Mordedura aberta: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Segundo a literatura, a mordida aberta (mordex apertus) ocorre em 1,7% das crianças, mais frequentemente em idades mais avançadas do que em idades mais jovens.

Esse tipo de mordida é responsável por 1-2% do número total de violações.

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O que causa a mordida aberta?

A mordida aberta geralmente está associada a raquitismo, subdesenvolvimento do osso intermaxilar, maus hábitos e potencial biológico insuficiente para erupção, que se manifesta pela retenção dentária ou erupção tardia. De grande importância é a interrupção da respiração nasal na primeira infância.

A mordida aberta não é uma forma nosológica independente da doença, mas apenas um sintoma de uma das muitas doenças do sistema dentomaxilar. Portanto, pode surgir como resultado do subdesenvolvimento de um dos processos alveolares (maxilar superior ou inferior) ou de ambos simultaneamente.

Uma mordida aberta pode ser um sintoma de desenvolvimento excessivo e protrusão de toda a mandíbula superior ou inferior, ou apenas da parte frontal. Em todos esses casos, é impossível morder alimentos devido à falta de contato entre os dentes da frente. Assim, na mordida aberta, não há contato entre os dentes da frente e os laterais, seja vertical ou horizontalmente.

Existem 4 formas de mordida aberta:

• I - decorrentes de deformações da parte frontal do maxilar superior;
• II - causada por deformação da parte distal do maxilar superior;
• III - causada por deformação do maxilar inferior;
• IV - causada por deformação de ambos os maxilares.

Sintomas de mordida aberta

Os sintomas de uma mordida aberta são caracterizados pelo fato de que, quando os dentes se fecham, uma fenda vertical mais ou menos pronunciada se forma entre os dentes da frente e os laterais dos maxilares superior e inferior.

Os sintomas da mordida aberta são amplamente determinados pelo comprimento do espaço nas direções vertical e horizontal. Dependendo do tamanho vertical, existem 3 graus de tamanho do espaço:

1. até 2 mm;
2. de 3 a 5 mm;
3. 5 mm e mais.

De acordo com o comprimento, também existem 3 tipos de lacunas:

1. Não articule todos ou parte dos dentes da frente;
2. Os dentes da frente e os pré-molares não se articulam;
3. Apenas os segundos molares se articulam.

Como resultado das alterações acima, a boca do paciente fica aberta ou entreaberta, os lábios não se fecham. Os dentes anteriores frequentemente apresentam sinais mais ou menos pronunciados de hipoplasia. A linha das bordas cortantes dos dentes anteriores é côncava. Nesse caso, uma mordida aberta pode ser causada pela concavidade de uma curva oclusal (superior ou inferior), ou de ambas.

Há desenvolvimento excessivo dos processos alveolares nas partes laterais dos maxilares e subdesenvolvimento na parte anterior, especialmente do osso intermaxilar.

O grau de separação dos dentes na região frontal pode atingir 1,5 cm ou mais. Em alguns casos, o lábio superior assume uma posição estendida, enquanto a prega labial inferior é suavizada, pois os pacientes se esforçam para esconder o defeito, tentando cobrir a boca.

Em outros casos, quando o músculo orbicular da boca está inativo, o lábio superior pode ficar encurtado, subdesenvolvido e achatado. Nesse caso, a fenda oral fica aberta e apresenta contornos ovais, o que causa fala confusa e cusparadas durante a conversa.

O ressecamento constante da mucosa da gengiva e da língua leva à inflamação crônica.

Esses pacientes são retraídos, tímidos e se sentem inferiores.

A violação da oclusão e da articulação leva a uma interrupção significativa da função de mastigação - incapacidade de morder e dificuldade em triturar e moer alimentos.

De acordo com os dados de mastigação, em todos os pacientes examinados o período total de mastigação e o número de ondas de mastigação foram aumentados.

O período de fragmentação inicial dos alimentos (normalmente igual a 1-2 s) em pacientes dura de 3 a 10 s, e a duração do período de mastigação (normalmente 14-14,5 s) aumenta para 44 s.

