Meningite no recém-nascido

A meningite é uma patologia infecciosa e inflamatória perigosa, pois o processo da doença se espalha para as membranas do cérebro e da medula espinhal. Especialmente grave e desfavorável é a meningite em recém-nascidos: a doença é causada por uma infecção viral, bacteriana ou fúngica, pode afetar o sistema nervoso e, em alguns casos, até a morte do bebê é possível. O prognóstico mais negativo tem meningite de origem bacteriana.

Epidemiologia

A incidência de meningite no mundo varia de 5 a 140 casos por 100 mil pessoas, independentemente da idade. Ao mesmo tempo, os recém-nascidos representam o maior número de casos. Por exemplo, a meningite purulenta é diagnosticada em aproximadamente um em cada 2,5 mil recém-nascidos. A meningoencefalite é encontrada em uma criança entre três mil crianças que nasceram vivas. Dados mais precisos não podem ser obtidos devido à impossibilidade de realizar medidas de diagnóstico em alguns países subdesenvolvidos. [1]

Até 80% dos casos de meningite em recém-nascidos são encontrados em crianças nascidas prematuramente. O grau de probabilidade de um resultado fatal, dependendo do desenvolvimento do país, varia de 14 a 75%. Complicações graves se desenvolvem em aproximadamente 20-50% dos pacientes. As complicações mais comuns são perda de visão e audição, hidrocefalia, cãibras musculares, epilepsia, inibição do desenvolvimento psicomotor. [2]

Causas meningite em recém-nascidos

Para que a meningite comece seu desenvolvimento, é necessária a penetração do patógeno (micróbio, vírus ou fungo) na cavidade craniana do feto ou do recém-nascido. Muitas vezes, a doença aparece como resultado da transmissão da infecção de mãe para bebê.

Não menos raros são os casos em que o desenvolvimento de meningite está associado a uma lesão cerebral traumática - por exemplo, no parto grave. A flora patogênica, causando um processo inflamatório, entra no crânio.

No entanto, o tipo mais comum de infecção é a penetração do patógeno através do sistema circulatório. Isso é possível quando a infecção atravessa a barreira placentária ou se desenvolve como uma doença secundária.

Um certo grau de risco está presente em bebês debilitados com defesas imunológicas inadequadas - por exemplo, bebês prematuros e leves. E em crianças com estados de imunodeficiência (por exemplo, com AIDS), a meningite de etiologia fúngica é freqüentemente encontrada.

Fatores de risco

Os fatores de alto risco para meningite em recém-nascidos podem incluir:

• doenças infecciosas e inflamatórias da mãe;
• hipóxia intrauterina;
• procedimentos obstétricos realizados para fins de diagnóstico ou terapêuticos;
• ressuscitação com asfixia do recém-nascido;
• parto prematuro;
• baixo peso ao nascer;
• insuficiência morfofuncional;
• lesão intracraniana no parto;
• administração parenteral prolongada de drogas ao bebê;
• patologias metabólicas (por exemplo, galactosemia). [3]

Certos grupos de crianças têm o maior risco de desenvolver meningite. Estamos falando das seguintes categorias:

• filhos nascidos prematuramente;
• bebês nascidos após uma gravidez difícil na mãe;
• crianças que sofreram hipóxia intra-uterina, processos infecciosos;
• bebês com funções prejudicadas do sistema nervoso;
• recém-nascidos com lesões traumáticas das estruturas cerebrais;
• crianças que têm outros focos infecciosos (sinusite, endocardite, infecção respiratória ou intestinal, etc.). [4]

Patogênese

O mecanismo para o desenvolvimento de meningite em recém-nascidos apresenta diferenças significativas em relação a esse mecanismo para o aparecimento de infecção em crianças mais velhas e pacientes adultos. Uma lesão infecciosa que posteriormente provoca meningite ocorre durante o desenvolvimento fetal, durante o parto ou nos primeiros dias após o nascimento do bebê. [5]

A meningite intra-uterina é geralmente detectada clinicamente dentro de 2-3 dias a partir do momento em que o bebê nasce. A inflamação pós-natal se desenvolve um pouco mais tarde, por exemplo, após 4 dias de vida.

O agente causador dominante da meningite precoce é um representante da microflora da mãe. A meningite neonatal tardia refere-se principalmente a infecções hospitalares.

