Tratamentos cirúrgicos para a dor

Os métodos cirúrgicos de tratamento das síndromes dolorosas podem ser divididos em três grupos:

• anatômico;
• destrutivo;
• métodos de neuromodulação

As operações anatômicas são representadas por descompressão, transposição e neurólise. Se indicadas, são frequentemente realizadas na primeira fase do tratamento cirúrgico e, em muitos casos, são direcionadas patogeneticamente. Sabe-se que o resultado funcional mais completo do tratamento cirúrgico da neuralgia do trigêmeo é alcançado pela descompressão microvascular da raiz do nervo trigêmeo. Nesse caso, essa operação é a única justificada patogeneticamente e frequentemente permite a eliminação completa da síndrome dolorosa. As operações anatômicas têm ampla aplicação no tratamento cirúrgico das síndromes do túnel. Operações "anatômicas" como meningorradiculólise, laminectomias exploratórias com excisão de cicatrizes e aderências, especialmente operações repetidas desse tipo, praticamente não têm sido utilizadas em países desenvolvidos nos últimos anos. Elas são consideradas não apenas inúteis, mas frequentemente causam a formação de aderências e cicatrizes ainda mais graves.

Operações destrutivas são intervenções em várias partes do sistema nervoso periférico e central, cujo objetivo é cortar ou destruir as vias de sensibilidade à dor e destruir as estruturas que percebem e processam as informações da dor na medula espinhal e no cérebro.

Anteriormente, acreditava-se que cortar as vias da dor ou destruir as estruturas que a percebem poderia prevenir a progressão da dor patológica. Muitos anos de experiência no uso de operações destrutivas demonstraram que, apesar de sua alta eficiência no período inicial, na maioria dos casos as síndromes dolorosas recorrem. Mesmo após intervenções radicais destinadas a destruir e cortar as vias nociceptivas do cérebro e da medula espinhal, a recidiva da síndrome dolorosa ocorre em 60 a 90% dos casos. A destruição de estruturas nervosas por si só pode levar à formação de GPUK e, mais importante, contribui para a disseminação da atividade patológica dos neurônios para os "andares" superiores do sistema nervoso central, o que, na prática, leva a uma recidiva da síndrome dolorosa de forma mais grave. Além disso, as operações destrutivas, devido à sua irreversibilidade, causam complicações graves em 30% dos casos (paresia, paralisia, disfunção dos órgãos pélvicos, parestesia dolorosa e até disfunção de funções vitais).

Atualmente, em países desenvolvidos, as cirurgias destrutivas são utilizadas apenas em um número limitado de pacientes praticamente condenados, com formas graves de dor crônica que não respondem a nenhum outro método de tratamento. Uma exceção a essa regra é a cirurgia DREZ. Trata-se de uma transecção seletiva de fibras sensoriais na zona de entrada das raízes posteriores na medula espinhal. Atualmente, as indicações para cirurgias DREZ limitam-se aos casos de ruptura pré-ganglionar dos troncos primários do plexo braquial. Deve-se enfatizar que a seleção criteriosa dos pacientes para essa cirurgia é necessária, visto que a "centralização" da dor com a presença de sinais pronunciados de desaferentação torna o prognóstico dessas cirurgias extremamente desfavorável.

Neuromodulação - métodos de ação elétrica ou mediadora no sistema nervoso periférico e/ou central, que modulam as reações motoras e sensoriais do corpo, reestruturando os mecanismos de autorregulação do sistema nervoso central comprometidos. A neuromodulação é dividida em dois métodos principais:

• neuroestimulação - estimulação elétrica (EE) dos nervos periféricos, medula espinhal e cérebro;
• um método de administração intratecal dosada de medicamentos usando bombas programáveis (usado com mais frequência para síndromes de dor oncológica ou quando a neuroestimulação é ineficaz).

