Menopausa

A menopausa é a cessação fisiológica ou iatrogênica da menstruação (amenorreia) devido à diminuição da função ovariana. As seguintes manifestações clínicas são observadas: ondas de calor, vaginite atrófica e osteoporose. Diagnóstico clínico: ausência de menstruação por 1 ano. Se houver sintomas clínicos da menopausa, é necessário tratamento (por exemplo, terapia hormonal ou administração de inibidores seletivos da serotonina).

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Causas menopausa

O climatério é um período mais longo em que as mulheres perdem a capacidade reprodutiva. Este período começa antes da perimenopausa.

Com a idade, a resposta ovariana ao FSH e ao LH diminui, resultando em uma fase folicular mais curta (com ciclos mais curtos e irregulares) e menos ciclos ovulatórios, o que leva à diminuição da produção de progesterona. Eventualmente, os folículos tornam-se insensíveis à estimulação hormonal e produzem quantidades reduzidas de estradiol. Os estrogênios (principalmente estrona) ainda circulam no sangue; eles são sintetizados por tecidos periféricos (por exemplo, gordura subcutânea, pele) a partir de andrógenos (por exemplo, androstenediona, testosterona). No entanto, os níveis totais de estrogênio permanecem significativamente mais baixos. Na menopausa, os níveis plasmáticos de androstenediona são reduzidos pela metade, mas o declínio nos níveis de testosterona, que começa gradualmente em idades mais jovens, não acelera durante a menopausa porque o estroma dos ovários e das glândulas suprarrenais pós-menopausa continua a secretar hormônios.

Níveis reduzidos de inibina ovariana e estrogênios resultam no bloqueio da produção de LH e FSH pela hipófise, levando a um aumento significativo de LH e FSH circulantes.

Menopausa precoce (envelhecimento prematuro dos ovários) é a cessação da menstruação devido a um distúrbio de ovulação não iatrogênico antes dos 40 anos.

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Fatores de risco

Fatores predisponentes podem incluir tabagismo, viver em áreas de alta altitude e má nutrição. A menopausa iatrogênica (artificial) ocorre como resultado de intervenções médicas (por exemplo, remoção dos ovários, quimioterapia, radioterapia pélvica e qualquer intervenção que reduza o fluxo sanguíneo para os ovários).

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Patogênese

A menopausa fisiológica é definida como a ausência de menstruação por 1 ano. Nos Estados Unidos, a idade média da menopausa fisiológica é de 51 anos. A perimenopausa é o período de um ano anterior e posterior à última menstruação. A perimenopausa geralmente é caracterizada inicialmente por um aumento na frequência dos períodos menstruais com diminuição da perda sanguínea (oligomenorreia), mas outras manifestações são possíveis. A concepção é possível durante a perimenopausa.

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Sintomas menopausa

As alterações no ciclo menstrual da perimenopausa geralmente começam em mulheres na faixa dos 40 anos. Os períodos menstruais tornam-se irregulares e a duração do ciclo pode mudar. Grandes flutuações diárias nos níveis de estrogênio geralmente começam cerca de 1 ano antes da menopausa, e é isso que causa os sintomas da perimenopausa. Os sintomas podem durar de 6 meses a 10 anos e podem piorar com a idade.

Ondas de calor e sudorese devido à labilidade vasomotora ocorrem em 75-85% das mulheres, geralmente antes da cessação da menstruação. As ondas de calor duram mais de 1 ano, mas a maioria das mulheres relata ondas de calor por 5 anos ou mais (mais de 50% das pacientes). As pacientes queixam-se de ondas de calor, às vezes suor abundante e aumento da temperatura corporal.

Aparece hiperemia na face e no pescoço. Ondas de calor episódicas, com duração de 30 segundos a 5 minutos, podem ser acompanhadas por crises de calafrios. As ondas de calor podem se intensificar à noite e ao anoitecer. O mecanismo das ondas de calor não é totalmente conhecido, mas podem ser causadas por tabagismo, bebidas quentes, alimentos que contêm nitritos ou sulfitos, alimentos apimentados, álcool e possivelmente cafeína.

Alterações neuropsiquiátricas (por exemplo, dificuldade de concentração, perda de memória, depressão, ansiedade) podem ocorrer durante a menopausa, mas sua ocorrência não está diretamente relacionada à diminuição dos níveis de estrogênio. Ondas de calor intensas à noite podem interromper o sono e causar insônia, fadiga, irritabilidade e dificuldade de concentração.

A diminuição dos níveis de estrogênio leva à secura vaginal e ao afinamento da vulva, o que contribui para o desenvolvimento de inflamação da mucosa vaginal (vaginite atrófica). A atrofia pode causar irritação, dispareunia e distúrbios disúricos, além de aumentar o pH do conteúdo vaginal. Os pequenos lábios, o clitóris, o útero e os ovários diminuem de tamanho. Podem ocorrer tonturas, parestesias e palpitações transitórias. Náuseas, constipação e diarreia também são observadas, sendo possível a ocorrência de artralgia, mialgia e sensação de frio nas mãos e nos pés.

