Controlo de uma crise de asma brônquica

Terapia de emergência

O mecanismo de ação dos medicamentos usados para interromper uma crise de asma brônquica é descrito no artigo " Tratamento da asma brônquica ".

Agonistas adrenérgicos não seletivos

Os agentes adrenérgicos não seletivos têm um efeito estimulante sobre os receptores beta1, beta2 e alfa-adrenérgicos.

A adrenalina é o medicamento de escolha para interromper uma crise de asma brônquica devido ao seu rápido efeito de alívio.

Em pacientes adultos durante uma crise de asma, a administração subcutânea de adrenalina na dose de 0,25 mg (ou seja, 0,25 ml de uma solução a 0,1%) é caracterizada pelas seguintes características: início da ação - após 15 minutos; ação máxima - após 45 minutos; duração da ação - cerca de 2,5 horas; a taxa máxima de fluxo de ar expiratório (MEAF) aumenta em 20%; nenhuma alteração na frequência cardíaca é observada; a pressão arterial diastólica sistêmica diminui ligeiramente.

Uma injeção de 0,5 mg de adrenalina produz o mesmo efeito, mas com as seguintes características: a duração da ação aumenta para 3 horas ou mais; a PAM aumenta em 40%; a frequência cardíaca aumenta ligeiramente.

SA Sun (1986) recomenda administrar adrenalina por via subcutânea nas seguintes doses para aliviar uma crise de asma brônquica, dependendo do peso corporal do paciente:

• menos de 60 kg - 0,3 ml de solução a 0,1% (0,3 mg);
• 60-80 kg - 0,4 ml de solução a 0,1% (0,4 mg);
• mais de 80 kg - 0,5 ml de solução a 0,1% (0,5 mg).

Se não houver efeito, a administração de adrenalina na mesma dose é repetida após 20 minutos; a adrenalina pode ser administrada novamente no máximo 3 vezes.

A administração subcutânea de adrenalina é o medicamento de escolha para o tratamento inicial de pacientes durante uma crise de asma.

A administração de adrenalina não é recomendada para pacientes idosos que sofrem de doença coronariana, hipertensão, parkinsonismo, bócio tóxico devido ao possível aumento da pressão arterial, taquicardia, aumento do tremor, agitação e, às vezes, piora da isquemia miocárdica.

Efedrina - também pode ser usada para aliviar uma crise de asma brônquica, mas seu efeito é menos pronunciado, iniciando após 30 a 40 minutos, mas durando um pouco mais, até 3 a 4 horas. Para aliviar a asma brônquica, administra-se 0,5 a 1,0 ml de uma solução a 5% por via subcutânea ou intramuscular.

A efedrina não deve ser usada em pacientes para os quais a adrenalina é contraindicada.

Agonistas beta2-adrenérgicos seletivos ou parcialmente seletivos

Os medicamentos deste subgrupo estimulam seletivamente os receptores beta2-adrenérgicos e causam relaxamento dos brônquios, não estimulam ou quase não estimulam os receptores beta1-adrenérgicos do miocárdio (quando usados em doses ótimas aceitáveis).

Alupent (asmopent, orciprenalina) - é usado como aerossol dosado (1 a 2 respirações profundas). O efeito começa em 1 a 2 minutos, a crise cessa completamente em 15 a 20 minutos e a duração da ação é de cerca de 3 horas. Se a crise recomeçar, a mesma dose é inalada. Alupent pode ser usado de 3 a 4 vezes ao dia. Para interromper uma crise de asma brônquica, também pode ser utilizada a administração subcutânea ou intramuscular de 1 ml de uma solução de Alupent a 0,05%. A administração intravenosa por gotejamento também é possível (1 ml de uma solução a 0,05% em 300 ml de uma solução de glicose a 5% a uma taxa de 30 gotas/min).

Alupent é um agonista beta2-adrenérgico parcialmente seletivo, portanto, com inalações frequentes do medicamento, palpitações e extrassístole são possíveis.

Salbutamol (Ventolin) - usado para interromper uma crise de asma, em aerossol dosado - 1 a 2 inalações. Em casos graves, se não houver efeito após 5 minutos, podem ser feitas mais 1 a 2 inalações. A dose diária permitida é de 6 a 10 doses únicas para inalação.

O efeito broncodilatador do medicamento inicia em 1 a 5 minutos. O efeito máximo ocorre em 30 minutos e a duração da ação é de 2 a 3 horas.

A terbutalina (Bricanil) é um agonista beta2-adrenérgico seletivo, usado para aliviar crises de asma brônquica na forma de aerossol dosado (1 a 2 inalações). O efeito broncodilatador é observado após 1 a 5 minutos, com pico máximo após 45 minutos (segundo alguns dados, após 60 minutos), e a duração da ação é de pelo menos 5 horas.

Não há alteração significativa na frequência cardíaca e na pressão arterial sistólica após a inalação de terbutalina. Para interromper uma crise de asma brônquica, também pode ser usada por via intramuscular - 0,5 ml de uma solução a 0,05% até 4 vezes ao dia.