Como resultado da disfunção mastigatória com a combinação de mordida aberta e deformação de ambos os maxilares, a perda da eficiência mastigatória chega a 75,8%. Com a combinação de mordida aberta e deformação do maxilar superior, a perda é de 62,1% e, com a combinação de deformação do maxilar inferior, de 47,94%. A perda da eficiência mastigatória em diferentes pacientes varia de 27 a 88%.

A função mastigatória prejudicada leva a vários distúrbios gastrointestinais (em aproximadamente 30% dos pacientes).

Os pacientes queixam-se de mastigação prejudicada (morder e mastigar os alimentos) e de uma aparência inestética devido ao alongamento do terço inferior da face.

Quando uma mordida aberta é combinada com prognatismo, os pacientes ficam angustiados com a expressão predatória no rosto causada pela protrusão do queixo.

Frequentemente, sentem boca seca devido à prevalência da respiração oral em vez da nasal. Além disso, os pacientes queixam-se de depósitos abundantes de tártaro na área dos dentes inativos (que não fecham com os antagonistas).

Diagnóstico de mordida aberta

O diagnóstico da mordida aberta deve ser realizado levando-se em consideração a necessidade de identificar outras deformações dentárias e maxilares concomitantes ou secundárias, para que, com base nesse diagnóstico detalhado, o médico possa determinar as perspectivas de tratamento conservador e cirúrgico. Nesse caso, é aconselhável orientar-se pela classificação de P.F. Mazanov, que identifica quatro formas de mordida aberta:

• I - mordida aberta, associada ao hipodesenvolvimento ou deformação da parte anterior do processo alveolar do maxilar superior ou inferior;
• II - mordida aberta combinada com prognatismo mandibular;
• III - mordida aberta associada a prognatismo maxilar;
• IV - forma mista, na qual a mordida aberta é combinada com uma anomalia no desenvolvimento de um ou ambos os maxilares, processos alveolares e dentes.

AV Klementov (1957) recomenda distinguir 3 graus de cada forma de mordida aberta:

1. a distância entre os primeiros incisivos superiores e inferiores é menor que 0,5 cm;
2. essa distância é de 0,5 a 0,9 cm;
3. a distância entre os incisivos é de 1 cm ou mais, mas sem sinais do início da articulação dentária.

Esta classificação difere das demais por abranger todos os tipos de mordida aberta, inclusive como componente de uma deformação mais complexa de todo o sistema dentário.

Para determinar a distância entre os incisivos antagonistas, AV Klementov sugere o uso de uma placa triangular de plexiglass com uma escala aplicada a ela.

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Tratamento da mordida aberta

O tratamento da mordida aberta pode ser conservador (ortodôntico), cirúrgico e combinado, dependendo da idade do paciente, da natureza e da gravidade da deformidade. Assim, na primeira infância, o tratamento geralmente é ortodôntico, e seu método depende da idade e do quadro clínico da criança.

Durante o período da picada do leite, por exemplo, recorrem a medidas preventivas destinadas a reduzir o efeito do fator patogênico (raquitismo, maus hábitos, etc.). Para isso, além dos efeitos terapêuticos gerais, utilizam-se mioginástica especialmente desenvolvida e uma tipoia de queixo com tração elástica de baixo para cima.

Durante o período da dentição mista, além da mioginástica, são utilizados métodos de tratamento biológico e de hardware para aumentar a mordida da coroa (por exemplo, nos sextos dentes) ou protetores bucais, etc.

Em crianças mais velhas (na segunda metade da dentição mista e durante o período da dentição permanente), as medidas terapêuticas devem ter como objetivo melhorar o desenvolvimento do segmento anterior dos processos alveolares: tração intermaxilar de acordo com ZF Vasilevskaya, desgaste de “pontos” de contato nos dentes articulados, arco de mola de Angle, etc.

Principais tipos de intervenções cirúrgicas para mordida aberta

Algumas das operações já foram discutidas na seção sobre desenvolvimento excessivo do maxilar inferior.