Além do período de início da formação de meningite, a presença de outros focos infecciosos é considerada um importante elo patogenético. Se a meningite em um recém-nascido se desenvolve de forma independente, sem outros processos infecciosos visíveis, eles falam de uma doença primária ou isolada. Se houver uma combinação de focos infecciosos, a meningite é atribuída a patologias secundárias. Por exemplo, isso é possível se a meningite ocorrer no contexto de pneumonia, sepse, onfalite etc. [6]

A meningite precoce em recém-nascidos é mais frequentemente causada por estreptococos do grupo B-hemolítico B, Escherichia cólica, listeria monocytogenes. A maioria dos agentes causadores da meningite tardia são microrganismos condicionalmente patogênicos. Estes podem ser representantes pedagógicos da família enterobacteriaceae, com menos frequência - pseudomonas, flavobactérias e outros micróbios não fermentativos. Muito raramente, meningite causada por enterococcus spp. 

Os recém-nascidos com presença prolongada de cateteres intravenosos têm um risco aumentado de desenvolver meningite, causada por staphylococcus aureus, estafilococos coagulase-negativos, pseudomonase por aeruginosa e infecção por candida.

As rotas de transmissão mais prováveis são:

• A via hematogênica, que se torna possível como resultado de bacteremia generalizada. Por exemplo, em três de quatro casos, o "culpado" da meningite purulenta é precisamente a bacteremia. Na maioria das vezes, a infecção entra inicialmente no trato respiratório, mas às vezes a meningite pode ser primária.
• O caminho de contato é considerado o mais provável para a supuração do cefaloematoma, com otite média, osteomielite do crânio e crânio, inflamação da pele e tecidos moles, com malformações congênitas do sistema nervoso central, etc.
• É possível infectar a partir do sistema linfático e dos espaços perineurais: esse caminho de infecção é considerado o mais raro.

Sintomas meningite em recém-nascidos

Os sintomas da meningite em recém-nascidos geralmente são uma combinação de manifestações infecciosas comuns e distúrbios neurológicos. A gravidade do quadro clínico depende do período de gestação, do peso corporal do bebê, do grau de desenvolvimento de seus órgãos e sistemas, da existência de patologias associadas. [7]

Os primeiros sinais de meningite precoce e tardia são ligeiramente diferentes:

Sintomas	Meningite precoce	Meningite tardia
A hora dos primeiros sinais	Os primeiros 2 dias desde o nascimento	Não antes de uma semana
Sintomas infecciosos comuns	Prevalecer	Não prevalecer
Angústia respiratória	São característicos	Não característico
Distúrbios neurológicos	Não característico	São característicos
Fonte infecciosa	Mãe recém-nascida	Mãe recém-nascido, equipe médica, ferramentas
Chance de morte	Relativamente alto	Relativamente baixo
Prematuridade	Inerente	Não inerente
Complicações na gravidez e no parto	Talvez	Não tem conexão

Se considerarmos os sintomas somáticos gerais, em primeiro lugar, chama-se a atenção para a intoxicação infecciosa, cujos sinais são considerados:

• cor da pele pálida acinzentada, padrão "mármore";
• amarelecimento da pele e membranas mucosas;
• aumento ou diminuição da temperatura corporal;
• palpitações cardíacas;
• função motora intestinal comprometida;
• vômito
• letargia ou falta de reflexo de sucção;
• fígado / baço aumentado;
• falta de ganho de peso. [8]

Os sintomas neurológicos são geralmente extensos. Em alguns recém-nascidos, é detectada depressão do sistema nervoso central, que se manifesta por sonolência, apatia, fraqueza de reflexos e hipotensão muscular. Outros bebês podem ser dominados por sinais de hiper-excitação, gritos patológicos, mãos trêmulas, pernas, queixo e cãibras. [9]

A disseminação da patologia para os nervos cranianos é manifestada por nistagmo, globos oculares "flutuantes", estrabismo do mesmo tipo, etc.

Uma grande fontanela se projeta e tende, os músculos cervicais dorsais são rígidos (rígidos): todos esses são sinais típicos de meningite em recém-nascidos e são especialmente pronunciados em bebês nascidos prematuramente. Em algumas crianças, observa-se um aumento diametral crescente da cabeça, o que implica craniossinostose.