A inolina é um agonista beta2-adrenérgico seletivo, usado para aliviar uma crise de asma brônquica na forma de aerossóis medidos (1-2 inalações), bem como por via subcutânea - 1 ml (0,1 mg).

Ipradol é um agonista beta2-adrenérgico seletivo, usado para aliviar uma crise de asma brônquica na forma de aerossol medido (1-2 inalações) ou por via intravenosa por gotejamento de 2 ml de uma solução a 1%.

Berotek (fenoterol) é um agonista beta2-adrenérgico parcialmente seletivo, usado para aliviar crises de asma brônquica na forma de aerossol dosado (1 a 2 inalações). O início da ação broncodilatadora é observado após 1 a 5 minutos, o efeito máximo ocorre após 45 minutos e a duração da ação é de 5 a 6 horas (até 7 a 8 horas).

Yu.B. Belousov (1993) considera o Berotek como o medicamento de escolha devido à sua duração de ação suficiente.

Agonistas beta2-adrenérgicos combinados

Berodual é uma combinação do agonista beta2-adrenérgico fenoterol (berotek) e do anticolinérgico brometo de iprapropio, um derivado da atropina. É produzido como um aerossol dosimetrado e é usado para aliviar crises de asma (1 a 2 inalações). Se necessário, o medicamento pode ser inalado até 3 a 4 vezes ao dia. O medicamento tem um efeito broncodilatador pronunciado.

Ditek é um aerossol combinado dosado composto por fenoterol (berotek) e um estabilizador de mastócitos - intal. Com a ajuda de Ditek, é possível interromper crises de asma brônquica de gravidade leve a moderada (1 a 2 inalações do aerossol). Se não houver efeito, a inalação pode ser repetida após 5 minutos na mesma dose.

Uso de estimulantes beta1, beta2-adrenérgicos

Isodrin (isoproterenol, novodrin) - estimula os receptores adrenérgicos beta1 e beta2, dilatando os brônquios e aumentando a frequência cardíaca. Para aliviar uma crise de asma brônquica, é utilizado na forma de aerossóis dosados de 125 e 75 mcg em dose única (1 a 2 inalações). A dose diária máxima é de 1 a 4 inalações, 4 vezes ao dia. Em alguns casos, é possível aumentar o número de doses para 6 a 8 vezes ao dia.

É importante lembrar que, em caso de overdose do medicamento, podem ocorrer arritmias graves. O uso do medicamento é inadequado em casos de cardiopatia isquêmica, bem como em casos de insuficiência circulatória crônica grave.

Tratamento com eufilina

Se após 15 a 30 minutos após o uso de adrenalina ou outros estimulantes dos receptores beta2-adrenérgicos o ataque de asma brônquica não for aliviado, deve-se iniciar a administração intravenosa de eufilina.

Como ME Gershwin aponta, a eufilina desempenha um papel central na terapia do broncoespasmo reversível.

Euphyllin está disponível em ampolas de 10 ml de solução a 2,4%, ou seja, 1 ml de solução contém 24 mg de euphyllin.

A eufilina é administrada por via intravenosa inicialmente na dose de 3 mg/kg e, em seguida, uma dose de manutenção é infundida por via intravenosa a uma taxa de 0,6 mg/kg/h.

Segundo SA San (1986), a eufilina deve ser administrada por via intravenosa por gotejamento:

• na dose de 0,6 ml/kg por hora para pacientes que receberam previamente teofilina;
• na dose de 3-5 mg/kg durante 20 minutos para indivíduos que não receberam teofilina e, em seguida, mudar para uma dose de manutenção (0,6 mg/kg em 1 hora).

Euphyllin é administrado por via intravenosa, por gotejamento, até que a condição melhore, mas sob controle da concentração de teofilina no sangue. A concentração terapêutica de teofilina no sangue deve estar entre 10 e 20 mcg/ml.

Infelizmente, na prática, nem sempre é possível determinar o teor de teofilina no sangue. Portanto, é importante lembrar que a dose diária máxima de aminofilina é de 1,5-2 g (ou seja, 62-83 ml de solução de aminofilina a 2,4%).

Para interromper uma crise de asma brônquica, nem sempre é necessário administrar essa dose diária de eufilina; essa necessidade surge quando o estado asmático se desenvolve.

Se não for possível determinar a concentração de teofilina no sangue e não houver sistemas automatizados - bombas que regulem a administração do medicamento a uma determinada taxa, você pode fazer o seguinte.

Exemplo.

Uma crise de asma brônquica em um paciente pesando 70 kg que não recebeu teofilina.

Primeiro, administramos eufilina por via intravenosa na dose de 3 mg/kg, ou seja, 3x70= 210 mg (aproximadamente 10 ml de uma solução de eufilina a 2,4%), em 10-20 ml de solução isotônica de cloreto de sódio muito lentamente durante 5-7 minutos ou por via intravenosa por gotejamento durante 20 minutos.

