Métodos cirúrgicos de investigação da tuberculose

Os métodos de pesquisa cirúrgica em tisiologia são várias manipulações invasivas ou operações “menores” que usam instrumentos cirúrgicos especiais, equipamentos e equipamentos de diagnóstico.

Apesar da vasta experiência clínica dos tisiologistas domésticos e da variedade de métodos de diagnóstico, em alguns casos é necessário utilizar métodos de pesquisa que exigem condições e habilidades especiais do pessoal cirúrgico.

O objetivo dos métodos de exame cirúrgico é estabelecer ou esclarecer o diagnóstico de tuberculose, o grau de prevalência e atividade do processo, a presença ou ausência de complicações. Em alguns casos, os métodos de exame cirúrgico podem ser utilizados para estabelecer doenças concomitantes ou concomitantes.

Objetivos dos métodos de pesquisa cirúrgica:

• obtenção de material patológico para estudos citológicos, bacteriológicos ou morfológicos;
• exame direto e palpação (inclusive instrumental) do pulmão, cavidade pleural, mediastino, linfonodos e outros órgãos;
• introdução de substâncias diagnósticas ou medicamentos em formações cavitárias e trajetos fistulosos.

Todos os métodos de diagnóstico cirúrgico (levando em consideração o grau de invasividade dos meios utilizados e os métodos de implementação) são divididos em 3 grupos principais: métodos de agulha, operações diagnósticas “menores” e intervenções endocirúrgicas.

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Métodos de agulha para teste de tuberculose

Os métodos de pesquisa com agulha incluem punção pleural e biópsia transtorácica com agulha.

Levar a agulha até o órgão ou tecido a ser examinado requer uma avaliação preliminar das relações topográfico-anatômicas e o estabelecimento da localização exata do local da punção usando métodos de diagnóstico por radiação: fluoroscopia multiposição, radiografia, tomografia computadorizada e ultrassom.

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Punção da cavidade pleural

Punção pleural é a inserção de uma agulha através dos tecidos moles da parede torácica até a cavidade pleural para obter e remover fluido ou ar.

Principais indicações: pleurisia exsudativa ou encapsulada, empiema pleural, sangramento intrapleural, pneumotórax, hidropneumotórax.

Todo médico especialista em tuberculose deve conhecer a técnica de realização de uma punção pleural. Não é necessária preparação especial do paciente. A punção pleural é realizada com o paciente sentado (se a condição do paciente permitir). Para expandir os espaços intercostais, o ombro é movido para cima e para a frente. A manipulação é realizada sob anestesia local por infiltração da pele e dos tecidos moles da parede torácica. Se houver líquido livre na cavidade pleural, o local clássico para punção da parede torácica é o sétimo ou oitavo espaço intercostal, entre as linhas axilar média e escapular. A punção do líquido encapsulado é realizada levando-se em consideração os dados de um exame de raio-X ou ultrassonografia. Em caso de pneumotórax, a punção é realizada nas partes ântero-superiores da cavidade pleural.

A punção pleural é realizada com agulhas padrão de vários comprimentos e espessuras, conectadas a uma seringa com válvula de transição ou tubo de silicone (para evitar a entrada de ar na cavidade pleural). A agulha é inserida através do espaço intercostal ao longo da borda superior da costela subjacente. Durante a punção, é desejável remover completamente todo o conteúdo da cavidade pleural para obter o aperto. Para o deslocamento gradual dos órgãos mediastinais, uma grande quantidade de fluido deve ser removida lentamente. Em alguns casos (pleurisia purulenta, sangramento intrapleural contínuo, falta de aperto do tecido pulmonar), a punção pleural é completada com toracocentese com lavagem da cavidade com soluções antissépticas e drenagem. Amostras do fluido obtido durante a punção são colocadas em tubos de ensaio estéreis para exame bacteriológico, determinação da densidade relativa do fluido, composição celular, quantidade de proteína e glicose.

A complicação mais comum da punção pleural é a perfuração do pulmão com desenvolvimento de pneumotórax ou sangramento. O pneumotórax é eliminado por punções pleurais repetidas; o sangramento geralmente cessa espontaneamente ou após o uso de agentes hemostáticos. Prevenção de complicações: determinação cuidadosa do local da punção e da direção da agulha, e adesão rigorosa à técnica de punção.