Duas variantes de osteotomia suave da parte anterior do maxilar superior segundo Yu. I. Bernadsky

• A opção I é indicada nos casos em que a mordida aberta é causada por subdesenvolvimento da porção anterior do processo alveolar do maxilar superior, na ausência de sinais de sua protrusão anterior. Nesse caso, basta um leve abaixamento da porção ressecada do maxilar para que haja contato com os dentes inferiores.
• A opção II da operação é aplicável quando uma mordida aberta é combinada com uma protrusão (protrusão anterior) da porção anterior do processo alveolar e de todo o grupo de dentes frontais superiores.

Ambas as versões da operação têm muito em comum com operações semelhantes de Cohn-Stock, Spanier (Fig. 296), GI Semenchenko, PF Mazanova, Wassmund e outros.

Minha técnica se distingue, em primeiro lugar, pelo fato de envolver osteotomia submucosa do osso tanto do lado do vestíbulo oral quanto do lado da cavidade oral (do lado palatino). Isso nos permite evitar a dissecção da mucosa, seu amplo descolamento e o risco associado de necrose de toda a seção frontal mobilizada do maxilar superior no período pós-operatório. Em segundo lugar, não são realizadas dissecções horizontais da mucosa na área da abertura piriforme e do septo nasal, limitando-se ao seu descolamento e à fratura submucosa da base do septo nasal. Consequentemente, minha técnica envolve a preservação máxima de todas as fontes de suprimento sanguíneo para os tecidos moles dentro da seção movimentada do maxilar.

A opção I da operação se distingue pelo fato de a osteotomia ser realizada com brocas de fissura e em forma de lança extremamente finas (nº 3). Nesse caso, é possível evitar perda significativa de substância óssea ao longo da linha da osteotomia e, assim, impedir o deslocamento do fragmento mobilizado da mandíbula para trás, permitindo que ele se mova apenas para baixo.

Na opção II, a osteotomia é realizada não com uma broca fina, mas com uma fresa larga (0,5-0,6 cm), de modo que simultaneamente à mobilização do fragmento anterior do maxilar superior, parte dele também seja ressecada, o que permite deslocar o processo alveolar e o grupo anterior de dentes não apenas para baixo, mas também para trás, e eliminar 2 defeitos - mordida aberta e prognatismo.

Consequentemente, a variante I da operação é apenas uma osteotomia, e a variante II é uma combinação de osteotomia com ressecção parcial da substância óssea do maxilar superior (ao longo da linha da osteotomia).

Metodologia da primeira variante da cirurgia submucosa

Pequenas incisões verticais (6-8 mm) são feitas na membrana mucosa e no periósteo nos lados vestibular e lingual ao longo das raízes dos dentes 5 | 5. A membrana mucosa e o periósteo são descolados em ambos os lados do processo alveolar dentro dos dentes 543 | 345. Os tecidos moles são separados do lado do vestíbulo oral com uma raspadora angular especial para a borda inferior da abertura piriforme e do lado do palato - para a sutura palatina mediana; na área da borda da abertura piriforme e do fundo da cavidade nasal, a membrana mucosa é separada para dentro da espinha nasal anterior.

Os tecidos moles esfoliados no vestíbulo da boca são colocados em um porta-gancho estreito e plano, uma broca (nº 3-5) é colocada sob eles e, partindo da borda da abertura em forma de pêra, a placa externa da substância compacta da mandíbula é dissecada (é importante não danificar o ápice da raiz canina e não expor o periodonto dos dentes).

A linha de osteotomia na região do processo alveolar é traçada entre a raiz do canino e o primeiro pré-molar ou entre as raízes dos pré-molares (o local da osteotomia é escolhido antes da cirurgia – durante o "ensaio" da futura cirurgia em modelos de gesso). Um bom ponto de referência é a elevação radicular (juga alveolaria) bem definida do canino. Aprofundando-se gradualmente, a parte esponjosa do osso é dissecada com brocas (que precisam ser trocadas com frequência, pois rapidamente ficam obstruídas com limalhas ósseas).

Após afastar os tecidos moles esfoliados do palato com um instrumento estreito e plano (em forma de L), realiza-se uma osteotomia com as mesmas brocas ao longo da linha que conecta o espaço entre as raízes dos dentes 43 | 34 e um ponto da sutura palatina sagital ao nível dos dentes 4 | 4, de modo a não danificar o poderoso feixe vasculonervoso que emerge no palato a partir do forame incisivo.