Após isso, passamos para infusão intravenosa de uma dose de manutenção de 0,6 mg/kg/h, ou seja, 0,6 mg χ 70 = 42 mg/h, ou aproximadamente 2 ml de solução a 2,4% por hora (4 ml de solução a 2,4% em 240 ml de solução isotônica de cloreto de sódio a uma taxa de 40 gotas por minuto).

Tratamento com glicocorticoides

Se não houver efeito da eufilina dentro de 1 a 2 horas do início da dose de manutenção mencionada acima, o tratamento com glicocorticoides é iniciado. 100 mg de hidrocortisona solúvel em água (hemisuccinato ou fosfato) ou 30 a 60 mg de prednisolona são administrados por via intravenosa em jato, às vezes após 2 a 3 horas eles precisam ser administrados novamente.

Se não houver efeito após a administração de prednisolona, pode-se administrar eufilina novamente e usar estimulantes beta2-adrenérgicos por via inalatória. A eficácia desses agentes frequentemente aumenta após o uso de glicocorticoides.

Inalação de oxigênio

As inalações de oxigênio ajudam a aliviar as crises de asma. O oxigênio umidificado é inalado através de cateteres nasais a uma taxa de 2 a 6 l/min.

Massagem no peito

A massagem vibratória do peito e a acupressão podem ser usadas na terapia complexa de uma crise de asma para obter um efeito mais rápido de outras medidas.

Plano de tratamento geral

SA Sun (1986) recomenda as seguintes medidas:

1. Inalação de oxigênio através de um cateter nasal a 2-6 l/min (o oxigênio também pode ser administrado através de uma máscara).
2. Prescrição de um dos medicamentos beta-adrenérgicos:
   • adrenalina por via subcutânea;
   • sulfato de terbutalina por via subcutânea;
   • inalação de orciprenalina.
3. Se não houver melhora em 15-30 minutos, a administração de substâncias beta-adrenérgicas é repetida.
4. Se após mais 15-30 minutos não houver melhora, inicia-se a infusão intravenosa de eufilina.
5. A ausência de melhora dentro de 1-2 horas após o início da administração de eufilina requer administração adicional de atropina ou atrovent por inalação (para pacientes com tosse moderada) ou corticosteroides intravenosos (100 mg de hidrocortisona ou quantidade equivalente de outro medicamento).
6. Continuar a inalação de agentes beta-adrenérgicos e a administração intravenosa de eufilina.

Tratamento do estado asmático

O estado asmático (EA) é uma síndrome de insuficiência respiratória aguda que se desenvolve como resultado de obstrução brônquica grave e resistente à terapia padrão.

Não existe uma definição universalmente aceita para o estado asmático. Na maioria das vezes, o estado asmático se desenvolve com asma brônquica e bronquite obstrutiva. Considerando a etiologia e as medidas terapêuticas adotadas antes do desenvolvimento do estado asmático, outras definições podem ser dadas.

Segundo SA Sun (1986), o estado asmático é uma crise aguda de asma na qual o tratamento com agentes beta-adrenérgicos, infusões de fluidos e eufilina é ineficaz. O desenvolvimento do estado asmático também requer o uso de outros métodos de tratamento devido ao surgimento de uma ameaça imediata e grave à vida.

Segundo Hitlari Don (1984), o estado asmático é definido como uma deterioração acentuada e potencialmente fatal do estado de um paciente com asma brônquica que não responde à terapia convencional. Essa terapia deve incluir três injeções subcutâneas de adrenalina em intervalos de 15 minutos.

Dependendo das características patogênicas do estado asmático, três variantes são distinguidas:

1. Estado asmático de desenvolvimento lento causado pelo aumento da obstrução inflamatória dos brônquios, edema, espessamento do escarro, bloqueio profundo dos receptores beta2-adrenérgicos e deficiência grave de glicocorticoides, o que agrava o bloqueio dos receptores beta2-adrenérgicos.
2. Estado asmático de desenvolvimento imediato (anafilático), causado pelo desenvolvimento de uma reação anafilática hiperérgica do tipo imediato com liberação de mediadores de alergia e inflamação, o que leva ao broncoespasmo total e asfixia no momento do contato com o alérgeno.
3. Estado asmático anafilactoide causado por broncoespasmo colinérgico reflexo em resposta à irritação dos receptores do trato respiratório por vários irritantes; liberação de histamina dos mastócitos sob a influência de irritantes não específicos (sem a participação de mecanismos imunológicos); hiper-reatividade brônquica primária.

Todos os pacientes com estado asmático devem ser imediatamente hospitalizados na unidade de terapia intensiva.

Tratamento do estado asmático de desenvolvimento lento

Estágio I - o estágio de resistência formada aos simpaticomiméticos, ou o estágio de compensação relativa

Tratamento com glicocorticoides

O uso de glicocorticoides é obrigatório no tratamento do estado asmático quando essa condição potencialmente fatal é diagnosticada.

