Mononucleose infecciosa: anticorpos contra o vírus Epstein-Barr no sangue

A mononucleose infecciosa é uma doença linfoproliferativa sistêmica comum, mais frequentemente causada pelo vírus Epstein-Barr. O Toxoplasma gondii e outros vírus (CMV, vírus da imunodeficiência humana e herpesvírus humano tipo 6, reconhecido como a causa do exantema súbito) podem causar doenças clinicamente semelhantes. Esses mesmos agentes etiológicos podem presumivelmente causar o desenvolvimento da síndrome da fadiga crônica.

O vírus Epstein-Barr é um herpesvírus que possui tropismo por linfócitos B e persiste nas células hospedeiras por um longo período como uma infecção latente. É disseminado em todo o mundo. Em estrutura e tamanho, o vírus Epstein-Barr é indistinguível de outros herpesvírus, mas difere significativamente deles nas propriedades antigênicas. O vírus possui um antígeno de membrana (MA - antígeno de membrana), um antígeno nuclear (EBNA - antígeno nucleico de Epstein-Barris) e um antígeno do capsídeo viral (VCA - antígeno do capsídeo viral).

A infecção ocorre quando o vírus é transmitido pela saliva. Ao entrar no organismo, o vírus Epstein-Barr infecta o epitélio faríngeo, causando inflamação e febre – sinais clínicos típicos do início da mononucleose infecciosa. O vírus é estritamente linfotrópico, ligando-se ao receptor C3α da membrana celular dos linfócitos B, causando proliferação de linfócitos B policlonais com aumento correspondente das amígdalas, linfadenopatia sistêmica e esplenomegalia. Os linfócitos B são transformados (adquirem a capacidade de se dividir infinitamente) e, na ausência de uma resposta imune celular adequada, esse processo pode evoluir para um processo claramente maligno (por exemplo, na síndrome linfoproliferativa ligada ao cromossomo X). Se fatores de imunidade celular controlarem a replicação do vírus Epstein-Barr no organismo, os sintomas clínicos da mononucleose infecciosa desaparecem gradualmente.

Assim como outros herpesvírus, o VEB pode persistir como uma infecção latente (seu DNA está contido no núcleo de um pequeno número de linfócitos B). A reativação assintomática ocasional da infecção é comum, com cerca de 20% dos adultos jovens saudáveis excretando VEB na saliva. Indivíduos com imunidade celular comprometida (por exemplo, portadores de AIDS, ataxia-telangiectasia, receptores de transplantes) podem desenvolver infecção reativa evidente com leucoplasia pilosa, pneumonite intersticial ou linfoma monoclonal de células B. O VEB tem sido implicado na etiologia do carcinoma nasofaríngeo e do linfoma de Burkitt.

Uma das manifestações da mononucleose infecciosa é o aparecimento de linfócitos atípicos no sangue periférico (até 10% do número total de linfócitos). Linfócitos atípicos são detectados no sangue desde o início do período de manifestações clínicas da infecção. Seu conteúdo no sangue atinge o pico ao final da 2ª ou início da 3ª semana e pode permanecer nesse nível por até 1,5 a 2 meses, com o desaparecimento completo geralmente ocorrendo no início do 4º mês após o início da doença. A presença de linfócitos atípicos é um sinal relativamente insensível de infecção pelo vírus Epstein-Barr, mas tem uma especificidade geral de cerca de 95%.

A proliferação de linfócitos B policlonais na infecção causada pelo vírus Epstein-Barr gera um grande número de autoanticorpos no corpo do paciente, como IgM anti-I (aglutinina fria), fator reumatoide e anticorpos antinucleares. A maioria das Ig incomuns que aparecem na mononucleose infecciosa são chamadas de anticorpos heterófilos de Paul-Bunnell. Esses anticorpos pertencem à classe IgM, têm afinidade por eritrócitos de ovelhas e cavalos e não são direcionados a nenhum antígeno do vírus Epstein-Barr. Os anticorpos heterófilos são um produto aleatório da proliferação linfoide B (causada pelo vírus Epstein-Barr); aparecem na primeira semana da mononucleose infecciosa e desaparecem gradualmente durante a recuperação; geralmente não são detectados após 3 a 6 meses.

