Métodos básicos de exame dos rins

Inspeção

Durante o exame, é necessário estar atento às características do desenvolvimento geral e físico, ao estado da camada de gordura subcutânea, aos músculos (perda de peso, ganho de peso, inclusive por retenção de líquidos), às alterações na cor da pele, ao aparecimento de alterações hemorrágicas e outras (estrias, distúrbios tróficos).

O comprometimento da consciência é geralmente observado em pacientes com insuficiência renal terminal, quando se desenvolve coma urêmico, acompanhado de odor de amônia pela boca e respiração ruidosa de Kussmaul. Pacientes em hemodiálise programada às vezes desenvolvem psicoses ou um tipo de demência associada à retenção de alumínio devido à má purificação da água utilizada.

Na glomerulonefrite aguda e na nefropatia da gravidez, observam-se agitação, crises convulsivas de curta duração com mordedura da língua e deficiência visual (a chamada eclâmpsia renal, associada à síndrome hipertensiva, hipervolemia e edema cerebral).

O edema é um sinal importante e característico da doença renal. Sua gravidade varia: desde inchaço na face e nos pés até anasarca com líquido nas cavidades. O edema renal deve ser diferenciado dos cardíacos, alimentares, metabólico-eletrolíticos e endócrinos. A retenção de líquidos pode ser observada na ausência de edema evidente. Para detectar esse edema oculto, é necessário monitorar as alterações no peso corporal e compará-las com as alterações na diurese, realizando o teste de Aldrich (solução isotônica de cloreto de sódio 0,2 ml, administrada por via intradérmica, é absorvida em menos de 40 minutos).

A palidez da pele, que se desenvolve nos estágios iniciais da nefrite, mesmo na ausência de anemia, é notável. Palidez anêmica, ressecamento e uma leve coloração amarelo-esverdeada (manchas por urocromos retidos) da pele são observados em pacientes com insuficiência renal crônica grave.

Ao examinar um paciente, é necessário estar atento aos estigmas da disembriogênese característicos da nefropatia genética: palato alto, anomalias do sistema esquelético (poli e sindactilia, displasia da patela e das unhas), lábio leporino, fenda palatina, deficiência auditiva e visual.

Apenas um aumento significativo do rim (cisto grande, incluindo parasitário, hidronefrose, tumor renal grande) pode levar à assimetria abdominal, e o acúmulo de pus no tecido paranefrítico (paranefrite) pode causar o alisamento da metade correspondente da região lombar. Neste último caso, a posição forçada do paciente é digna de nota – deitado com a perna flexionada nas articulações do lado dolorido.

Palpação dos rins e da bexiga

Normalmente, os rins quase nunca são palpados. Somente em pessoas muito magras com constituição astênica (mais frequentemente em mulheres) é possível palpar o polo inferior do rim direito, localizado no espaço retroperitoneal um pouco abaixo do esquerdo. Na maioria das vezes, os rins são palpados quando estão aumentados devido a alguma doença (tumor, doença policística, etc.) ou quando estão abaixados (nefroptose).

A palpação dos rins pode ser realizada com o paciente em várias posições: de costas, de lado (segundo Israel), em pé, sentado, na posição joelho-cotovelo, etc. Na maioria dos casos, porém, os rins são palpados com o paciente na posição horizontal, bem como com o paciente em pé. No primeiro caso, a palpação dos rins costuma ser mais conveniente, pois é realizada com maior relaxamento da musculatura abdominal. Ao mesmo tempo, ao palpar os rins em pé (segundo o método de S.P. Botkin), seu prolapso pode, às vezes, ser melhor identificado.

Ao palpar os rins na posição horizontal, utilizando o método de Obraztsov-Strazhesko, o paciente deita-se de costas com as pernas estendidas; as mãos são colocadas sobre o peito e os músculos abdominais relaxados ao máximo. O médico, como de costume nesses casos, senta-se em uma cadeira à direita do paciente.

Ao palpar o rim direito, o médico posiciona a palma da mão esquerda sob a região lombar do paciente, de modo que as pontas dos dedos fiquem próximas à coluna e o dedo indicador fique logo abaixo da 12ª costela. Ao palpar o rim esquerdo, a palma é movida mais para frente e posicionada sob a região lombar esquerda.