Neste caso, os glicocorticoides têm o seguinte efeito:

• restaurar a sensibilidade dos receptores beta2-adrenérgicos;
• potencializar o efeito broncodilatador das catecolaminas endógenas;
• eliminar edema alérgico, reduzir obstrução inflamatória dos brônquios;
• reduzir a hiper-reatividade dos mastócitos e basófilos e, assim, inibir a liberação de histamina e outros mediadores de alergia e inflamação;
• eliminar a ameaça de insuficiência adrenal aguda devido à hipóxia.

Os glicocorticoides são administrados por via intravenosa por injeção ou jato a cada 3-4 horas.

NV Putova recomenda o uso de prednisolona 60 mg a cada 4 horas até a eliminação do quadro asmático (a dose diária pode chegar a 10 mcg/kg de peso corporal do paciente).

De acordo com as recomendações de TA Sorokina (1987), a dose inicial de prednisolona é de 60 mg; se a condição não melhorar nas próximas 2-3 horas, a dose única é aumentada para 90 mg ou hemisuccinato ou fosfato de hidrocortisona é adicionado à prednisolona por via intravenosa a 125 mg a cada 6-8 horas.

Se a condição do paciente melhorar com o início do tratamento, a prednisolona é continuada em 30 mg a cada 3 horas, depois os intervalos são aumentados.

Nos últimos anos, juntamente com a administração parenteral de prednisolona, ela tem sido prescrita por via oral na dose de 30-40 mg por dia.

Após a retirada do status, a dose diária de prednisolona é reduzida em 20-25% ao dia.

Em 1987, foi publicado um método para o tratamento do estado de mal asmático por Yu. V. Anshelevich. A dose inicial de prednisolona intravenosa é de 250-300 mg, após o que o medicamento é continuado por injeção a jato a cada 2 horas a 250 mg ou continuamente por gotejamento até atingir uma dose de 900-1000 mg ao longo de 6 horas. Se o estado de mal asmático persistir, a prednisolona deve ser continuada a 250 mg a cada 3-4 horas, numa dose total de 2000-3500 mg, durante 1-2 dias, até que se obtenha um efeito de alívio. Após o alívio do estado de mal asmático, a dose de prednisolona é reduzida diariamente em 25-50% em relação à dose inicial.

Tratamento com eufilina

Euphyllin é o medicamento mais importante para a recuperação de pacientes com asma. Com a administração de glicocorticoides, o efeito broncodilatador da euphyllin aumenta. Além do efeito broncodilatador, a euphyllin reduz a pressão na circulação pulmonar, reduz a pressão parcial de dióxido de carbono no sangue e reduz a agregação plaquetária.

Euphyllin é administrado por via intravenosa em uma dose inicial de 5-6 mg/kg (ou seja, aproximadamente 15 ml de uma solução de 2,4% para uma pessoa pesando 70 kg), a administração é realizada muito lentamente ao longo de 10-15 minutos, após os quais o medicamento é administrado por via intravenosa por gotejamento a uma taxa de 0,9 mg/kg por hora (ou seja, aproximadamente 2,5 ml de uma solução de 2,4% por hora) até que a condição melhore e, então, a mesma dose por 6-8 horas (dose de manutenção).

A infusão intravenosa de eufilina na velocidade mencionada acima é realizada de forma mais conveniente utilizando um dispositivo de dosagem automático. Caso não haja um disponível, pode-se simplesmente "injetar" aproximadamente 2,5 ml de uma solução de eufilina a 2,4% no sistema a cada hora ou estabelecer uma infusão intravenosa de eufilina com 10 ml de eufilina a 2,4% em 480-500 ml de solução isotônica de cloreto de sódio a uma velocidade de 40 gotas por minuto. Nesse caso, a velocidade de infusão de eufilina se aproximará de 0,9 mcg/kg por hora.

Ao prestar assistência a um paciente em estado de asma, é permitido administrar 1,5-2 g de eufilina por dia (62-83 ml de solução a 2,4%).

Em vez de eufilina, podem ser administrados medicamentos semelhantes - diafilina e aminofilina.

Terapia de infusão

É realizada com o objetivo de hidratar e melhorar a microcirculação. Esta terapia repõe o déficit de CBC e fluido extracelular, elimina a hemoconcentração e promove a drenagem e a liquefação do escarro.

A terapia de infusão é realizada por infusão intravenosa gota a gota de glicose a 5%, solução de Ringer e solução isotônica de cloreto de sódio. Em caso de hipovolemia grave ou pressão arterial baixa, recomenda-se a administração de reopoliglicina. O volume total da terapia de infusão é de cerca de 3 a 3,5 litros no primeiro dia e, nos dias seguintes, de cerca de 1,6 l/m² ^de superfície corporal, ou seja, cerca de 2,5 a 2,8 litros por dia. As soluções são heparinizadas (2.500 U de heparina por 500 ml de líquido).

