Métodos de histeroscopia

Histeroscopia de gás

Meio de expansão

Com a histeroscopia de gás, o dióxido de carbono é usado para expandir a cavidade uterina. Pela primeira vez, o uso de CO ₂ na histeroscopia foi relatado por Rubin em 1925. Um dispositivo histerófilo é usado para fornecer gás à cavidade uterina. Ao realizar a histeroscopia diagnóstica, a pressão suficiente na cavidade uterina é de 40-50 mm Hg e a taxa de fluxo do gás é superior a 50-60 ml / min. O indicador mais importante é a taxa de alimentação do gás. Quando o gás é fornecido a uma taxa de 50-60 ml / min, mesmo a sua entrada na veia não é perigosa, uma vez que o dióxido de carbono se dissolve prontamente no sangue. Quando a taxa de alimentação de CO ₂ mais de 400 ml / min acidose ocorre, efeitos tóxicos no entanto evidentes de CO ₂ sob a forma de disfunção cardíaca, e a uma velocidade espacial de 1000 ml / min a morte ocorre (Lindemann et ai, 1976 ;. Galliant, 1983). A uma pressão de mais de 100 mm Hg. E uma taxa de alimentação de CO ₂ de mais de 100 ml / min, casos de embolia gasosa foram descritos. Portanto, o uso de um insuflador laparoscópico ou qualquer outro dispositivo não destinado à histeroscopia é inaceitável para o fornecimento de gás para a cavidade uterina. Isso pode levar ao fornecimento descontrolado de gás a alta velocidade e causar as complicações acima.

A histeroscopia diagnóstica geralmente dura vários minutos, e uma pequena quantidade de gás que entra na cavidade abdominal geralmente é rapidamente absorvida sem causar complicações. Às vezes, com boa permeabilidade das trompas de Falópio, o gás entra na cavidade abdominal, e pode haver uma ligeira dor no ombro direito, que se autocura após algum tempo. A histeroscopia de gás é fácil de realizar e fornece uma ótima visão geral da cavidade uterina, especialmente em mulheres na pós-menopausa e na fase proliferativa do ciclo menstrual. Com a presença de sangue na cavidade uterina, o CO ₂ causa a formação de vesículas que limitam a visão. Nessa situação, é necessária uma transição para a histeroscopia líquida.

O CO ₂ não suporta a combustão, por isso pode ser usado com segurança na eletrocirurgia, como foi feito durante a introdução da esterilização histeroscópica pela coagulação dos tubos uterinos.

Mas, para operações de longo prazo, o dióxido de carbono é inaceitável, pois não proporciona condições adequadas devido a vazamentos significativos nas trompas de Falópio, no canal cervical e no canal operatório.

Além disso, a histeroscopia gasosa não é aconselhável para realizar com deformidade cervical quando é impossível criar um aperto suficiente e alcançar uma expansão total da cavidade uterina, e ao tentar usar tampas do pescoço adaptador há risco de lesão no colo do útero. Com a germinação do miométrio por um tumor canceroso, o fechamento hermético do colo do útero pelo adaptador pode promover a ruptura do útero mesmo com baixas pressões de gás.

Devido ao possível risco de embolia gasosa, o CO ₂ não _é utilizado para raspar a cavidade uterina. As desvantagens da histeroscopia de gás também podem ser atribuídas à dificuldade de adquirir CO ₂.

O uso de dióxido de carbono é aconselhável na condução da histeroscopia diagnóstica e na ausência de secreção sangrenta.

Assim, a histeroscopia de gás tem as seguintes desvantagens:

1. Impossibilidade de intervenções cirúrgicas na cavidade uterina.
2. Impossibilidade de histeroscopia com sangramento uterino.
3. Risco de embolia gasosa.
4. Expensiveness.

Técnica

Ao realizar a histeroscopia gasosa, é melhor não expandir o canal cervical, mas, se necessário, os dilatadores Gegar até o número 6-7 são inseridos no canal cervical.

Dependendo do tamanho do colo do útero, é selecionado um adaptador de tampa do tamanho apropriado. O adaptador de canal administrado expansor para Gegara № 6-7, através do qual (após a remoção da pinça de bala do colo do útero), uma tampa colocada no colo do útero e fixado no mesmo por criação de uma pressão negativa na tampa por uma seringa ou vácuo de sucção especial.