Os quatro dedos da mão direita, ligeiramente dobrados, são colocados ligeiramente abaixo do arco costal, perpendicularmente à parede abdominal, para fora da borda lateral do músculo reto abdominal correspondente (direito ou esquerdo).

Quando o paciente expira, no contexto do relaxamento resultante dos músculos da parede abdominal, os dedos palpadores mergulham gradualmente profundamente na cavidade abdominal, enquanto com a palma da mão esquerda, ao contrário, pressionam a região lombar, tentando aproximá-la da mão direita palpadora.

Muitos livros didáticos e manuais geralmente indicam que a imersão da mão direita continua até que surja a sensação de contato dos dedos com a mão esquerda posicionada na região lombar. Na prática, os alunos frequentemente não conseguem obter tal sensação, o que faz com que a técnica de palpação dos rins, por vezes, não seja totalmente compreendida.

Aqui, deve-se ter em mente que o termo "sensação de contato das duas mãos", usado para caracterizar a palpação dos rins, deve ser entendido com alguma cautela. É fácil notar que, durante a palpação dos rins, entre as mãos direita e esquerda do médico, respectivamente, haverá: uma espessa camada de músculos lombares, alças intestinais preenchidas com conteúdo, músculos da parede abdominal anterior, uma camada de gordura subcutânea e a própria pele. Tendo essa "almofada" entre as duas mãos, que muitas vezes é impressionantemente espessa, não é muito comum obter a sensação de "contato" das duas mãos na prática. Nesse sentido, alguns autores, a fim de reduzir a espessura da referida "almofada", recomendaram, com razão, a prescrição de um laxante na véspera da palpação dos rins. Portanto, em muitos casos, os dedos da mão direita são imersos profundamente na cavidade abdominal exatamente na medida em que o relaxamento dos músculos abdominais e a espessura da parede abdominal do paciente permitem.

Tendo atingido o "limite" de imersão dos dedos da mão direita e simultaneamente pressionando a região lombar com a palma da mão esquerda, peça ao paciente que respire fundo "com o estômago". Se o rim estiver acessível à palpação, seu polo inferior se encaixará sob os dedos da mão direita. Pressionando o rim contra a parede posterior da cavidade abdominal, os dedos realizam um movimento de deslizamento para baixo ao longo de sua superfície frontal, sentindo claramente o polo inferior do rim no momento do "deslizamento".

Durante a palpação, também é possível determinar o formato do rim (normalmente em formato de feijão), o tamanho (normalmente o comprimento do rim é de cerca de 12 cm, o diâmetro é de cerca de 6 cm), a mobilidade, a consistência (geralmente densa, elástica, flexível) e a superfície (lisa). Em geral, a palpação do rim é indolor para o paciente; no entanto, alguns pacientes podem sentir uma sensação desagradável semelhante à náusea durante a palpação.

Nos casos em que o polo inferior do rim é claramente palpado, já podemos falar da presença de nefroptose grau I. Na nefroptose grau I1, é possível palpar não apenas o polo inferior, mas também o superior do rim, e na nefroptose grau III, a mobilidade do rim aumenta tanto que pode ser determinada na região inguinal, às vezes até mesmo se movendo para a outra metade do abdômen. Nesse caso, via de regra, a mobilidade do segundo rim também aumenta.

As propriedades acima, obtidas pela palpação do rim, podem mudar com diversas doenças. Assim, com lesões tumorais e doença policística, o rim aumenta de tamanho e sua superfície torna-se irregular. Na hidronefrose, o rim adquire uma consistência muito mole e, em alguns casos, até dá uma sensação de flutuação.

O rim palpável deve ser diferenciado do fígado, vesícula biliar, baço e flexura hepática ou esplênica do cólon. Primeiramente, o rim difere dos órgãos acima por sua forma característica em forma de feijão, e da vesícula biliar e do cólon por sua consistência mais densa.

O fígado, ao contrário do rim direito, está localizado mais superficialmente e, para identificá-lo, não é necessário mergulhar os dedos palpadores profundamente na cavidade abdominal. O rim esquerdo difere do baço por sua posição mais vertical e medial. Ao palpar o rim, parece que ele está "deslizando" para cima; ao palpar o fígado e o baço, essa sensação não surge. A percussão sobre a área dos rins coberta por alças intestinais produz, em contraste com a percussão sobre o fígado e o baço, um som timpânico.

