Técnica de histeroscopia

Histeroscopia gasosa

Ambiente em expansão

Na histeroscopia gasosa, o dióxido de carbono é usado para expandir a cavidade uterina. Rubin foi o primeiro a relatar o uso de CO₂ _em histeroscopia em 1925. Um histeroflator é usado para fornecer gás para dentro da cavidade uterina. Ao realizar a histeroscopia diagnóstica, a pressão suficiente na cavidade uterina é de 40-50 mm Hg, e a taxa de fluxo de gás é superior a 50-60 ml/min. O indicador mais importante é a taxa de fornecimento de gás. Quando o gás é fornecido a uma taxa de 50-60 ml/min, mesmo sua entrada em uma veia não é perigosa, uma vez que o dióxido de carbono é facilmente dissolvido no sangue. Quando a taxa de fornecimento de CO₂ _é superior a 400 ml/min, ocorre acidose; portanto, o efeito tóxico do CO₂ _se manifesta na forma de disfunção cardíaca, e quando a taxa de fornecimento de gás é de 1000 ml/min, ocorre a morte (Lindemann et al., 1976; Galliant, 1983). Em pressões acima de 100 mm Hg e fluxos de _CO₂ acima de 100 ml/min, foram relatados casos de embolia gasosa. Portanto, é inaceitável o uso de insuflador laparoscópico ou qualquer outro dispositivo não destinado à histeroscopia para injetar gás na cavidade uterina. Isso pode resultar em uma administração descontrolada de gás em alta velocidade e causar as complicações descritas acima.

A histeroscopia diagnóstica geralmente leva alguns minutos, e a pequena quantidade de gás que entra na cavidade abdominal costuma ser rapidamente absorvida sem causar complicações. Às vezes, se as trompas de Falópio estiverem bem permeáveis, o gás entra na cavidade abdominal, o que pode causar uma leve dor no ombro direito, que se resolve espontaneamente após algum tempo. A histeroscopia gasosa é fácil de realizar e proporciona uma ótima visualização da cavidade uterina, especialmente em pacientes na pós-menopausa e na fase proliferativa do ciclo menstrual. Se houver sangue na cavidade uterina, o CO2 _causa a formação de bolhas, limitando a visualização. Nesse caso, é necessário recorrer à histeroscopia líquida.

O CO2 não suporta combustão, _portanto pode ser usado com segurança em eletrocirurgia, como foi feito na fase de introdução da esterilização histeroscópica por coagulação dos orifícios das trompas de Falópio.

Entretanto, para operações de longo prazo, o dióxido de carbono é inaceitável, pois não fornece condições adequadas devido ao vazamento significativo pelas trompas de Falópio, canal cervical e canal cirúrgico.

Além disso, a histeroscopia gasosa não é recomendada para deformidades cervicais, quando é impossível criar um aperto suficiente e alcançar a expansão completa da cavidade uterina, e ao tentar usar capuzes cervicais adaptadores, há risco de lesão cervical. Quando o miométrio é invadido por um tumor cancerígeno, a vedação hermética do colo do útero com um adaptador pode contribuir para a ruptura do corpo uterino, mesmo com pressão de gás insignificante.

Devido ao possível risco de embolia gasosa, o CO2 não _é utilizado para curetagem da cavidade uterina. As desvantagens da histeroscopia gasosa também incluem dificuldades na obtenção _{de CO2}.

O uso de dióxido de carbono é aconselhável durante a realização de histeroscopia diagnóstica e na ausência de secreção sanguinolenta.

Assim, a histeroscopia gasosa apresenta as seguintes desvantagens:

1. Impossibilidade de realizar intervenções cirúrgicas na cavidade uterina.
2. Impossibilidade de realizar histeroscopia em caso de sangramento uterino.
3. Risco de embolia gasosa.
4. Alto custo.

Técnica

Ao realizar a histeroscopia gasosa, é melhor não dilatar o canal cervical, mas, se necessário, dilatadores de Hegar até o número 6-7 são inseridos no canal cervical.

Dependendo do tamanho do colo do útero, é selecionada uma capa adaptadora de tamanho apropriado. Um dilatador Hegar de tamanho 6-7 é inserido no canal do adaptador, com o qual (após a remoção da pinça de bala do colo do útero) a capa é colocada no colo do útero e fixada nele, criando pressão negativa na capa com uma seringa especial ou sucção a vácuo.