Depois de remover o expansor da cânula adaptadora, um corpo de histerossese é inserido na cavidade uterina sem um tubo óptico. Através do canal do corpo, 40-50 ml de solução de cloreto de sódio isotônico (para lavar a cavidade uterina do sangue) são injetados na cavidade uterina, então a solução é removida por sucção.

O tubo óptico está conectado ao tubo óptico da histerossese, as ópticas são fixadas ao corpo do histerossistema. Para uma das válvulas na carcaça, um tubo é conectado para receber CO ₂ do histerofilador a uma taxa de 50-60 ml / min, com a pressão na cavidade uterina não superior a 40-50 mm Hg.

Histeroscopia de fluidos

Meio de expansão

A maioria dos cirurgiões prefere a histeroscopia líquida. Com visibilidade suficientemente clara, a histeroscopia líquida facilita o controle do fluxo de operações histeroscópicas.

O líquido é alimentado na cavidade uterina a uma certa pressão. A pressão muito baixa piorará a revisão, não permitindo expandir adequadamente a cavidade uterina e os vasos danificados por tampão. Uma pressão muito alta proporcionará excelente visibilidade, mas o líquido sob pressão entrará no sistema circulatório com o risco de sobrecarga significativa de líquidos e distúrbios metabólicos. Portanto, é desejável controlar a pressão na cavidade uterina a um nível de 40-100 mm Hg. A medição da pressão intra-uterina é desejável, mas não é necessária.

O fluido que flui através da torneira do fluxo de saída ou do canal cervical alargado é necessário para coletar e medir constantemente seu volume. A perda de líquido não deve exceder 1500 ml. Com histeroscopia diagnóstica, essas perdas geralmente não excedem 100-150 ml, para pequenas operações 500 ml. Com a perfuração do útero, a perda de fluido aumenta imediatamente dramaticamente, deixa de fluir através da torneira ou do colo do útero, permanecendo na cavidade abdominal.

Existem fluidos de alta e baixa molécula para a expansão da cavidade uterina.

Meios de alto peso molecular: 32% de dextrano (giscon) e 70% de dextrose. Eles suportam o alongamento necessário da cavidade uterina, não se misture com sangue e fornecem uma boa visão geral. Apresentando uma seringa na cavidade uterina, mesmo 10-20 ml dessa solução são suficientes para garantir uma visão clara. Mas as soluções de alto teor molecular são bastante caras e muito viscosa, o que cria dificuldades no trabalho. É necessária uma limpeza e lavagem cuidadosa das ferramentas para evitar o bloqueio das gruas para abastecimento e drenagem do líquido quando estas soluções secarem. A desvantagem mais significativa desses meios é a possibilidade de reação anafilática e coagulopatia. Se a histeroscopia for adiada, o dextrano pode entrar na cavidade abdominal e, absorvido na cama vascular devido às suas propriedades hiperosmolares, causa sua sobrecarga, o que pode levar a edema pulmonar ou síndrome de DIC. Cleary et al. (1985) em seus estudos mostraram que por cada 100 ml de dextrano de alto peso molecular que entra no leito vascular, o volume de sangue circulante aumenta em 800 ml. Além disso, a absorção dessas soluções a partir da cavidade abdominal ocorre lentamente e atinge um pico apenas no 3-4º dia.

Em vista de todas essas desvantagens, os meios líquidos de alto peso molecular são usados atualmente extremamente raramente, e em alguns países (por exemplo, no Reino Unido), eles são proibidos de usar em histeroscopia.

Soluções de baixo teor molecular: água destilada, solução salina, soluções Ringer e Hartmann, solução de glicina 1,5%, solução de sorbitol a 3 e 5%, solução de glicose a 5%, manitol. Estes são os principais meios de expansão utilizados na histeroscopia moderna.