Entre as manifestações posteriores, as seguintes são consideradas as mais características:

• jogando a cabeça para trás;
• sintomas meníngeos;
• a posição do corpo de lado, a cabeça é jogada para trás, os joelhos pressionados na barriga.

Às vezes, observa-se a síndrome da diminuição: o bebê é levantado, segurando as “axilas”, enquanto as pernas permanecem dobradas nos joelhos.

Estágios

A meningite em recém-nascidos pode passar por quatro estágios de desenvolvimento:

• A primeira etapa: durante o trabalho de parto, as bactérias entram primeiro no feto, a infecção começa a se espalhar pelo trato respiratório superior e pelo sistema digestivo. A distribuição não é acompanhada por uma resposta imune clara e sintomas clínicos.
• A segunda etapa: o agente infeccioso entra na corrente sanguínea, a bacteremia se desenvolve, após o que as bactérias desviam o fígado penetram no sistema nervoso central.
• Terceiro estágio: a infecção se espalha para as membranas moles da medula espinhal e do cérebro.
• O quarto estágio: as membranas do cérebro ficam inflamadas, aumenta a probabilidade de distúrbios no parênquima cerebral.

Formulários

A meningite é primária e secundária.

A meningite primária em recém-nascidos pode ser purulenta (natureza estreptocócica, pneumocócica, meningocócica) ou serosa (provocada por citomegalovírus, herpes, caxumba, infecção por tuberculose, Coxsackie, etc.).

A meningite secundária em recém-nascidos desenvolve-se sob a forma de complicações de cefaloematoma purulento, traumatismo craniano aberto, procedimentos neurocirúrgicos cirúrgicos, abscesso pulmonar, processo séptico.

Além disso, a meningite é classificada de acordo com o fator patogenético: por exemplo, a inflamação pode ser bacteriana, viral, fúngica ou protozoária.

A meningite bacteriana dos recém-nascidos ocorre com mais frequência e pode se desenvolver durante o período pré-natal, durante o parto ou após o nascimento do bebê.

A meningite purulenta em recém-nascidos é causada por uma infecção bacteriana - meningococos, estafilococos, estreptococos etc. As bactérias penetram na barreira placentária dentro do corpo da criança - se uma mulher grávida sofre de patologias infecciosas e inflamatórias, como pielite. A forma purulenta de meningite é especialmente perigosa e, em cada segundo caso, é fatal para um recém-nascido. Mesmo no caso de recuperação, a criança tem consequências adversas na forma de inibição do desenvolvimento mental, paralisia, etc.

A meningite purulenta secundária em um recém-nascido é uma conseqüência de um processo purulento já existente no corpo - por exemplo, onfalite, sepse, cefaloematoma, salmonelose, abscesso pulmonar.

A meningite viral em recém-nascidos tem o prognóstico mais favorável. A infecção pode ser representada por vários tipos de vírus, e o quadro clínico se manifesta por dor na cabeça, rigidez dos músculos cervicais, dispepsia. Os sintomas de uma lesão viral também são característicos: amigdalite, conjuntivite, etc.

A meningite herpética em recém-nascidos se desenvolve sob a influência do vírus herpes simplex tipo I e II. A infecção geralmente ocorre durante o trabalho de parto se uma mulher tem herpes genital. O prognóstico da patologia é relativamente favorável. [10]

A meningite congênita em recém-nascidos é uma doença que o bebê recebe durante o desenvolvimento fetal - por exemplo, durante processos infecciosos e inflamatórios no corpo da mãe. Se estamos falando de meningite adquirida, a infecção ocorre após o nascimento do bebê ou durante o parto.

Complicações e consequências

O risco de complicações aumenta com o atraso na detecção de meningite, com táticas médicas analfabetas (ou na ausência de tratamento), com graves defeitos de desenvolvimento, distúrbios respiratórios graves e infecção intra-uterina. Nesse caso, convulsões e edema cerebral podem se tornar as consequências negativas mais comuns.

Entre as complicações de longo prazo, as seguintes são mais frequentemente mencionadas:

• reação inflamatória nas paredes dos ventrículos do cérebro;
• inflamação do ependima ventricular;
• abscessos cerebrais;
• hidrocefalia.

O desenvolvimento de tais complicações da meningite em recém-nascidos é geralmente observado no contexto de tratamento prematuro ou inadequado.