À medida que o estágio agudo inicial da infecção se torna latente, os genomas do vírus Epstein-Barr (antígenos únicos) aparecem em grandes quantidades em todas as células, e o antígeno nuclear é liberado no ambiente. Em resposta ao antígeno, anticorpos específicos são sintetizados – marcadores valiosos do estágio da doença. Logo após a infecção, os linfócitos B detectam um antígeno precoce (EA), uma proteína necessária para a replicação do vírus Epstein-Barr (e não um componente viral estrutural). Anticorpos das classes IgM e IgG são sintetizados no corpo do paciente contra o antígeno precoce. Juntamente com o vírion completo do vírus Epstein-Barr, surgem os antígenos do capsídeo viral (VCA) e o antígeno de membrana (MA). À medida que o processo infeccioso diminui, uma pequena porcentagem de linfócitos B infectados pelo vírus Epstein-Barr evita a destruição imunológica e retém o genoma viral em uma forma latente. O antígeno nuclear do vírus Epstein-Barr (EBNA) é responsável por sua duplicação e sobrevivência.

Testes laboratoriais podem detectar anticorpos para vários antígenos.

Dos métodos sorológicos para o diagnóstico da mononucleose infecciosa, o mais comum é a reação de Paul-Bunnell (aglutinação), que visa identificar anticorpos heterofílicos no soro. Um título de anticorpos heterofílicos de 1:224 ou superior no soro sanguíneo do paciente é reconhecido como diagnóstico significativo, confirmando o diagnóstico de mononucleose infecciosa. A aglutinação heterofílica é positiva em 60% dos jovens após 2 semanas e em 90% após 4 semanas do início das manifestações clínicas da doença. Portanto, para diagnosticar a mononucleose infecciosa, é necessário realizar vários estudos: na primeira semana da doença (a reação pode ser negativa) e após 1-2 semanas (a reação pode se tornar positiva). O conteúdo de anticorpos heterofílicos diminui no final do período agudo do processo infeccioso, mas seu título pode ser determinado dentro de 9 meses após o início dos sintomas clínicos. A reação de Paul-Bunnell pode passar de positiva para negativa, mesmo com sintomas hematológicos e clínicos residuais no paciente. A sensibilidade do método em adultos é de 98% e a especificidade é de 99%. Em crianças com mononucleose infecciosa menores de 2 anos, os anticorpos heterófilos são detectados em apenas 30% dos pacientes; na faixa etária de 2 a 4 anos, em 75% e acima de 4 anos, em mais de 90%. A sensibilidade do método em crianças é inferior a 70% e a especificidade é de 20%. Uma diminuição e, em seguida, um aumento repetido no título de anticorpos heterófilos podem ocorrer em resposta a outra infecção (mais frequentemente em infecções virais do trato respiratório superior). A reação de Paul-Bunnell é inespecífica para o vírus Epstein-Barr. O título de anticorpos heterófilos não apresenta reação cruzada e não se correlaciona com anticorpos específicos para o vírus Epstein-Barr, e também não há correlação com a gravidade da doença. O teste é inútil para diagnosticar mononucleose infecciosa crônica (é positivo em média em apenas 10% dos pacientes).

Títulos de 1:56 ou menos podem ser encontrados em pessoas saudáveis e em pacientes com outras doenças (artrite reumatoide, rubéola). Resultados falso-positivos são muito raros.

Atualmente, o método de "ponto único" (aglutinação em lâmina) é utilizado para determinar anticorpos contra hemácias de carneiro; é usado inicialmente como teste de triagem. Em termos de sensibilidade, é comparável à reação de Paul-Bunnell. Os testes em lâmina podem apresentar falso-positivo em aproximadamente 2% dos estudos (em leucemia, linfoma maligno, malária, rubéola, hepatite viral, carcinoma pancreático) e falso-negativo em adultos – em 5% a 7% dos casos.

Vale ressaltar que a gama de sistemas de testes diagnósticos produzidos por empresas com base na determinação de títulos de anticorpos é muito ampla, portanto é necessário focar no título de anticorpos diagnósticos indicado nas instruções dos sistemas de teste.