1. A água destilada pode ser usada para histeroscopia diagnóstica e cirúrgica, manipulações curtas e operações. É importante saber que, quando mais de 500 ml de água destilada é absorvida no leito vascular, aumenta o risco de hemólise intravascular, hemoglobinúria e conseqüente insuficiência renal.
2. Salina fisiológica, soluções de Ringer e Hartmann - ambientes acessíveis e baratos. Estes fluidos são isotônicos com plasma sanguíneo e são facilmente removidos do sistema vascular sem criar problemas sérios. As soluções isotônicas são usadas com sucesso para a histeroscopia no fundo do sangramento uterino, pois se dissolvem prontamente no sangue, lavam sangue e fragmentos de tecido cortado da cavidade uterina e proporcionam boa visibilidade. Essas soluções são inaceitáveis na eletrocirurgia devido à sua condutividade elétrica, são recomendadas somente para histeroscopia diagnóstica, operações com dissecção mecânica de tecido e cirurgia a laser.
3. Para operações eletrocirúrgicas, são utilizadas soluções não-eletrolíticas de glicina, sorbitol e manitol. É aceitável usar solução de glicose a 5%, reopoliglucina e poliglucina. Eles são bastante baratos e acessíveis, mas ao usá-los, um monitoramento cuidadoso do volume de líquido injetado e retirado é necessário. A diferença não deve exceder 1500-2000 ml para evitar um aumento significativo no volume de sangue circulante, levando a distúrbios eletrolíticos, edema pulmonar e cérebro.
   • A glicina é uma solução de 1,5% do aminoácido glicina, cujo primeiro uso foi descrito em 1948 (Nesbit e Glickman). Quando absorvida, a glicina é metabolizada e excretada pelos rins e pelo fígado. Portanto, a glicina é administrada com precaução em caso de insuficiência hepática e renal. Casos de hiponatremia de diluição foram descritos tanto na ressecção transuretral da próstata quanto na resectoscopia intra-uterina.
   • 5% de sorbitol, 5% de soluções de glicose-isotônica, facilmente misturar com sangue, fornecer uma boa visibilidade, rapidamente removido do corpo. Se um grande número dessas soluções entrarem no leito vascular, hiponatremia e hiperglicemia pós-operatória são possíveis.
   • Manitol - uma solução hipertônica com forte efeito diurético, principalmente o sódio e muito pouco - potássio. Como resultado, o manitol pode causar distúrbios eletrolíticos significativos e edema pulmonar.

Assim, a mídia líquida utilizada para expandir a cavidade uterina tem as seguintes desvantagens:

• Reduzindo o campo de visão em 30 °.
• Maior risco de complicações infecciosas.
• O risco de choque anafilático, edema pulmonar, coagulopatia ao usar soluções de alto peso molecular.
• Capacidade de sobrecarregar o leito vascular com todas as conseqüências subseqüentes.

Técnica

Ao realizar a histeroscopia líquida usando vários dispositivos mecânicos para o fornecimento de fluido, é desejável expandir o canal cervical de forma máxima para uma melhor saída de fluido (dilatadores de Gegar para o número 11-12).

Ao usar um sistema com um fornecimento constante e saída de fluido e um histerossistema operacional (fluxo contínuo), é aconselhável expandir o canal cervical para o número 9-9.5.

O telescópio é colocado no corpo do histerossistema e fixado com um bloqueio de bloqueio. Para o histeroscópio, conecte um guia de luz flexível com uma fonte de luz, um condutor que conecta o dispositivo com um meio para expandir a cavidade uterina e uma câmera de vídeo. Antes da introdução do histeroscópio na cavidade uterina, o fluxo do fluido destinado à expansão da cavidade uterina é verificado, a fonte de luz está ligada e a câmera está focada.

O histeroscópio é inserido no canal cervical e sob o controle da visão é gradualmente avançado para dentro. Eles aguardam o tempo necessário para uma expansão suficiente da cavidade uterina. As orientações que asseguram que a histerossese esteja localizada na cavidade servem os ovidutos das trompas de Falópio. Se o exame for interferido com bolhas de gás ou sangue, você precisa esperar um pouco até que o fluido de vazamento os tire.

Primeiro, é melhor apresentar um histerossistema com uma torneira semi-aberta para influxo de líquido e uma torneira totalmente aberta para saída. Se necessário, estas válvulas podem ser parcialmente fechadas ou totalmente abertas para regular a extensão da extensão da cavidade uterina e melhorar a visibilidade.