Por sua vez, a meningite neonatal pode se tornar um gatilho para o desenvolvimento dos processos hidrocefalia e multicístico de encefalomalácia ou porcefalo, alterações atróficas. Tais consequências afetam diretamente a qualidade da previsão de vida do bebê.

Diagnósticos meningite em recém-nascidos

Especialistas apontam que a meningite em recém-nascidos geralmente não é acompanhada de sinais clínicos inequívocos, suficientes para o diagnóstico precoce. É por isso que testes laboratoriais adicionais desempenham um papel importante:

• exame clínico geral de sangue (leucopenia é considerado um sinal negativo);
• bioquímica sanguínea (avaliação da PCR, proteína e frações totais, uréia, creatinina, bilirrubina total, glicose, transaminases);
• determinação da qualidade da coagulação sanguínea;
• determinação da concentração de procalcitonina.
• O diagnóstico instrumental também não é de pouca importância:
• Exame radiográfico do crânio e órgãos localizados no peito;
• avaliação do fundo por um oftalmologista;
• eletroencefalografia;
• eletrocardiografia.

Em qualquer um dos casos de meningite presumida em recém-nascidos, a análise do líquido cefalorraquidiano é de valor diagnóstico crucial. Este estudo é realizado sem falhas se a criança não tiver contra-indicações, como:

• estado de choque;
• síndrome trombohemorrágica;
• edema cerebral grave;
• edema do disco óptico (papiledema).
• A análise do LCR pode incluir:
• determinação do número de células com sua avaliação morfológica;
• estudar proteínas e glicose;
• exame bacterioscópico de uma gota fixa de líquido cefalorraquidiano com coloração de Gram;
• inoculação do líquido cefalorraquidiano em um meio nutritivo eletivo com um antibioticograma;
• identificação de antígenos microbianos no líquido cefalorraquidiano (uso da reação de aglutinação do látex, método RIEF).

Tomografia computadorizada e ressonância magnética são utilizadas quando há suspeita de abscesso cerebral, tromboembolismo, ataque cardíaco, hemorragia nas estruturas cerebrais subaracnóideas. [11]

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é realizado com hemorragia intracraniana, com punção cerebrospinal desempenhando um papel decisivo. Com hemorragia no líquido cefalorraquidiano, são observados glóbulos vermelhos alterados, um alto teor de albumina total. Também é necessário excluir o meningismo - uma patologia para a qual os sinais cerebrais clínicos e gerais são típicos, embora não haja alterações patológicas no líquido cefalorraquidiano.

A meningite do período neonatal precoce deve ser diferenciada do trauma do nascimento no sistema nervoso central. Se necessário, realize ultra-som GM ou tomografia computadorizada.

Tratamento meningite em recém-nascidos

A meningite em recém-nascidos precisa de tratamento urgente em ambiente hospitalar: na unidade de terapia intensiva ou na UTI. Freqüentemente, é necessário ventilação pulmonar artificial, terapia de manutenção cardiotônica, monitoramento vigilante dos sinais vitais básicos. É importante monitorar constantemente o equilíbrio eletrolítico da água, o nível de glicose no sangue, etc. O período agudo da meningite é uma contra-indicação para a amamentação. É apropriado expressar o leite e entregá-lo à criança a partir de uma seringa ou mamadeira. Se o reflexo de sucção estiver ausente, o bebê é alimentado pela detecção.

A forma bacteriana da meningite em recém-nascidos é uma indicação para a prescrição de antibioticoterapia: as penicilinas geralmente se tornam os medicamentos de escolha. Após a realização da punção cefalorraquidiana, o tratamento é revisado em favor de um antibiótico extremamente adequado para influenciar o patógeno detectado. [12]

Com uma etiologia viral da meningite, são prescritos diuréticos (para prevenir edema cerebral e estabilizar a pressão), anticonvulsivantes e medicamentos antialérgicos. Além disso, é realizada terapia sintomática.

Um patógeno fúngico confirmado e identificado requer a administração de drogas antifúngicas. Além disso, imunocorreção, terapia vitamínica são indicadas.