Por fim, o rim tem a capacidade de realizar a palpação (manobra de Guyon). Nos casos em que o rim é palpado, você pode aplicar compressões curtas e rápidas na região lombar com os dedos da mão esquerda. Nesse caso, o rim se aproximará dos dedos palpadores da mão direita e, ao atingi-los, recuará. Essa palpação não é típica da palpação do fígado e do baço.

A palpação dos rins com o paciente em posição vertical é realizada de maneira semelhante. Neste caso, o paciente fica em pé, de frente ou ligeiramente ao lado do médico, sentado em uma cadeira.

O método de palpação às vezes é usado para examinar a bexiga. Uma bexiga vazia não pode ser sentida. Quando a bexiga está significativamente cheia, ela pode ser palpada na região pubiana como uma formação elástica e arredondada.

Em alguns casos, pacientes com urolitíase apresentam pontos dolorosos característicos à palpação. Estes incluem o ponto costovertebral (no ângulo entre a 12ª costela e a coluna vertebral) e os pontos ureterais superior e inferior. O primeiro deles está localizado na borda externa do músculo reto abdominal, na altura do umbigo, e o segundo, na intersecção da linha que conecta as espinhas ilíacas anterossuperiores com a linha vertical que passa pelo tubérculo púbico.

Definição do sintoma de Pasternatsky e percussão da bexiga

A percussão sobre a região renal, coberta anteriormente por alças intestinais, normalmente produz um som timpânico. No entanto, se o rim estiver significativamente aumentado, ele movimenta as alças intestinais, o que pode resultar em um som abafado durante a percussão.

No diagnóstico de muitas doenças renais, utiliza-se o método de percussão, quedetermina o sintoma de Pasternatsky. Ao avaliar este sintoma, o médico coloca a mão esquerda na região da 12ª costela, à direita e à esquerda da coluna vertebral, e com a borda da palma (ou as pontas dos dedos dobrados) da mão direita, aplica golpes curtos e leves. O sintoma de Pasternatsky geralmente é determinado com o paciente em pé ou sentado, mas, se necessário, também pode ser verificado com o paciente deitado, colocando as mãos sob a região lombar e pressionando-as.

Dependendo da intensidade da dor no momento dos golpes e da intensidade da dor, o sintoma de Pasternatsky é avaliado como negativo, fracamente positivo, positivo e fortemente positivo. Um sintoma de Pasternatsky positivo é observado na urolitíase (especialmente durante cólica hepática), pielonefrite aguda, paranefrite, etc. No entanto, deve-se ter em mente que um sintoma de Pasternatsky positivo pode ser observado na osteocondrose da coluna vertebral com síndrome radicular pronunciada, em doenças das costelas, músculos lombares e, às vezes, em doenças dos órgãos abdominais (vesícula biliar, pâncreas, etc.).

O método de percussão também é utilizado para determinar a posição da borda superior da bexiga. Neste caso, com o dedo do plexímetro posicionado horizontalmente, a percussão é realizada ao longo da linha média, de cima para baixo, partindo aproximadamente do nível do umbigo. Nos casos em que a bexiga está vazia, o som timpânico é preservado até a sínfise púbica. Quando a bexiga está cheia, a percussão na região de sua borda superior revela uma transição de som timpânico para abafado. A protrusão da borda superior da bexiga acima do púbis é observada em cm.

Ausculta dos rins

A ausculta da área renal e dos vasos renais é muito importante e deve ser realizada em todos os pacientes com doença renal, bem como em indivíduos com pressão arterial elevada, assimetria do pulso nos braços, mas, em essência, essa ausculta do abdômen na área perirrenal em ambos os lados deve ser obrigatória ao examinar todos os pacientes.

A detecção de ruído (sistólica estenótica) na região renal leva à suspeita de possível dano às artérias renais (estenose congênita ou adquirida da artéria renal) ou à aorta nessa região (arterite, aterosclerose com formação de placa na origem da artéria renal), o que é então verificado por um estudo angiográfico específico. A pressão arterial deve ser medida em ambos os braços (assimetria da pressão arterial), bem como nas pernas.

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