Após a remoção do dilatador da cânula adaptadora, o corpo do histeroscópio sem o tubo óptico é inserido na cavidade uterina. 40-50 ml de solução isotônica de cloreto de sódio são introduzidos na cavidade uterina através do canal do corpo (para limpar o sangue da cavidade uterina) e, em seguida, a solução é removida por sucção.

_{Um guia de luz é conectado ao tubo óptico do histeroscópio, que é fixado ao corpo do histeroscópio. Um tubo para o fluxo de CO2} do histeroflator a uma taxa de 50-60 ml/min é conectado a uma das válvulas no corpo, enquanto a pressão na cavidade uterina não deve exceder 40-50 mm Hg.

Histeroscopia líquida

Ambiente em expansão

A maioria dos cirurgiões prefere a histeroscopia líquida. Com visibilidade suficientemente clara, a histeroscopia líquida permite fácil monitoramento do curso das cirurgias histeroscópicas.

O fluido é fornecido à cavidade uterina sob uma determinada pressão. Uma pressão muito baixa prejudicará a visibilidade, impedindo a expansão adequada da cavidade uterina e o tamponamento dos vasos danificados. Uma pressão muito alta proporcionará excelente visibilidade, mas o fluido entrará no sistema circulatório sob pressão, com risco de sobrecarga hídrica significativa e distúrbios metabólicos. Portanto, é desejável controlar a pressão na cavidade uterina em um nível de 40 a 100 mm Hg. A medição da pressão intrauterina é desejável, mas não necessária.

O fluido que flui através da válvula de saída ou do canal cervical dilatado deve ser coletado e seu volume deve ser medido continuamente. As perdas de fluido não devem exceder 1500 ml. Durante a histeroscopia diagnóstica, essas perdas geralmente não excedem 100-150 ml, durante pequenas cirurgias - 500 ml. Quando o útero é perfurado, a perda de fluido aumenta imediatamente e ele para de fluir através da válvula ou do colo do útero, permanecendo na cavidade abdominal.

É feita uma distinção entre fluidos de alto e baixo peso molecular para expansão da cavidade uterina.

Fluidos de alto peso molecular: 32% de dextrana (giscon) e 70% de dextrose. Mantêm a distensão necessária da cavidade uterina, não se misturam com o sangue e proporcionam uma boa visão geral. Mesmo 10 a 20 ml dessa solução injetados na cavidade uterina com uma seringa são suficientes para proporcionar uma visão geral clara. No entanto, soluções de alto peso molecular são bastante caras e muito viscosas, o que dificulta o trabalho. A limpeza e o enxágue cuidadosos dos instrumentos são necessários para evitar o bloqueio das torneiras de fornecimento e saída de líquido quando essas soluções secam. A desvantagem mais significativa desses meios é a possibilidade de reação anafilática e coagulopatia. Se a histeroscopia for adiada, a dextrana pode entrar na cavidade abdominal e, tendo sido absorvida pelo leito vascular devido às suas propriedades hiperosmolares, causar sua sobrecarga, o que pode levar a edema pulmonar ou síndrome da coagulação intravascular disseminada (CID). Cleary et al. (1985) demonstraram em seus estudos que, para cada 100 ml de dextrana de alto peso molecular que entra no leito vascular, o volume de sangue circulante aumenta em 800 ml. Além disso, a absorção dessas soluções pela cavidade abdominal ocorre lentamente e atinge o pico apenas por volta do 3º ou 4º dia.

Devido a todas essas deficiências, meios líquidos de alto peso molecular são usados atualmente muito raramente, e em alguns países (por exemplo, no Reino Unido) seu uso em histeroscopia é proibido.

Soluções de baixo peso molecular: água destilada, solução fisiológica, soluções de Ringer e Hartmann, solução de glicina a 1,5%, solução de sorbitol a 3% e 5%, solução de glicose a 5%, manitol. Estes são os principais meios dilatadores utilizados na histeroscopia moderna.