As infusões intravenosas por gotejamento são realizadas sob controle da PVC e da diurese. A PVC não deve exceder 120 mm H2O e a taxa de diurese deve ser de pelo menos 80 ml/hora sem o uso de diuréticos.

Se a pressão venosa central aumentar para 150 mm H2O, 40 mg de furosemida devem ser administrados por via intravenosa.

Também é necessário controlar os níveis de eletrólitos no sangue – sódio, potássio, cálcio, cloretos – e, se estiverem anormais, fazer correções. Em particular, sais de potássio devem ser adicionados ao fluido administrado, visto que a hipocalemia ocorre frequentemente em pacientes asmáticos, especialmente quando tratados com glicocorticoides.

Combate à hipoxemia

Já no estágio I do estado asmático, os pacientes apresentam hipoxemia arterial moderada (PaO260-70 mm Hg) e normo ou hipocapnia (PaCO2 normal, ou seja, 35-45 mm Hg ou menor que 35 mm Hg).

O alívio da hipoxemia arterial é a parte mais importante da terapia complexa do estado asmático.

Uma mistura de oxigênio e ar com um teor de oxigênio de 35-40% é inalada; oxigênio umidificado é inalado através de cateteres nasais a uma taxa de 2-6 l/min.

A inalação de oxigênio é uma terapia de reposição para insuficiência respiratória aguda. Ela previne os efeitos adversos da hipoxemia nos processos metabólicos dos tecidos.

A inalação de uma mistura de hélio-oxigênio (75% hélio + 25% oxigênio) por 40 a 60 minutos, 2 a 3 vezes ao dia, é muito eficaz. A mistura de hélio-oxigênio, devido à sua menor densidade em comparação com o ar, penetra mais facilmente em áreas mal ventiladas dos pulmões, o que reduz significativamente a hipoxemia.

Medidas para melhorar a descarga de escarro

O processo patológico dominante no estado asmático é a obstrução brônquica com expectoração viscosa. Para melhorar a secreção de expectoração, recomenda-se:

• terapia de infusão para reduzir a desidratação e ajudar a diluir o muco;
• Administração intravenosa de solução de iodeto de sódio a 10% - de 10 a 30 ml por dia; T. Sorokina recomenda administrar até 60 ml por dia por via intravenosa e também tomar uma solução a 3% por via oral, 1 colher de sopa a cada 2 horas, 5 a 6 vezes ao dia; o iodeto de sódio é um dos expectorantes mucolíticos mais eficazes. Sendo liberado do sangue através da membrana mucosa dos brônquios, causa hiperemia, aumento da secreção e liquefação do escarro, normalizando o tônus da musculatura brônquica;
• umidificação adicional do ar inalado, o que ajuda a liquefazer o catarro e expeli-lo pela tosse; a umidificação do ar inalado é obtida pela pulverização de líquido; você também pode inalar o ar umidificado com vapor quente;
• Administração intravenosa ou intramuscular de Vaxam (lasolvan) - 2 a 3 ampolas (15 mg por ampola) 2 a 3 vezes ao dia, e administração oral do medicamento 3 vezes ao dia, 1 comprimido (30 mg). O medicamento estimula a produção de surfactante, normaliza a secreção broncopulmonar, reduz a viscosidade do escarro e promove sua expectoração;
• Métodos de fisioterapia, incluindo massagem de percussão e vibração do peito.

Correção da acidose

No estágio I do quadro asmático, a acidose não é pronunciada, sendo compensada, portanto, a administração intravenosa de bicarbonato de sódio nem sempre é indicada. No entanto, se o pH sanguíneo for inferior a 7,2, recomenda-se administrar cerca de 150 a 200 ml de solução de bicarbonato de sódio a 4% por via intravenosa, lentamente.

É necessário medir o pH do sangue regularmente para mantê-lo em um nível de 7,25.

Uso de inibidores de enzimas proteolíticas

Em alguns casos, é aconselhável incluir inibidores de enzimas proteolíticas na terapia complexa do estado asmático. Esses medicamentos bloqueiam a ação de mediadores de alergia e inflamação no sistema broncopulmonar e reduzem o edema da parede brônquica. Contrical ou trasilol é administrado por via intravenosa, por gotejamento, a uma taxa de 1.000 U por 1 kg de peso corporal por dia, em 4 doses, em 300 ml de glicose a 5%.

Tratamento com heparina

A heparina reduz o risco de desenvolvimento de tromboembolismo (o risco de tromboembolismo existe devido à desidratação e ao espessamento do sangue no estado asmático), tem efeito dessensibilizante e anti-inflamatório, reduz a agregação plaquetária e melhora a microcirculação.

Recomenda-se administrar heparina (na ausência de contraindicações) sob a pele do abdômen na dose diária de 20.000 UI, dividida em 4 injeções.