Se não forem detectados anticorpos heterofílicos e o quadro clínico da doença corresponder à mononucleose infecciosa, é necessário examinar o soro sanguíneo para anticorpos específicos das classes IgM e IgG. Para detectar anticorpos específicos para o vírus Epstein-Barr, são utilizados métodos de imunofluorescência indireta (que permite a detecção de anticorpos para antígenos EA e VCA), imunofluorescência anticomplemento (que detecta anticorpos para antígenos EA, VCA e EBNA) e ELISA.

Os anticorpos para o componente D do antígeno EA (anti-EA-D) aparecem mesmo durante o período latente da infecção primária e desaparecem rapidamente com a recuperação.

Anticorpos contra o componente R do antígeno EA (anti-EA-R) podem ser detectados 3 a 4 semanas após as manifestações clínicas da doença. Eles persistem no soro sanguíneo por cerca de um ano e são frequentemente detectados na mononucleose infecciosa atípica ou prolongada. Esses anticorpos são geralmente encontrados no linfoma de Burkitt.

Os anticorpos contra a classe IgM VCA (anti-VCA IgM) aparecem muito precocemente, geralmente antes dos sintomas clínicos, sendo detectados no início da doença em 100% dos casos. Títulos elevados ocorrem de 1 a 6 semanas após o início da infecção, começam a diminuir a partir da 3ª semana e geralmente desaparecem após 1 a 6 meses. Os anticorpos IgM anti-VCA estão quase sempre presentes no soro durante a infecção ativa, portanto, o método de detecção é muito sensível e específico para um episódio agudo de mononucleose infecciosa.

Os anticorpos contra a classe IgG VCA (anti-VCA IgG) podem aparecer precocemente (entre 1 e 4 semanas), atingindo o pico no segundo mês da doença. No início da doença, são detectados em 100% dos casos. Apenas 20% dos pacientes apresentam um aumento de 4 vezes no título ao examinar soros pareados. O título diminui durante a recuperação, mas é detectável por vários anos após a infecção, sendo, portanto, inútil para o diagnóstico de mononucleose infecciosa. A presença de IgG anti-VCA indica o estado após a infecção e a imunidade.

Os anticorpos anti-EBNA (anti-EBNA) aparecem por último e raramente estão presentes na fase aguda da doença. Seu conteúdo aumenta durante o período de recuperação (dentro de 3 a 12 meses) e podem permanecer no sangue por muitos anos após a doença. A ausência de anti-EBNA na presença de IgM anti-VCA e IgM anti-EA indica uma infecção atual. A detecção de anti-EBNA após uma reação previamente negativa indica uma infecção existente. Usando o método ELISA, é possível determinar simultaneamente a presença de IgM e IgG anti-EBNA. Se a quantidade de IgM anti-EBNA for maior que a de IgG anti-EBNA, deve-se discutir uma infecção aguda, com a proporção oposta - uma infecção anterior.

A presença de um ou mais dos seguintes sinais indica infecção primária aguda:

• IgG anti-VCA (detectado precocemente, e posteriormente o conteúdo diminui);
• alto título (mais de 1:320) ou aumento de 4 vezes no título de IgG anti-VCA durante o curso da doença;
• aumento transitório no título anti-EA-D (1:10 ou mais);
• IgG anti-VCA inicial sem anti-EBNA e, posteriormente, o surgimento do anti-EBNA.

A infecção aguda ou primária causada pelo vírus Epstein-Barr é excluída se os títulos de IgG anti-VCA e anti-EBNA no soro sanguíneo não mudarem quando estudados dinamicamente (durante o período agudo e durante a recuperação).

A presença persistente de antígeno precoce e IgG anti-VCA em títulos elevados indica uma fase crônica da infecção.

A detecção de anticorpos para o vírus Epstein-Barr é usada para diagnosticar mononucleose infecciosa e infecções crônicas causadas pelo vírus Epstein-Barr.

Anticorpos para o vírus Epstein-Barr podem ser detectados nas seguintes doenças: estados de imunodeficiência secundária, incluindo infecção por HIV, carcinoma nasofaríngeo, linfoma de Burkitt, infecção por CMV, sífilis, doença de Lyme, brucelose, etc.

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