre profissionais de saúde que apresentaram sintomas de resfriado viral e pacientes com histórico de imunodeficiência.
• Regras gerais de higiene pessoal não devem ser ignoradas.
• A limpeza e lavagem de vasos sanitários, pias e outras superfícies devem ser realizadas com soluções desinfetantes.
• Pratos de pacientes com sistema imunológico enfraquecido, após a lavagem, devem ser processados em forno a uma temperatura de 70 - 80 ºС.
• Frutas e vegetais frescos devem ser bem lavados ou cozidos antes de serem processados ou consumidos.
• É melhor esterilizar o leite do que pasteurizá-lo.
• Prevenção da neutropenia febril com medicamentos antimicrobianos.
• Descontaminação seletiva utilizando drogas adsorventes (carvão ativado).
• Profilaxia medicamentosa da neutropenia febril após quimioterapia com dicarbamina.

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Previsão

O prognóstico imediato e a longo prazo da neutropenia febril depende diretamente da gravidade da lesão e da oportunidade do tratamento adequado. O prognóstico de uma evolução benigna e leve é favorável em quase todos os casos. Se a patologia for causada por uma neoplasia maligna, agravada por linfocitopenia, o prognóstico é menos favorável.

Cerca de 21% dos pacientes com a patologia em questão, que se desenvolveu no contexto de doenças cancerígenas de várias localizações, esperam um prognóstico desfavorável.

A neutropenia febril congênita pode ter um bom prognóstico apenas em caso de terapia profilática vitalícia ou transplante de medula óssea bem-sucedido. A única exceção pode ser a neutropenia congênita de natureza crônica e etiologia benigna, que apresenta baixa probabilidade de contaminação infecciosa.

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