Administração intravenosa de simpaticomiméticos

Como mencionado anteriormente, o estado asmático é caracterizado pela resistência aos simpaticomiméticos. No entanto, não há uma atitude unívoca em relação a esses medicamentos. NV Putov (1984) aponta que, no tratamento medicamentoso da asma, o uso de adrenomiméticos é severamente limitado ou excluído. GB Fedoseyev e GP Khlopotova (1988) acreditam que os simpaticomiméticos podem ser usados como broncodilatadores se não houver overdose.

SA Sun (1986) acredita que os agentes beta-adrenérgicos (por exemplo, isadrina) devem ser administrados por via intravenosa apenas nos ataques de asma mais graves que não respondem aos métodos de tratamento convencionais, incluindo a administração intravenosa de eufilina, atropina e corticosteroides.

X. Don (1984) ressalta que o estado asmático progressivo, que não é passível de tratamento com administração intravenosa de aminofilina (eufilina), inalação de simpaticomiméticos, infusões intravenosas de glicocorticoides, pode ser tratado com bastante sucesso com administração intravenosa de Shadrin.

Deve-se observar que, durante a terapia acima, os pacientes se tornam mais sensíveis aos simpaticomiméticos e, se as regras de uso forem seguidas, um efeito broncodilatador pronunciado pode ser alcançado.

O tratamento com isadrina deve ser iniciado com administração intravenosa na dose de 0,1 mcg/kg por minuto. Caso não haja melhora, a dose deve ser aumentada gradualmente em 0,1 mcg/kg/min a cada 15 minutos. Recomenda-se não exceder a frequência cardíaca de 130 batimentos por minuto. A ausência de efeito da administração intravenosa de isadrina é observada em aproximadamente 15% dos pacientes.

O tratamento com isadrina deve ser realizado apenas em pacientes jovens sem patologia cardíaca concomitante.

As principais complicações são arritmias cardíacas e alterações tóxico-necróticas no miocárdio.

Durante o tratamento com isadrina, a frequência cardíaca e a pressão arterial devem ser monitoradas constantemente, e o nível de enzimas miocárdicas no sangue, especialmente isoenzimas MB-CK específicas, deve ser determinado diariamente.

Agonistas beta2-adrenérgicos seletivos podem ser usados para tratar o estado de mal asmático. Dada a sua capacidade de estimular seletivamente os receptores beta2-adrenérgicos e de praticamente não ter efeito sobre os receptores beta1-adrenérgicos do miocárdio, evitando, portanto, a estimulação excessiva do miocárdio, o uso desses medicamentos é preferível à isadrina.

GB Fedoseyev recomenda a administração intravenosa ou intramuscular de 0,5 ml de uma solução a 0,5% de alupent (orciprenalina), um medicamento com seletividade beta2 parcial.

É possível usar agonistas beta2-adrenérgicos altamente seletivos - terbutalina (bricanil) - 0,5 ml de solução a 0,05% por via intramuscular 2 a 3 vezes ao dia; ipradol - 2 ml de solução a 1% em 300 a 350 ml de solução de glicose a 5% por via intravenosa por gotejamento, etc.

Assim, os estimulantes dos receptores beta2-adrenérgicos podem ser usados no tratamento do estado asmático progressivo, mas apenas em combinação com uma terapia complexa que restaure a sensibilidade dos receptores beta2-adrenérgicos.

Bloqueio epidural de longa duração

Na terapia complexa da EA, um bloqueio alto do espaço epidural entre DIII-DIV também pode ser utilizado. Segundo AS Borisko (1989), para um bloqueio de longa duração, um cateter de cloreto de vinila de 0,8 mm de diâmetro é inserido através de uma agulha no espaço epidural na região DIII-DIV. Utilizando o cateter, 4 a 8 ml de uma solução de trimecaína a 2,5% são injetados fracionadamente a cada 2 a 3 horas. O bloqueio peridural pode durar de algumas horas a 6 dias.

O bloqueio peridural de longo prazo normaliza o tônus da musculatura lisa dos brônquios, melhora o fluxo sanguíneo pulmonar e permite que o paciente saia do estado asmático mais rapidamente.

Na asma brônquica, especialmente no desenvolvimento do estado asmático, a disfunção do sistema nervoso central e autônomo se desenvolve na forma de formação de reflexos interoceptivos patológicos congestivos, causando espasmo da musculatura brônquica sensibilizada e aumento da secreção de escarro viscoso com obstrução brônquica. O bloqueio epidural prolongado bloqueia os reflexos interoceptivos patológicos e, portanto, causa broncodilatação.

Anestesia com fluorotano

CH Scoggin ressalta que o fgorotano tem efeito broncodilatador. Portanto, pacientes com quadro asmático podem receber anestesia geral. Como resultado, o broncoespasmo frequentemente cessa e não reaparece após o término do efeito da anestesia. No entanto, em alguns pacientes, quadros asmáticos graves reaparecem após a recuperação da anestesia.