1. A água destilada pode ser usada para histeroscopia diagnóstica e cirúrgica, manipulações e cirurgias de curto prazo. É importante saber que, quando mais de 500 ml de água destilada são absorvidos pelo leito vascular, o risco de hemólise intravascular, hemoglobinúria e, consequentemente, insuficiência renal aumenta.
2. Soluções fisiológicas, como as soluções de Ringer e Hartmann, estão disponíveis e são meios baratos. Esses líquidos são isotônicos ao plasma sanguíneo e são facilmente removidos do sistema vascular sem causar problemas graves. Soluções isotônicas são usadas com sucesso durante histeroscopias em casos de sangramento uterino, pois se dissolvem facilmente no sangue, removem sangue e fragmentos de tecido excisado da cavidade uterina e proporcionam boa visibilidade. Essas soluções são inaceitáveis em eletrocirurgia devido à sua condutividade elétrica e são recomendadas apenas para histeroscopia diagnóstica, cirurgias com dissecção mecânica de tecidos e cirurgia a laser.
3. Para cirurgias eletrocirúrgicas, são utilizadas soluções não eletrolíticas de glicina, sorbitol e manitol. É permitido o uso de solução de glicose a 5%, reopoliglicucina e poliglicucina. São relativamente baratas e acessíveis, mas seu uso requer monitoramento cuidadoso do volume de fluido introduzido e removido. A diferença não deve exceder 1500-2000 ml para evitar um aumento significativo no volume de sangue circulante, levando a distúrbios eletrolíticos e edema pulmonar e cerebral.
   • A glicina é uma solução a 1,5% do aminoácido glicina; seu uso foi descrito pela primeira vez em 1948 (Nesbit e Glickman). Quando absorvida, a glicina é metabolizada e excretada do corpo pelos rins e fígado. Portanto, a glicina é prescrita com cautela em casos de disfunção hepática e renal. Casos de hiponatremia dilucional foram descritos tanto na ressecção transuretral da próstata quanto na ressectoscopia intrauterina.
   • Soluções isotônicas de 5% de sorbitol e 5% de glicose, facilmente miscíveis ao sangue, proporcionam boa visibilidade e são rapidamente eliminadas do corpo. Se uma grande quantidade dessas soluções entrar no leito vascular, podem ocorrer hiponatremia e hiperglicemia pós-operatória.
   • O manitol é uma solução hipertônica com forte efeito diurético, removendo principalmente sódio e muito pouco potássio. Como resultado, o manitol pode causar distúrbios eletrolíticos significativos e edema pulmonar.

Assim, os meios líquidos utilizados para expansão da cavidade uterina apresentam as seguintes desvantagens:

• Redução do campo de visão em 30°.
• Aumento do risco de complicações infecciosas.
• Risco de choque anafilático, edema pulmonar, coagulopatia ao utilizar soluções de alto peso molecular.
• Possibilidade de sobrecarga do leito vascular com todas as consequências decorrentes.

Técnica

Ao realizar histeroscopia líquida usando vários dispositivos mecânicos para administração de fluidos, é aconselhável expandir ao máximo o canal cervical para melhor saída do fluido (dilatadores Hegar até o nº 11-12).

Ao utilizar um sistema com fornecimento e saída constantes de fluido e um histeroscópio cirúrgico (fluxo contínuo), é aconselhável expandir o canal cervical para o nº 9-9,5.

O telescópio é colocado no corpo do histeroscópio e preso com um fecho de travamento. Um guia de luz flexível com uma fonte de luz, um condutor que conecta o dispositivo ao meio para dilatação da cavidade uterina e uma câmera de vídeo são acoplados ao histeroscópio. Antes de inserir o histeroscópio na cavidade uterina, o suprimento de fluido destinado à dilatação da cavidade uterina é verificado, a fonte de luz é ligada e a câmera é focalizada.

O histeroscópio é inserido no canal cervical e gradualmente avançado para dentro, sob controle visual. Aguarda-se o tempo necessário para a expansão suficiente da cavidade uterina. Os orifícios das trompas de Falópio servem como pontos de referência para garantir que o histeroscópio esteja na cavidade. Se bolhas de gás ou sangue interferirem no exame, é necessário aguardar um pouco até que o fluido que sai as elimine.

É melhor inserir o histeroscópio primeiro com a válvula de entrada meio aberta e a válvula de saída totalmente aberta. Se necessário, essas válvulas podem ser parcialmente fechadas ou totalmente abertas para regular o grau de distensão da cavidade uterina e melhorar a visibilidade.

