Prevenção e tratamento da agranulocitose mielotóxica em doentes com cancro

Mielotoxicidade é o efeito nocivo dos quimioterápicos sobre o tecido hematopoiético da medula óssea. De acordo com os critérios do Instituto Nacional do Câncer dos EUA, existem 4 graus de supressão de cada um dos germes hematopoiéticos.

Critérios de mielotoxicidade do Instituto Nacional do Câncer

	Neutrófilos	Hemoglobina	Plaquetas
Grau 1	<2000-1500 por µl	<120-100 g/l	<150.000-75.000 por µl
Grau 2	<1500-1000 por µl	<100-80 g/l	<75.000-50.000 por µl
Grau 3	<1000-500 por µl	<80-65 g/l	<50.000-25.000 por µl
Grau 4	<500 por µl	<65 g/l	<25.000 por µl

A neutropenia é uma manifestação grave da mielossupressão devido à alta mortalidade por complicações infecciosas que se desenvolvem nesse contexto. Nesse sentido, a principal tarefa do oncologista é prevenir o desenvolvimento de neutropenia febril, mantendo a intensidade máxima da quimioterapia. Atualmente, isso pode ser alcançado com citocinas G-CSF ou filgrastim.

A administração de G-CSF (filgrastim) é a única maneira de reduzir a duração e a profundidade da neutropenia mielotóxica, bem como o desenvolvimento de neutropenia febril. A administração de G-CSF antes do primeiro ciclo de quimioterapia é chamada de prevenção primária da neutropenia, sendo indicada para pacientes com os fatores de risco listados na tabela.

Fatores de risco para o desenvolvimento de neutropenia febril

Peculiaridades da condição do paciente	Características da doença subjacente	Doenças associadas	Características da terapia
Idade >65 anos	Lesão tumoral da medula óssea	DPOC	Histórico de neutropenia grave após ciclos semelhantes de quimioterapia
Gênero feminino	Estágios comuns do processo tumoral	Doenças cardiovasculares	Uso de antraciclinas
Caquexia	Níveis elevados de LDH (em linfomas)	Doenças do fígado	Intensidade de dose relativa planejada >80%
Estados de imunodeficiência	Doença oncohematológica	Diabetes mellitus	Neutropenia basal <1000/µL ou linfocitopenia
	Câncer de pulmão	Baixa hemoglobina	Histórico de múltiplos cursos de quimioterapia
		Superfícies de feridas abertas	Uso concomitante ou prévio de radioterapia em áreas contendo tecido hematopoiético
		Focos de infecção

A prescrição de preparações de G-CSF para pacientes com histórico de neutropenia profunda prolongada ou um episódio de neutropenia febril após ciclos anteriores semelhantes de quimioterapia é chamada de prevenção secundária. O sistema de triagem MASSC pode ser usado para prever o desfecho da neutropenia febril, a fim de prescrever a terapia etiotrópica mais intensiva e as preparações de G-CSF.

Sistema de triagem MASSC

Ausência ou sintomas leves da doença	5
Sem hipotensão	5
Sem DPOC	4
Tumor sólido sem histórico de infecções fúngicas	4
Sem desidratação	3
Sintomas moderados da doença	3
Regime ambulatorial	3
Idade <60 anos	2

Pacientes com pontuação inferior a 21 são considerados de alto risco para desfechos adversos de neutropenia febril. Preparações de G-CSF devem ser prescritas se a neutropenia durar mais de 10 dias, a contagem de neutrófilos for inferior a 100 por μl e em pacientes com mais de 65 anos de idade com câncer progressivo, pneumonia, hipotensão, sepse e infecções fúngicas invasivas. Além disso, uma indicação absoluta para G-CSF é a hospitalização de um paciente devido à neutropenia febril.

O regime de dosagem padrão de filgrastim para a prevenção e tratamento da neutropenia mielotóxica é de 5,0 mcg/kg uma vez ao dia por via intravenosa ou subcutânea.

Para atingir um efeito terapêutico estável, é necessário continuar a terapia com G-CSF até que a contagem absoluta de neutrófilos exceda o mínimo esperado e não exceda 2,0x109 ^/ l. Se necessário, a duração do tratamento pode ser de até 12 dias, dependendo da gravidade da doença e da neutropenia. Durante a administração de citocinas, é necessário o monitoramento regular do número de neutrófilos no sangue periférico do paciente. É importante administrar as preparações de G-CSF em intervalos de um dia antes ou depois da administração de citostáticos antitumorais devido à alta sensibilidade das células mieloides em proliferação ativa a elas.

As preparações de G-CSF são indicadas para o tratamento da neutropenia que se desenvolve após quimioterapia mieloablativa em altas doses com transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas. Nesses casos, o filgrastim é administrado na dose de 10 mcg/kg. Após o momento de diminuição máxima da contagem de neutrófilos, a dose diária é ajustada de acordo com a dinâmica da contagem. Se o conteúdo de neutrófilos no sangue periférico exceder 1,0x109 ^/ l por três dias consecutivos, a dose de filgrastim é reduzida em 2 vezes (para 5 mcg/kg). Então, se a contagem absoluta de neutrófilos exceder 1,0x109 ^{/l por três dias consecutivos, o filgrastim é descontinuado. Se a contagem absoluta de neutrófilos cair abaixo de 1,0x109/} l durante o tratamento, a dose do medicamento é novamente aumentada para 10 mcg/kg.

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