Usos do Droperidol

O droperidol é um alfa-adrenorreceptor e neuroléptico. O medicamento reduz o broncoespasmo, alivia os efeitos tóxicos dos simpaticomiméticos, a agitação e reduz a hipertensão arterial. Considerando esses efeitos do droperidol, em alguns casos é aconselhável incluí-lo na terapia complexa do quadro asmático sob controle da pressão arterial (1 ml de solução a 0,25% por via intramuscular ou intravenosa, 2 a 3 vezes ao dia).

Estágio II - estágio de descompensação (estágio de "pulmão silencioso", estágio de distúrbios ventilatórios progressivos)

No estágio II, o estado do paciente é extremamente grave, há um grau pronunciado de insuficiência respiratória, embora a consciência ainda esteja preservada.

Tratamento com glicocorticoides

Em comparação com o estágio I da asma, uma dose única de prednisolona é aumentada em 1,5 a 3 vezes e administrada a cada 1 a 1,5 horas ou continuamente por via intravenosa por gotejamento. 90 mg de prednisolona são administrados por via intravenosa a cada 1,5 horas e, se não houver efeito nas 2 horas seguintes, a dose única é aumentada para 150 mg e o hemisuccinato de hidrocortisona é administrado simultaneamente a 125 a 150 mg a cada 4 a 6 horas. Se a condição do paciente melhorar com o início do tratamento, 60 mg e, em seguida, 30 mg de prednisolona são administrados a cada 3 horas.

A ausência de efeito em 1,5-3 horas e a persistência do quadro de “pulmão silencioso” indicam a necessidade de broncoscopia e lavagem segmentar dos brônquios.

No contexto da terapia com glicocorticosteroides, a terapia de inalação de oxigênio, a terapia de infusão, a administração intravenosa de eufilina e as medidas para melhorar a função de drenagem dos brônquios são continuadas.

Intubação endotroqueal e ventilação artificial dos pulmões com sanificação da árvore brônquica

Se o tratamento com altas doses de glicocorticoides e o restante da terapia acima não eliminarem o quadro de "pulmão silencioso" em 1,5 horas, é necessário realizar a intubação endotraqueal e transferir o paciente para ventilação pulmonar artificial (VPA).

SA Sun e ME Gershwin formulam indicações para ventilação artificial da seguinte forma:

• deterioração do estado mental do paciente com desenvolvimento de ansiedade, irritabilidade, confusão e, finalmente, coma;
• deterioração clínica progressiva apesar da terapia medicamentosa vigorosa;
• tensão acentuada dos músculos acessórios e retração dos espaços intercostais, fadiga acentuada e perigo de exaustão completa do paciente;
• insuficiência cardiopulmonar;
• aumento progressivo do nível de CO2 no sangue arterial, determinado pela determinação dos gases sanguíneos;
• redução ou ausência dos sons respiratórios durante a inspiração, à medida que o volume respiratório diminui, o que é acompanhado por uma redução ou desaparecimento dos sibilos expiratórios.

Predion (viadril) é usado para anestesia de indução na dose de 10-12 mg/kg, em solução a 5%. Antes da intubação, 100 mg do relaxante muscular Listenone são administrados por via intravenosa. A anestesia básica é realizada com óxido nitroso e fluoreto de potássio. O óxido nitroso é usado em mistura com oxigênio na proporção de 1:2.

Simultaneamente à ventilação artificial, é realizada broncoscopia terapêutica de emergência com lavagem brônquica segmentar. A árvore brônquica é lavada com solução de bicarbonato de sódio a 1,4% aquecida a 30-35 °C, seguida de aspiração do conteúdo brônquico.

Na terapia intensiva do estado asmático, AP Zilber recomenda a realização de ventilação artificial no modo de pressão expiratória final positiva (PEEP). No entanto, na insuficiência ventricular direita, o modo PEEP pode alterar ainda mais a hemodinâmica. Isso é especialmente perigoso quando a ventilação artificial é iniciada durante anestesia peridural com hipovolemia não corrigida, o que leva a um colapso de difícil correção.

No contexto da ventilação artificial dos pulmões, a terapia descrita na seção sobre o tratamento do estado asmático estágio I é continuada, bem como a correção da acidose (200 ml de solução de bicarbonato de sódio a 4% por via intravenosa) sob o controle do pH sanguíneo.

A ventilação mecânica é interrompida após o alívio da EA estágio II (“pulmão silencioso”), mas a terapia broncodilatadora, o tratamento com glicocorticoides em doses decrescentes e expectorantes são continuados.

Estágio II - coma hipoxêmico hipercápnico

No estágio III, são realizadas as seguintes medidas de tratamento.

Ventilação artificial dos pulmões

O paciente é imediatamente transferido para ventilação mecânica. Durante esse período, a pressão arterial de oxigênio, o dióxido de carbono e o pH sanguíneo são determinados a cada 4 horas.

Saneamento broncoscópico

A higienização broncoscópica também é uma medida de tratamento obrigatória; é realizada lavagem segmentar da árvore brônquica.