Biópsia por agulha

A biópsia por agulha é, por vezes, o único método que permite estabelecer um diagnóstico morfológico preciso em casos de lesões pulmonares, pleurais, periféricas e de linfonodos intratorácicos. Agulhas especiais são utilizadas para a obtenção da biópsia. Diversas abordagens podem ser utilizadas: punção convencional de lesões superficiais, abordagens transbrônquicas, transtorácicas e endocirúrgicas.

A biópsia por aspiração por agulha é um procedimento diagnóstico, uma punção do órgão ou tecido a ser examinado para obter material celular para exame citológico por meio da aspiração para o lúmen da agulha.

Indicações para biópsia por aspiração por agulha: linfonodos superficiais ou periféricos, formações intratorácicas e intrapulmonares diretamente adjacentes à parede torácica.

A punção de formações superficiais é realizada levando-se em consideração os dados do exame e da palpação, geralmente sem anestesia. São utilizadas agulhas comuns para injeções intramusculares com cânula de seringa descartável.

Em caso de localização profunda (intrapleural ou intrapulmonar) da formação patológica, o exame é realizado sob anestesia local, sob fluoroscopia ou controle de TC. Agulhas finas de 10 a 16 cm de comprimento são utilizadas. O local da punção é determinado pela menor distância até a área do tecido a ser examinada. A agulha é inserida no pulmão durante uma respiração superficial, após a qual o paciente é solicitado a respirar superficialmente e não tossir. Para evitar a obstrução de seu lúmen por áreas da epiderme da pele ou tecidos moles da parede torácica, a agulha é inserida com um mandril. A posição da agulha no tecido é controlada por fluoroscopia ou TC. Isso permite a determinação mais precisa e, se necessário, a mudança de posição. O mandril é removido, a agulha é conectada à seringa e o conteúdo é aspirado. O conteúdo da agulha é removido para uma lâmina desengordurada e um esfregaço é preparado para exame citológico, que é realizado imediatamente durante a punção (se necessário, a aspiração do tecido pode ser repetida imediatamente).

A eficiência da verificação citológica do diagnóstico por biópsia aspirativa por agulha é maior no diagnóstico de processos tumorais, chegando a 97%. Para doenças não tumorais, a técnica é menos eficaz, pois um diagnóstico preciso requer exame histológico.

Complicações com biópsia aspirativa geralmente ocorrem apenas com punção transtorácica. As complicações mais comuns são sangramento e pneumotórax. Para evitar tais complicações, não perfure lesões radiculares profundas. A biópsia deve ser realizada o mais rápido possível, sem permitir grande amplitude respiratória durante o exame.

As contraindicações à biópsia por aspiração transtorácica incluem distúrbios de coagulação sanguínea, enfisema grave, doenças cardiovasculares concomitantes graves e hipertensão arterial.

A biópsia por punção com agulha (trepanação) é uma punção diagnóstica da formação patológica que está sendo examinada, a fim de obter material de tecido para seu exame histológico usando agulhas especiais.

Indicações para biópsia por punção com agulha na prática da tisiologia: formações pulmonares redondas (excluindo a natureza tumoral da formação), infiltrados intrapulmonares localizados superficialmente ou grupos de focos, pleurisia crônica recorrente de origem incerta, acompanhada de espessamento acentuado da pleura.

Contraindicações - semelhantes às contraindicações para biópsia aspirativa. A biópsia por punção transtorácica é realizada com agulhas especiais de biópsia de diversos modelos. Os principais requisitos para as agulhas: confiabilidade de uso, natureza atraumática e segurança para o paciente, além da possibilidade de obtenção de um fragmento de tecido suficiente para o exame histológico.

A estrutura da maioria das agulhas de biópsia é a mesma: consistem na própria agulha e em um estilete, que é usado para coletar o material. Durante a manipulação, o estilete é removido da agulha, uma seção de tecido é capturada e cortada, e então puxada para dentro do lúmen da agulha. O mecanismo de captura e corte da biópsia depende do design do estilete: estiletes bipartidos, em gancho e fenestrados são os mais utilizados. Em alguns casos, brocas, incluindo as ultrassônicas, são usadas para coletar o material.

A biópsia por punção transtorácica é mais traumática do que a biópsia por aspiração. Nesse sentido, a precisão com que a agulha atinge o tecido examinado é importante, sendo controlada por métodos de diagnóstico radiológico. Os métodos mais precisos são a TC e a ultrassonografia poliposicional com adaptadores de punção.