Medicação

A meningite microbiana neonatal em recém-nascidos é frequentemente tratada com esses antibióticos, dependendo do patógeno:

• com Escherichia coli ou infecção estreptocócica, a ampicilina é prescrita com gentamicina (cefotaxima);
• com a derrota de L. Monocytogenes, é prescrita ampicilina ou sua combinação com gentamicina.

Se durante o estudo do líquido cefalorraquidiano forem detectados microorganismos gram-positivos e gram-negativos, eles iniciarão o tratamento com ceftriaxona ou cefotaxima. Na determinação de pseudomonas, o uso combinado de amicacina com ceftazidima é eficaz.

Se a identificação do patógeno não foi bem sucedida, o tratamento empírico é prescrito com antibióticos cefalosporínicos da terceira geração.

Para eliminar convulsões, o diazepam a 0,5% é administrado na dose de 1-3 mg por quilograma de peso na forma de injeções intravenosas ou intramusculares (por via intravenosa lentamente com glicose a 10%). O fenobarbital em uma quantidade de até 10 mg por quilograma de peso corporal por dia (oralmente) é adequado como medicamento de manutenção.

Drogas de imunocorreção são imunoglobulinas (por exemplo, pentaglobina), que são administradas com manifestações óbvias de imunidade suprimida. No final do período agudo, é possível usar supositórios de viferon, cuja composição existe RFL α-2b. A dose é de 150 mil UI duas vezes ao dia, durante dez dias. Às vezes, o viferon é substituído pelo kipferon.

Após normalizar a composição do líquido cefalorraquidiano, eles passam a tratar com neuroprotetores e agentes neurotróficos.

Vitaminas

Na fase de recuperação da meningite, uma medida necessária é a ingestão de vitaminas, o que permitirá estabelecer os processos vitais básicos no corpo de um recém-nascido. As mais eficazes são as vitaminas do grupo B - em particular B ₁, B ₆, B ₁₂.

As preparações vitamínicas otimizam os processos de metabolismo dos tecidos, tonificam os músculos e o sistema nervoso, melhoram a adaptação do corpo após o tratamento e estabelecem a maioria das reações bioquímicas.

A introdução adicional de vitaminas e microelementos essenciais acelera significativamente o processo de reabilitação.

Tratamento fisioterapêutico

A fisioterapia para meningite em recém-nascidos está conectada no estágio de recuperação e pode consistir em massagem clássica e no uso de outros procedimentos de hardware. A eletroforese com vitaminas e certos medicamentos ajuda a relaxar ou, inversamente, ativar os grupos musculares necessários. Para distúrbios de coordenação, são usadas terapia magnética, sono eletromagnético e terapia magnética a laser: esses métodos ajudam a restaurar a funcionalidade do sistema nervoso central.

Talvez o uso de outras técnicas. Eles são selecionados pelo médico, dependendo das características de uma situação específica.

Tratamento alternativo

O uso de receitas alternativas para o tratamento da meningite em recém-nascidos é mais do que arriscado, porque é uma patologia grave e séria que requer intervenção médica urgente. No entanto, essas receitas existem, e daremos algumas delas - principalmente para fins de familiarização. Lembramos que: em qualquer caso, a meningite em recém-nascidos não pode ser tratada de forma independente e quaisquer ações terapêuticas devem ser coordenadas com seu médico.

1. Uma infusão de sementes de papoula é preparada no leite: uma colher de chá de papoula é moída para um mingau, colocada em uma garrafa térmica, cheia de 125 ml de leite recém-fervido, bem fechado e mantido por 8 horas. A infusão é administrada à criança três vezes ao dia, uma colher de sopa cada.
2. Prepare um caldo de cevada: tome 2 colheres de sopa. Eu grãos de cevada com casca, despeje 250 ml de água fervente e deixe ferver em fogo baixo por um quarto de hora. Em seguida, são removidos do fogo e resfriados, filtrados e dados à criança três vezes ao dia.
3. A infusão de cranberries é preparada: 20 g de bagas trituradas (é possível em conjunto com folhas) são derramadas com 300 ml de água fervente, insistidas por 4 horas, filtradas. Dê à criança 30 ml de infusão três vezes ao dia.