No tratamento de síndromes dolorosas não oncológicas, os métodos de neuroestimulação são os mais utilizados, podendo ser divididos em:

• estimulação elétrica da medula espinhal;
• estimulação elétrica dos nervos periféricos;
• estimulação elétrica de estruturas cerebrais profundas;
• estimulação elétrica do córtex central (motor) do cérebro.

O método mais comum é a estimulação crônica da medula espinhal (ECME). O mecanismo de ação da ECME:

1. bloqueio eletrofisiológico da condução do impulso doloroso;
2. produção de mediadores antinociceptivos (GABA, serotonina, glicina, norepinefrina, etc.) e fortalecimento das influências descendentes do sistema antinociceptivo;
3. vasodilatação periférica devido a efeitos no sistema nervoso simpático.

A maioria dos autores identifica as seguintes principais indicações para a neuroestimulação:

• Síndrome da cirurgia de coluna fracassada" (FBSS), que pode ser traduzida como "síndrome da cirurgia de coluna fracassada", também é chamada de "síndrome pós-laminectomia", "síndrome da cirurgia de coluna fracassada, etc."
• dor neuropática devido a danos em um ou mais nervos periféricos (após ferimentos e danos leves, operações, pinçamento (compressão) de tecidos moles ou dos próprios troncos nervosos, bem como devido a distúrbios inflamatórios e metabólicos (polineuropatia));
• síndrome dolorosa regional complexa (SDRC) tipos I e II;
• neuralgia pós-herpética;
• dor no coto pós-amputação;
• síndromes dolorosas pós-operatórias - pós-toracotomia, pós-mastectomia, pós-laparotomia (exceto FBSS e pós-amputação);
• dor nos membros associada à circulação periférica prejudicada (doença de Raynaud, endarterite obliterante, doença de Buerger, síndrome de Leriche e outras);
• angina (a implantação de um sistema de estimulação crônica elimina não apenas a dor, mas também sua causa - espasmo dos vasos coronários e, consequentemente, isquemia, sendo frequentemente uma alternativa às operações de bypass);
• em caso de dor pélvica, o método HSSM é menos eficaz, porém, é a estimulação crônica (da medula espinhal ou dos ramos do plexo sacral) que muitas vezes se mostra eficaz nos casos em que os métodos conservadores são impotentes e a intervenção cirúrgica direta nos órgãos pélvicos não é indicada;
• Dor por desaferentação nos membros, por exemplo, em lesões pós-ganglionares do plexo braquial ou lesões parciais da medula espinhal. A dor causada por ruptura pré-ganglionar de ramos do plexo braquial, diferentemente das lesões pós-ganglionares, é muito menos passível de estimulação elétrica da medula espinhal. A cirurgia DREZ continua sendo uma operação eficaz neste caso. No entanto, dadas as deficiências das intervenções destrutivas descritas acima, é aconselhável realizá-la em casos de resultados insatisfatórios da eletroestimulação crônica. O desenvolvimento posterior dos métodos de neuroestimulação e, em particular, o surgimento do método de estimulação elétrica crônica do córtex central do cérebro questionou o uso das operações DREZ ou a ineficácia da HSSM.

Atualmente, a estimulação elétrica do córtex motor cerebral pode ser uma alternativa não destrutiva às cirurgias DREZ. Os principais critérios para a seleção dos pacientes são:

• gravidade da síndrome dolorosa e seu impacto na qualidade de vida (em uma escala visual analógica de 5 pontos ou mais);
• ineficácia da medicação e outros métodos de tratamento conservador (mais de 3 meses);
• ausência de indicações para intervenção cirúrgica direta (operações anatômicas);
• resultados positivos de testes de estimulação elétrica.

As principais contraindicações à neuroestimulação são as seguintes:

• patologia somática concomitante grave;
• dependência incurável de drogas;
• histórico de tentativas de suicídio acompanhando patologia mental grave;
• transtornos mentais com sinais evidentes de somatização;
• deficiência intelectual do paciente que impeça o uso do sistema de estimulação elétrica.

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