Inspecione cuidadosamente todas as paredes da cavidade uterina, a área dos tubos uterinos e a saída - o canal cervical. Durante o exame, deve-se prestar atenção à cor e à espessura do endométrio, a correspondência com o dia do ciclo menstrual-ovariano, a forma e o tamanho da cavidade uterina, a presença de formações patológicas e inclusões, o alívio das paredes, o estado dos tubos uterinos.

Se uma patologia focal for encontrada, o endométrio é guiado por biópsia usando fórceps de biópsia conduzidos através do canal operacional da histerossese. Na ausência de patologia focal, o telescópio é removido do útero e é realizada uma curetagem diagnóstica separada da mucosa uterina. Curetagem pode ser mecânica e vácuo.

As principais causas de visibilidade fraca podem ser bolhas de gás, sangue e iluminação insuficiente. Quando a histeroscopia líquida é utilizada, o sistema de distribuição de fluido deve ser monitorado de perto para evitar a entrada de ar pressurizado e para manter uma taxa de entrega de líquido ideal para lavar a cavidade uterina do sangue.

Microcirurgia

Atualmente, existem dois tipos de microhysteroscope Hamou - I e II. Suas características foram apresentadas acima.

Microhysteroscope I é uma ferramenta multiusos original. Com sua ajuda, é possível examinar a mucosa do útero tanto a nível macro quanto microscópico. Macroscopicamente, a mucosa é examinada usando uma visão panorâmica, o exame microscópico das células é realizado usando um método de contato após a coloração intravital das células.

Primeiro, é realizado um exame panorâmico comum, com especial atenção, se possível, para a passagem atraumática através do canal cervical sob constante controle de visão.

Promover gradualmente o histerossistema, inspecionar a mucosa do canal cervical, depois visualizar panorâmica toda a cavidade do útero, girando o endoscópio. Se houver suspeita de alterações atípicas no endométrio, uma ocular direta é alterada no lateral e um exame panorâmico da mucosa da cavidade uterina é feito com um aumento de 20 vezes. Com esse aumento, é possível avaliar a densidade das estruturas glandulares do endométrio, bem como a presença ou ausência de alterações distróficas e outras, o caráter da localização dos vasos. Na mesma ampliação, é realizado um exame detalhado da mucosa do canal cervical, especialmente da sua parte distal (cervicoscopia). Em seguida, realize a microlitogepartoscopia.

O primeiro estágio de exame do colo do útero com microhysteroscope (aumento de 20 vezes) - colposcopia. Em seguida, o colo do útero é tratado com uma solução de azul de metileno. A ampliação é alterada em 60 vezes e o exame microscópico é realizado com uma ocular reta, tocando sua extremidade distal do tecido cervical. Aperte a imagem. Esse aumento nos permite investigar estruturas celulares, identificar sites atípicos. É dada especial atenção à zona de transformação.

O segundo estágio de microcolposcopia é o exame do colo do útero com um aumento de 150 vezes na imagem, uma verificação no nível celular. A inspeção é realizada através da ocular lateral, a extremidade distal é pressionada contra o epitélio. Com esse aumento, apenas as áreas patológicas são examinadas (por exemplo, as zonas de proliferação).

O método de microcolloguscopia é bastante complicado, requer muita experiência não tanto na histeroscopia quanto na citologia e histologia. A dificuldade em avaliar a imagem também está no fato de que o exame das células é realizado após uma coloração intravital. Pelas razões acima mencionadas, o microhysteroscope I e a microcampo histeroscopia não foram amplamente utilizados.

Microhysteroscope II é amplamente utilizado na histeroscopia operativa. Este modelo permite um exame panorâmico da cavidade uterina sem ampliação, macro-histeroscopia com uma ampliação de 20 vezes e micro-histeroscopia com uma ampliação de 80 vezes. O método de aplicação é o mesmo descrito acima. Usando o microhysteroscope II, as intervenções histeroscópicas cirúrgicas são realizadas utilizando instrumentos endoscópicos cirúrgicos semi-rígidos e rígidos. Além disso, um resectoscópio é usado com o mesmo telescópio.

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