Em seguida, é feita uma incisão vertical (0,5 cm) na pele na área da base da borda anterior do septo nasal (imediatamente acima da espinha nasal anterior) e, nesse nível, a membrana mucosa é removida (com uma raspa fina e estreita) da base da parte membranosa do septo nasal, dissecada com um bisturi ou tesoura da frente para trás em 1,5 a 2 cm. Dessa forma, a conexão da seção osteotomizada da mandíbula com a cartilagem do septo nasal é rompida. Se o fragmento anterior da mandíbula ainda estiver preso pelas pontes não cortadas da parte esponjosa, um cinzel estreito é inserido na abertura da osteotomia e levemente batido com um martelo. Depois disso, o osso torna-se completamente móvel.

O fragmento mobilizado do maxilar superior é abaixado e posicionado corretamente em relação aos dentes do maxilar inferior. São aplicadas suturas (a partir da veia), conectando as papilas gengivais esfoliadas dos lados vestibular e lingual, bem como 1 a 2 suturas na pele na região da base do septo nasal. Utilizando um fio fino de aço ou alumínio (2 mm de diâmetro), um braquete dentário liso é aplicado no maxilar superior; uma tala imobilizadora feita da veia e plástico de endurecimento rápido também pode ser aplicada. Ela é removida após 5 a 6 semanas.

Ao realizar uma operação usando este método, é possível dispensar vários tipos de dispositivos de imobilização.

Variante II da cirurgia submucosa

A segunda variante da cirurgia submucosa começa com a remoção de 4 | 4 ou 5 | 5 dentes; a largura das coroas desses dentes geralmente corresponde à distância que a parte frontal do maxilar superior deve ser movida para trás. É melhor remover os pré-molares com localização anormal (vestibular ou oral). Em seguida, os tecidos moles são esfoliados da mesma forma que na primeira variante da cirurgia.

A osteotomia é realizada diretamente através do alvéolo do dente extraído, utilizando uma fresa cujo diâmetro corresponde à largura da tira óssea a ser ressecada (ou seja, a ser transformada em aparas durante a rotação da fresa). A largura dessa tira deve ser a mesma em todos os lugares e, por sua vez, corresponder à distância que o cirurgião move a seção anterior do maxilar superior para trás (isso é determinado antes da operação em modelos de gesso, como nas intervenções descritas acima em relação à progênie).

Se o leito subperiosteal for muito pequeno para acomodar um cortador da largura necessária, um bisturi de garra pode ser usado para dissecar verticalmente o periósteo, mantendo a integridade da membrana mucosa.

Após dissecar o periósteo acima do local da próxima osteotomia, até mesmo o cortador de metal mais grosso pode ser inserido no nicho submucoso.

Todas as etapas subsequentes da operação são executadas da mesma forma que na primeira versão.

O fragmento mandibular mobilizado é deslocado para trás, virando as bordas cortantes dos dentes para baixo, em uma posição normognata. Após isso, um excesso de tecido mole geralmente aparece no local da ressecção-osteotomia. Isso não deve confundir o cirurgião, pois a osteotomia logo se alisa sozinha.

No final da operação, as cristas formadas pelos tecidos moles devem ser suturadas “em direção a si mesmas” para que não se forme um espaço entre o osso e o tecido esfoliado.

O fragmento de mandíbula deslocado para trás e para baixo é fixado com um fio dental ou talas plásticas (feitas fora do laboratório com plástico de endurecimento rápido) por 5 a 6 semanas.

Concluindo, é necessário fornecer algumas recomendações para a realização das variantes descritas da operação.

Se, durante a osteotomia, apesar das precauções tomadas, o feixe vasculonervoso próximo ao ápice de um canino ou pré-molar for cortado, não se deve apressar a despolpação e obturação, pois está estabelecido que, após o corte do feixe vasculonervoso no ápice da raiz do dente, seu suprimento sanguíneo e inervação são restaurados. Se isso não ocorrer após 2 a 3 meses (o que pode ser verificado com um dispositivo eletroodontodiagnóstico), o dente deve ser trepanado, a polpa removida e obturada.