O ganho de peso com aumento da massa gorda e diminuição da massa muscular é comum. Embora a menopausa, cujos sintomas são um período fisiológico, possa causar problemas de saúde e deterioração da qualidade de vida em algumas pacientes, o risco de osteoporose aumenta devido à diminuição dos níveis de estrogênio; a reabsorção óssea pelos osteoclastos aumenta. A perda mais rápida de massa óssea ocorre dentro de 12 anos após o início da redução dos níveis de estrogênio.

Complicações e consequências

Todos os problemas estão relacionados à diminuição dos níveis de estrogênio.

• Muitas vezes, devido aos ciclos anovulatórios, a menstruação torna-se irregular até desaparecer.
• Distúrbios vasomotores causam ondas de calor, suor e aumento da frequência cardíaca. As ondas de calor são uma condição de curta duração, mas causam muitos inconvenientes. Elas podem ocorrer em intervalos de vários minutos, interferindo no sono e na vida normal da mulher por muitos anos (mais de 10).
• Atrofia dos tecidos dependentes de estrogênio (genitais, glândulas mamárias). A secura vaginal leva ao desenvolvimento de infecções na vagina e no trato urinário, dispareunia, sangramento traumático, incontinência urinária depressiva e prolapso.
• Osteoporose. A menopausa agrava distúrbios da estrutura óssea que predispõem a fraturas do colo do fêmur, rádio, costelas e coluna vertebral.
• Após a menopausa, as mulheres têm maior probabilidade de sofrer de doenças arteriais.

As atitudes em relação à menopausa variam muito; o início da menopausa agrava ou é agravado por certos problemas psicológicos, como irritabilidade, depressão e síndrome do ninho vazio.

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Diagnósticos menopausa

O diagnóstico é feito com base nas manifestações clínicas. A menopausa é provável se a frequência da menstruação diminuir gradualmente e a menstruação estiver ausente por 6 meses. Mulheres com amenorreia com menos de 50 anos são sempre examinadas para descartar gravidez e também para descartar tumores ovarianos (para avaliar amenorreia). Tumores na pequena pelve são determinados. Se pacientes com 50 anos de idade apresentarem histórico de menstruação irregular ou ausência de menstruação, com ou sem sintomas de deficiência de estrogênio, e nenhuma outra patologia for identificada, nenhum outro teste diagnóstico é realizado. Os níveis de FSH podem ser determinados. Um aumento consistente nos níveis hormonais prediz a menopausa, às vezes muitos meses antes de ela ocorrer.

Mulheres na pós-menopausa que apresentam fatores de risco para osteoporose e todas as mulheres com 65 anos devem ser examinadas para osteoporose.

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Tratamento menopausa

20% das mulheres necessitam de cuidados médicos.

• É menopausa? Doenças da tireoide ou transtornos mentais também podem ser observados. Em mulheres mais jovens, é necessário determinar o nível de FSH (ele aumenta significativamente durante a menopausa).
• Discutir os problemas promove relaxamento psicológico e ajuda a mulher a lidar com os sintomas com mais facilidade. A família da paciente a compreende?
• A menorragia pode ser corrigida. Sangramento irregular requer curetagem diagnóstica (a decisão pode ser difícil).
• Você deve continuar tomando anticoncepcionais por um ano após a sua última menstruação. Você também pode usar pílulas só de progestógeno (POS), DIUs e métodos contraceptivos de barreira.
• Para ondas de calor, clonidina na dose de 50-75 mcg a cada 12 horas por via oral ou terapia de reposição hormonal são eficazes.
• Para secura vaginal, os estrogênios são indicados.

É muito importante discutir com as pacientes as causas fisiológicas da menopausa e os possíveis sintomas de sua manifestação. O tratamento é sintomático. Na presença de ondas de calor, recomenda-se o uso de roupas leves e a prevenção de fatores desencadeantes. Cimicifuga (em diluições homeopáticas), que tem efeito semelhante ao estrogênio, é usada, embora os resultados a longo prazo do tratamento sejam desconhecidos. Proteína de soja é usada, mas sua eficácia não foi confirmada. Ervas medicinais, vitamina E e acupuntura são prescritas. Exercícios regulares de ginástica previnem a tensão e promovem um sono melhor, reduzem a irritabilidade e reduzem as manifestações vasomotoras. A farmacoterapia não hormonal para ondas de calor inclui o uso de inibidores seletivos de serotonina (p. ex., fluoxetina, paroxetina, sertralina), inibidores da recaptação de norepinefrina e serotonina (p. ex., venlafaxina) e clonidina 0,1 mg por via transdérmica 1 vez ao dia. As doses de tratamento para inibidores seletivos de serotonina podem variar; as doses iniciais podem ser menores do que aquelas usadas para tratar a depressão, então a dose do medicamento pode ser aumentada dependendo da situação.

A prescrição de lubrificantes e hidratantes vaginais reduz o ressecamento vaginal. Cremes são usados quando há sintomas vaginais, como o creme a 0,1% com estriol (Oestriol). A prescrição é feita por vagina, uma aplicação duas vezes por semana. A pomada é absorvida, mas com o uso intermitente, a progesterona pode não ser necessária.