Todas as paredes da cavidade uterina, a área da boca das trompas de Falópio e o canal cervical na saída são cuidadosamente examinados, um a um. Durante o exame, é necessário atentar para a cor e a espessura do endométrio, sua correspondência com o dia do ciclo menstrual-ovariano, o formato e o tamanho da cavidade uterina, a presença de formações e inclusões patológicas, o relevo das paredes e a condição da boca das trompas de Falópio.

Se for detectada patologia focal do endométrio, uma biópsia direcionada é realizada com uma pinça de biópsia inserida através do canal cirúrgico do histeroscópio. Se não houver patologia focal, o telescópio é removido do útero e é realizada curetagem diagnóstica separada da mucosa uterina. A curetagem pode ser mecânica ou a vácuo.

As principais causas da baixa visibilidade podem ser bolhas de gás, sangue e iluminação insuficiente. Ao utilizar a histeroscopia líquida, é necessário monitorar cuidadosamente o sistema de suprimento de fluido para evitar a entrada de ar sob pressão e manter um fluxo ideal de fluido para remover o sangue da cavidade uterina.

Microhisteroscopia

Atualmente, são conhecidos dois tipos de microhisteroscópio Hamou: I e II. Suas características foram apresentadas acima.

O Microhisteroscópio I é um instrumento multifuncional original. Pode ser usado para examinar a mucosa uterina tanto macro quanto microscopicamente. Macroscopicamente, a mucosa é examinada por meio de uma visão panorâmica, e o exame microscópico das células é realizado pelo método de contato após a coloração celular intravital.

Primeiramente, é realizado um exame panorâmico padrão, com atenção especial, se possível, à passagem atraumática pelo canal cervical sob controle visual constante.

Avançando gradualmente o histeroscópio, a membrana mucosa do canal cervical é examinada e, em seguida, toda a cavidade uterina é examinada panoramicamente, girando o endoscópio. Se houver suspeita de alterações atípicas no endométrio, a ocular direta é substituída por uma lateral e um exame panorâmico da membrana mucosa da cavidade uterina é realizado com aumento de 20 vezes. Com esse aumento, é possível avaliar a densidade das estruturas glandulares do endométrio, bem como a presença ou ausência de alterações distróficas e outras, e a natureza da localização dos vasos. Com o mesmo aumento, é realizado um exame detalhado da membrana mucosa do canal cervical, especialmente sua secção distal (cervicoscopia). Em seguida, é realizada a microcolpohisteroscopia.

A primeira etapa do exame do colo do útero com um microhisteroscópio (aumento de 20x) é a colposcopia. Em seguida, o colo do útero é tratado com uma solução de azul de metileno. O aumento é alterado para 60x e um exame microscópico é realizado com uma ocular direta, tocando sua extremidade distal nos tecidos do colo do útero. A imagem é focalizada com um parafuso. Esse aumento permite examinar estruturas celulares e identificar áreas atípicas. Atenção especial é dada à zona de transformação.

A segunda etapa da microcolposcopia consiste no exame do colo do útero com ampliação de 150 vezes, em nível celular. O exame é realizado através de uma ocular lateral, com a extremidade distal pressionada contra o epitélio. Com essa ampliação, apenas áreas patológicas (por exemplo, zonas de proliferação) são examinadas.

A técnica de microcolpohisteroscopia é bastante complexa e requer vasta experiência, não tanto em histeroscopia, mas sim em citologia e histologia. A complexidade da avaliação de imagens também reside no fato de as células serem examinadas após coloração intravital. Pelas razões listadas, a microhisteroscopia I e a microcolpohisteroscopia não encontraram ampla aplicação.

O microhisteroscópio II é amplamente utilizado em histeroscopia operatória. Este modelo permite o exame panorâmico da cavidade uterina sem ampliação, a macrohisteroscopia com ampliação de 20x e a microhisteroscopia com ampliação de 80x. A técnica de aplicação é a mesma descrita acima. Utilizando o microhisteroscópio II, as intervenções histeroscópicas operatórias são realizadas com instrumentos endoscópicos cirúrgicos semirrígidos e rígidos. Além disso, um ressectoscópio é utilizado com o mesmo telescópio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]