Se ocorrer perfuração da mucosa do seio maxilar durante a cirurgia, isso não deve causar muita preocupação, pois, após a fixação do fragmento mobilizado da mandíbula em uma nova posição, a possibilidade de infecção do seio pela cavidade oral geralmente é eliminada. Além disso, esse pequeno dano focal à mucosa saudável do seio maxilar não é complicado por sinusite traumática difusa.

Em caso de perfuração da mucosa do seio maxilar, recomendamos instilar naftizina ou sanorin no nariz do paciente por 5 a 7 dias, 3 a 5 gotas 2 a 3 vezes ao dia para garantir o livre fluxo de exsudato do seio danificado para a cavidade nasal.

Para evitar o superaquecimento do osso durante o corte com brocas, ele deve ser irrigado periodicamente com uma solução isotônica fria de cloreto de sódio ou solução de novocaína a 0,25%. Para isso, a ponta romba de uma agulha de injeção longa é levada ao local da osteotomia de tempos em tempos e a linha da serra e a própria broca de aquecimento são borrifadas com uma seringa.

Osteotomia da parte frontal do maxilar superior segundo PF Mazanov

Incisões verticais são feitas na mucosa e no periósteo, na direção da borda externa da abertura piriforme até os dentes 5 | 5. As bordas mediais dos retalhos são descoladas tanto à direita quanto à esquerda, até o nível da linha da osteotomia proposta, ou seja, até os dentes 4 | 4.

Em seguida, 4 | 4 (ou 5 | 5) dentes localizados fora da mordida são removidos, e “túneis” são formados descascando a membrana mucosa e o periósteo do lado do palato na direção do alvéolo do dente removido à esquerda para o alvéolo do lado oposto.

Uma osteotomia da placa óssea do maxilar superior é realizada com uma broca do lado do lábio e do lado do palato. Uma incisão horizontal é feita na membrana mucosa e no periósteo ligeiramente acima da prega de transição na base do vômer. O vômer é separado e a mobilidade do fragmento anterior do maxilar superior é garantida.

Este fragmento é deslocado para dentro da mordida com o maxilar inferior, suturas são colocadas nos retalhos mucoperiosteais e o fragmento misto do maxilar superior é fixado com anéis de borracha nos ganchos dos dispositivos de imobilização.

Portanto, diferentemente das operações semelhantes descritas acima, utilizando nosso método, a operação segundo P.F. Mazanov, em primeiro lugar, não preserva a integridade da mucosa e do periósteo do lado vestibular (que são seccionados verticalmente) e da base do septo nasal (seccionados horizontalmente). Assim, o suprimento sanguíneo para a parte frontal da mandíbula é interrompido. Em segundo lugar, o método segundo P.F. Mazanov não proporciona fixação unimaxilar, mas sim intermaxilar, do fragmento anterior ressecado da mandíbula, o que obriga o paciente a permanecer com a boca fechada por um longo período.

Conforme demonstrado por estudos experimentais, 1,5 a 6 meses após a operação de acordo com Yu. I. Vernadsky, as alterações morfológicas na polpa dentária são menos pronunciadas do que nas operações de acordo com PF Mazanov, KV Tkzhalov; a camada de odontoblastos mudou insignificantemente, o número de fileiras dessas células aumentou apenas para 8 a 10, um acúmulo de macrófagos, um processo ativo de formação de fibrilas e desenvolvimento de campos de tecido de granulação são observados na polpa.

Esses dados confirmam a conveniência de manter a continuidade dos retalhos mucoperiosteais na região do processo alveolar e do corpo da maxila na zona de osteotomia e osteoectomia, ou seja, na abordagem do túnel submucoso ao osso. Além disso, a cicatrização acelerada de feridas ósseas e de tecidos moles e a preservação da polpa dos dentes da maxila são facilitadas pelas contrações ativas dos músculos faciais e mastigatórios imediatamente após a cirurgia, o que não pode ser garantido com a imobilização intermaxilar.