Os adesivos cutâneos são menos "medicamentosos", mas são mais caros, e mulheres sem histórico de histerectomia devem tomar comprimidos de progesterona além dos adesivos cutâneos. Os adesivos de esfadiol contêm 25-100 mcg a cada 24 horas e duram de 3 a 4 dias. Efeitos colaterais: dermatite.

O implante de estradiol requer intervenção cirúrgica. 25 mg do medicamento são suficientes para cerca de 36 UI, 100 mg — por 52 semanas. O custo do "tratamento" para mulheres na menopausa será enorme.

São tomadas medidas para prevenir e tratar a osteoporose.

Tratamento com terapia hormonal

Os estrogênios não são uma panaceia para todos os problemas, mas são muito eficazes contra ondas de calor e vaginite atrófica. Previnem a osteoporose e protegem contra patologias arteriais. No entanto, o risco de câncer de mama aumenta.

Mulheres com útero intacto devem receber progesteronas, como norgestrel 150 mcg por via oral a cada 24 horas durante 12 dias de 28 dias, para reduzir o risco de carcinoma endometrial; o medicamento pode causar sangramento mesmo que a menstruação tenha parado.

Contraindicações à TRH: tumores dependentes de estrogênio, doença hepática, doenças cardiovasculares graves. A pressão arterial, a condição das glândulas mamárias e dos órgãos pélvicos devem ser verificados anualmente, e sangramentos incomuns devem ser detectados. Comprimidos contendo estrogênios conjugados naturais são prescritos na dose de 0,625-1,25 mg a cada 24 horas ou estrogênios sintéticos, como o estradiol, na dose de 1-2 mg a cada 24 horas. Comece com uma dose baixa, aumentando gradualmente até o desaparecimento dos sintomas.

A terapia hormonal é usada quando os sintomas da menopausa são moderados a graves. Mulheres que fizeram histerectomia recebem estrogênios por via oral ou como adesivos transdérmicos, loções ou géis. Mulheres com útero também recebem progestinas ao tomar qualquer tipo de estrogênio, pois estrogênios sem progestinas podem aumentar o risco de câncer endometrial. Para a maioria das mulheres, os riscos da terapia hormonal oral superam os benefícios. Os benefícios incluem ondas de calor mais curtas, sono melhorado e diminuição da secura vaginal. A terapia combinada de estrogênio/progestina reduz o risco de osteoporose (de 15 para 10 casos por 10.000 mulheres tratadas) e reduz o risco de câncer colorretal (de 16 para 10 casos). Em mulheres com menopausa assintomática, a terapia hormonal não tem impacto significativo na qualidade de vida.

O risco da terapia hormonal está associado a um aumento na incidência de câncer de mama (30 a 38 casos por 10.000 mulheres tratadas), acidente vascular cerebral isquêmico (21 a 29), embolia pulmonar (16 a 34), demência (22 a 45) e doença arterial coronariana (30 a 37). O risco de doença arterial coronariana aumenta quase duas vezes ao longo de um ano de tratamento e é especialmente alto em mulheres com níveis elevados de lipoproteínas de baixa densidade; o uso de aspirina e estatinas não previne o risco de desenvolver essa patologia. Além disso, o câncer de mama metastático é o mais frequentemente desenvolvido, sendo as mamografias, nesse caso, falso-positivas.

A terapia com estrogênio puro não aumenta o risco de doença arterial coronariana, mas aumenta o risco de acidente vascular cerebral isquêmico (32 a 44 casos por 10.000 mulheres tratadas) e reduz a incidência de fraturas de quadril (17 a 11 casos). Os efeitos da terapia com estrogênio puro no câncer de mama, demência, câncer colorretal e embolia pulmonar são menos compreendidos.

Em caso de secura vaginal ou colite atrófica, o uso de estrogênios na forma de cremes, comprimidos vaginais ou anéis é tão eficaz quanto as formas orais. Se a mulher tiver útero, medicamentos do tipo progestágeno são usados em paralelo com o uso de cremes com estrogênio. A terapia hormonal não é recomendada para a prevenção e o tratamento da osteoporose, pois existem outras medidas eficazes (por exemplo, o uso de bifosfonatos).

Progestinas (por exemplo, acetato de megestrol 10-20 mg por via oral uma vez ao dia, acetato de medroxiprogesterona 10 mg por via oral uma vez ao dia ou acetato de medroxiprogesterona de depósito 150 mg por via intramuscular uma vez ao mês) podem reduzir as ondas de calor, mas não afetam a secura vaginal.

Os progestágenos apresentam efeitos colaterais: inchaço, aumento da sensibilidade e sensibilidade mamária, dores de cabeça, aumento dos níveis de lipoproteínas de baixa densidade, diminuição dos níveis de lipoproteínas de alta densidade; a progesterona microdosada apresenta menos efeitos colaterais. Não há dados sobre os efeitos a longo prazo do uso de progestágenos para tratar condições como a menopausa.