O corte de tecido obtido por biópsia por punção pode ser examinado por métodos citológicos, histológicos, bacteriológicos, imuno-histoquímicos e de microscopia eletrônica, o que aumenta significativamente a eficiência e a confiabilidade do diagnóstico. A confirmação do diagnóstico por biópsia transtorácica por agulha é possível em 80-90% dos casos. A eficiência do método no diagnóstico de tumores malignos é maior do que no estabelecimento do diagnóstico de doenças inflamatórias.

Complicações no exame de tecidos moles da parede torácica e da pleura são extremamente raras. A biópsia por punção do pulmão é uma manipulação mais perigosa e, em alguns casos, pode ser complicada por pneumotórax, hemorragia pulmonar, pleurisia, hemotórax, metástases de implantação e embolia gasosa.

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Operações de diagnóstico abertas

Cirurgias diagnósticas abertas são realizadas quando é necessária a biópsia de formações superficiais e intratorácicas. Na prática tisiocirúrgica, são realizadas biópsia de linfonodos periféricos, mediastinotomia paraesternal e toracotomia diagnóstica com biópsia aberta do pulmão e da pleura.

Biópsia de linfonodo periférico

A biópsia de linfonodos periféricos é indicada nos casos em que manipulações anteriores não permitiram estabelecer um diagnóstico; os linfonodos cervicais, axilares e inguinais são os mais frequentemente examinados. A operação é realizada sob anestesia local ou intravenosa.

A biópsia pré-escalênica (transcervical) é uma remoção cirúrgica do tecido e dos linfonodos localizados na superfície do músculo escaleno anterior do pescoço. Uma incisão de 3 a 5 cm é feita paralelamente à clavícula acima dela. Para exame histológico, o tecido com linfonodos é removido. Complicações: lesão da veia subclávia ou jugular externa, abertura da cavidade pleural com desenvolvimento de pneumotórax.

Ao realizar uma biópsia dos linfonodos axilares, é feita uma incisão de 3 a 5 cm na fossa axilar. Linfonodos aumentados nem sempre são fáceis de isolar devido à quantidade significativa de gordura subcutânea. Eles devem ser removidos com cuidado para não danificar os vasos e nervos axilares.

Mais acessíveis são os gânglios linfáticos inguinais, que estão localizados logo abaixo da pele e podem ser removidos com relativa facilidade por meio de uma pequena incisão.

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Biópsia pulmonar aberta

Biópsia aberta - obtenção de biópsia do pulmão, pleura ou linfonodos por meio da abertura da cavidade torácica ou do mediastino. O método é utilizado para doenças pulmonares difusas e disseminadas, pleurisia e linfadenopatia intratorácica de origem desconhecida, bem como nos casos em que manipulações anteriores não permitiram estabelecer o diagnóstico.

A operação é realizada sob anestesia geral, utilizando acesso intercostal ou paraesternal. Instrumentos cirúrgicos convencionais são utilizados durante a operação. Com uma pequena incisão (minitoracotomia), equipamentos de vídeo e instrumentos endocirúrgicos (cirurgias videoassistidas) são, por vezes, utilizados para melhor exame da cavidade pleural e biópsia de áreas profundas do pulmão ou linfonodos hilares. Em caso de lesões pulmonares difusas ou disseminadas, é realizada a ressecção marginal da área afetada do pulmão. Em caso de lesões pleurais, é realizada biópsia com fórceps a partir de várias secções da pleura. Em caso de lesões linfonodais, é realizada linfadenectomia de um ou mais linfonodos da raiz pulmonar e do mediastino.

Vantagens da biópsia aberta: alta confiabilidade, possibilidade de obtenção de biópsias extensas de uma ou mais áreas da pleura, pulmão ou linfonodos. O material obtido é acondicionado em recipientes identificados e utilizado para diversos estudos (morfológicos, bacteriológicos, imunológicos). Após a operação, um dreno de silicone é deixado na cavidade pleural por 1 a 2 dias. As complicações da biópsia aberta são semelhantes às das cirurgias pulmonares convencionais (pneumotórax, hidrotórax, hemotórax, insuficiência respiratória, infecção), mas são muito menos comuns (menos de 1% dos casos).

Operações endocirúrgicas

As cirurgias endocirúrgicas são amplamente utilizadas em diagnósticos. São realizadas por meio de punções ou pequenas incisões, através das quais dispositivos ópticos e de iluminação, uma câmera de televisão e instrumentos endocirúrgicos especiais são introduzidos na cavidade pleural ou mediastino. Em tisiologia, a toracoscopia (pleuroscopia) e a mediastinoscopia são as mais utilizadas.