Tratamento à base de plantas

• Planta de lavanda alivia o tônus muscular, elimina a dor, alivia cólicas. Para tratar a meningite, é preparada uma infusão de 40 g de lavanda e 500 ml de água fervente. Uma infusão quente é gradualmente administrada ao bebê, e loções quentes também são aplicadas no pescoço e na nuca.
• Prepare uma infusão de folhas de hortelã: 2 colheres de chá. Derrama-se 200 ml de água fervente sobre uma folha seca, insistindo por uma hora. Em seguida, a infusão é filtrada e resfriada, administrada ao bebê três vezes ao dia, com 5 ml cada. Uma infusão semelhante pode ser preparada a partir de camomila.
• A infusão de flores de tília e rosa mosqueta é preparada da seguinte forma: ¼ xícaras de matéria-prima são despejadas em 500 ml de água fervente, insistidas por 20 minutos, filtradas. Dê à criança três vezes ao dia por 1 colher de chá.

Alguns herbalistas aconselham dar ao bebê infusões em espinhos de camelo, absinto, raiz de valeriana, visco e hemófilo. No entanto, repetimos: qualquer uma das receitas propostas não pode ser usada sem antes consultar um médico.

Homeopatia

A meningite em recém-nascidos é uma doença difícil de tratar e imprevisível em termos de desenvolvimento de efeitos adversos. No entanto, requer intervenção médica imediata, pois o menor atraso pode custar não apenas a saúde, mas também a vida do bebê. Portanto, um homeopata raro assumirá a responsabilidade de prescrever qualquer remédio nessa situação.

No entanto, existem vários remédios homeopáticos recomendados por especialistas para o tratamento da meningite infantil:

• Zincum ciano. X4 e Tabakum X3 (alternam após cerca de uma hora e meia);
• Zincum ciano. X3-X4 e iodo de Arsen. X4 (com um curso prolongado de meningite);
• Acónito, Baptisia, beladona, Bryonia, Digital, Gelsemin, Kuprum, Physostigma, Tsimitsifuga - em dosagens selecionadas individualmente.

A beladona é recomendada não apenas como terapêutica, mas também como profilática. Este medicamento melhora a circulação sanguínea na cabeça, impede o desenvolvimento de processos inflamatórios. Para prevenção, as crianças são oferecidas a tomar o medicamento três vezes ao dia na sexta divisão.

Tratamento cirúrgico

A ajuda do cirurgião com meningite em recém-nascidos pode ser necessária apenas com o desenvolvimento de algumas complicações - por exemplo, com inflamação purulenta, abscesso cerebral. O curso padrão da doença não requer cirurgia.

Prevenção

Infelizmente, não há profilaxia específica para prevenir o desenvolvimento de meningite em recém-nascidos. Ao mesmo tempo, com uma abordagem adequada e ponderada, a implementação de medidas preventivas durante a gravidez pode reduzir o risco de formação de patologias.

• A gravidez deve ser cuidadosamente planejada.
• Uma mulher deve ser registrada em uma clínica pré-natal a tempo, ser submetida a um exame de ultrassom em tempo hábil e fazer os testes necessários.
• Durante a gravidez, a gestante deve comer completamente, abandonar os maus hábitos, evitar o estresse, se possível, descansar mais e caminhar ao ar livre.
• É importante realizar a prevenção de doenças infecciosas durante a gravidez.
• Se necessário e sob orientação de um médico, podem ser tomadas preparações complexas multivitamínicas.
• Se o médico insistir em tratamento ou supervisão hospitalar, é necessário ouvir suas recomendações.

Previsão

Se não tratada, a meningite em recém-nascidos é fatal. As medidas oportunas de tratamento melhoram significativamente o prognóstico, no entanto, o peso da criança, a gravidade da patologia e a gravidade do quadro clínico também desempenham um papel significativo. [13]

A mortalidade em bebês tratados com meningite microbiana é estimada em cerca de 15%. Os mais desfavoráveis são os processos inflamatórios acompanhados de vasculite ou abscesso cerebral. A probabilidade de desenvolver complicações neurológicas na forma de inibição do desenvolvimento mental, está presente em cada segunda criança sobrevivente em que a doença foi causada por um microrganismo intestinal gram-negativo. 

A qualidade do prognóstico, em certa medida, também depende do número de patógenos infecciosos encontrados no líquido cefalorraquidiano durante o diagnóstico. [14]

A meningite em recém-nascidos causada por estreptococos do grupo B é menos provável de ser fatal, em contraste com as complicações sépticas precoces desencadeadas pela mesma infecção.