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Toracoscopia

A toracoscopia permite um exame detalhado de qualquer parte da cavidade pleural e (se necessário) realizar biópsias de várias áreas da pleura, pulmões e mediastino.

Para videotoracoscopia, são utilizados toracoscópios com diferentes ângulos de visão, uma câmera de vídeo, iluminador, monitor com imagem colorida, equipamento de gravação, equipamento cirúrgico adicional para realizar diversas manipulações médicas.

A ausência de aderências pleurais e o colapso pulmonar de 1/2 a 1/3 do seu volume são condições necessárias para a realização da videotoracoscopia. A operação é frequentemente realizada sob anestesia geral com intubação brônquica separada e exclusão de um pulmão da ventilação. Se houver uma cavidade residual persistente no tórax, o pulmão rígido é comprimido e o exame é realizado sob anestesia local. Um toracoscópio óptico é inserido na cavidade pleural por meio de um trocarte (thoracoport). Ele é conectado a uma câmera de vídeo e a cavidade pleural é examinada. Para realizar várias manipulações cirúrgicas, são inseridos 2 a 3 trocartes de manipulação adicionais, através dos quais uma biópsia ou as manipulações terapêuticas necessárias (separação de aderências, higienização da cavidade, remoção de formações patológicas) são realizadas usando instrumentos endocirúrgicos especiais. A imagem toracoscópica da cavidade pleural é fotografada ou gravada em uma câmera de vídeo digital.

A videotoracoscopia é amplamente utilizada no diagnóstico de várias pleurisias exsudativas e lesões pulmonares disseminadas de etiologia incerta.

Em caso de pleurisia exsudativa, a videotoracoscopia é realizada a qualquer momento. Nos estágios iniciais da doença (até 2 meses), tem valor apenas diagnóstico. Em estágios mais avançados (2 a 4 meses), após a organização do exsudato com deposição de fibrina, desenvolvimento de aderências e encapsulamento das cavidades, a videotoracoscopia é utilizada para higienização da cavidade pleural com pleurectomia parcial e decorticação pulmonar.

Em lesões pulmonares disseminadas, não há um quadro clínico específico da doença, por isso a biópsia pulmonar é frequentemente realizada nesses pacientes. A videotoracoscopia permite examinar qualquer área "suspeita" da cavidade pleural e do pulmão com ampliação. Em caso de lesões superficiais, o método mais simples e eficaz é a biópsia pulmonar por fórceps. Em caso de lesões localizadas nos pulmões, a ressecção marginal é indicada. Utilizando um videotoracoscópio, uma área pulmonar é selecionada e ressecada com um grampeador endoscópico.

Complicações: sangramento, enfisema subcutâneo, ausência prolongada de aerostase. A frequência de complicações quando realizada por especialista com vasta experiência na realização da manipulação não ultrapassa 1%. Contraindicações à videotoracoscopia: insuficiência respiratória e obliteração da cavidade pleural. Desvantagens do método: necessidade de ventilação pulmonar separada e impossibilidade de palpar o pulmão e outras estruturas da cavidade torácica.

Mediastinoscopia

Mediastinoscopia é uma operação diagnóstica que envolve o exame do mediastino anterior usando um mediastinoscópio ou um videomediastinoscópio conectado a um monitor.

A mediastinoscopia é realizada sob anestesia geral. Na superfície anterior do pescoço, ao longo da borda do manúbrio do esterno, a pele e os tecidos moles do pescoço são cortados até a parede anterior da traqueia. Um túnel é formado no espaço pré-traqueal com um dedo, no qual um mediastinoscópio é inserido e, sob controle visual, é realizada a punção ou remoção dos linfonodos paratraqueais e da bifurcação. Vantagens da tecnologia de vídeo: disponibilidade da imagem não apenas para o cirurgião, mas também para o assistente, possibilidade de treinamento, iluminação e clareza de imagem ideais, possibilidade de ampliação e salvamento em um banco de dados de computador. Uma ferramenta perfeita para operações de mediastinoscopia ajuda a aumentar a segurança da operação.

A mediastinoscopia é utilizada em tisiologia para esclarecer a causa de linfadenopatia mediastinal de etiologia incerta. É frequentemente realizada em casos de sarcoidose, tuberculose e linfogranulomatose. A frequência de complicações com a mediastinoscopia não excede 1-2%. Sangramento, pneumotórax e danos aos nervos da laringe são possíveis.