Terapia com glicocorticoides

As doses de prednisolona no estágio III são aumentadas para 120 mg por via intravenosa a cada hora.

Correção da acidose

A correção da acidose é realizada por infusões intravenosas de 200-400 ml de solução de bicarbonato de sódio a 4% sob controle do pH sanguíneo e da deficiência de base tampão.

Oxigenação do sangue por membrana extracorpórea

Na insuficiência respiratória aguda, a ventilação artificial nem sempre apresenta resultados positivos, mesmo com alta concentração de oxigênio (até 100%). Portanto, a oxigenação sanguínea por membrana extracorpórea é, às vezes, utilizada. Isso permite ganhar tempo e prolongar a vida do paciente, possibilitando o declínio da insuficiência respiratória aguda sob a influência da terapia.

Além das medidas acima mencionadas, o tratamento com zufillin, reidratação, medidas para melhorar a secreção de escarro e outras descritas na seção "Tratamento no estado asmático estágio I" também são continuados.

Tratamento da variante anafilática do estado asmático

1. Administram-se por via intravenosa 0,3-0,5 ml de solução de adrenalina a 0,1% em 10-20 ml de solução isotônica de cloreto de sódio. Se não houver efeito após 15 minutos, institui-se a infusão intravenosa gota a gota de 0,5 ml de solução de adrenalina a 0,1% em 250 ml de solução isotônica de cloreto de sódio. Se surgirem dificuldades com a infusão intravenosa de adrenalina na veia cubital, a adrenalina é administrada na região sublingual. Devido à abundante vascularização dessa área, a adrenalina entra rapidamente na circulação sistêmica (administram-se 0,3-0,5 ml de solução de adrenalina a 0,1%) e simultaneamente na traqueia, utilizando o protocolo da membrana cricoide-tireoide.

Shadrin pode ser administrado por via intravenosa por gotejamento a 0,1-0,5 mcg/kg por minuto.

A adrenalina ou isadrina estimulam os receptores beta2-adrenérgicos dos brônquios, reduzem o edema brônquico, aliviam o broncoespasmo, aumentam o débito cardíaco estimulando os receptores beta1-adrenérgicos.

2. É administrada terapia intensiva com glicocorticoides. Imediatamente, administram-se 200-400 mg de hemisuccinato ou fosfato de hidrocortisona ou 120 mg de prednisolona por via intravenosa em jato, seguido de uma transição para infusão intravenosa gota a gota da mesma dose em 250 ml de solução de glicose a 5% a uma taxa de 40 gotas por minuto. Se não houver efeito, pode-se administrar novamente 90-120 mg de prednisolona por via intravenosa em jato.
3. Administra-se por via intravenosa 0,5-1 ml de solução de sulfato de atropina a 0,1% por 10 ml de solução isotônica de cloreto de sódio. O medicamento é um anticolinérgico M periférico, relaxa os brônquios, elimina o broncoespasmo anafilático e reduz a hipersecreção de escarro.
4. 10 ml de uma solução de eufilina a 2,4% em 10-20 ml de solução isotônica de cloreto de sódio são administrados por via intravenosa lentamente (durante 3-5 minutos).
5. Os anti-histamínicos (suprastin, tavegil, difenidramina) são administrados por via intravenosa na dose de 2-3 ml por 10 ml de solução isotônica de cloreto de sódio.

Os anti-histamínicos bloqueiam os receptores de histamina H1, promovem o relaxamento dos músculos brônquicos e reduzem o inchaço da mucosa brônquica.

6. Se as medidas acima forem ineficazes, administra-se anestesia com fluorotano e, se não houver efeito, administra-se ventilação artificial. A inalação de solução de fluorotano a 1,5-2%, à medida que a anestesia se intensifica, elimina o broncoespasmo e alivia o quadro do paciente.
7. A massagem pulmonar direta é realizada manualmente (a inalação é realizada com o auxílio da bolsa do dispositivo anestésico e a exalação é realizada comprimindo o tórax com as mãos). A massagem pulmonar direta é realizada em caso de broncoespasmo total com "parada pulmonar" na posição de inspiração máxima e impossibilidade de expiração.
8. A eliminação da acidose metabólica é realizada sob controle do pH, deficiência de bases tampão por infusão intravenosa de 200-300 ml de solução de bicarbonato de sódio a 4%.
9. A melhora das propriedades reológicas do sangue é alcançada pela administração intravenosa ou subcutânea de heparina na dose diária de 20.000 a 30.000 U (dividida em 4 injeções). A heparina reduz a agregação plaquetária e o edema da mucosa brônquica.
10. Para combater o edema cerebral, são administrados por via intravenosa 80-160 mg de Lasix e 20-40 ml de solução hipertônica de glicose a 40%.
11. O uso de bloqueadores alfa-adrenérgicos (droperidol) por via intravenosa na dose de 1-2 ml de solução a 0,25% em 10 ml de solução isotônica de cloreto de sódio sob controle da pressão arterial reduz a atividade dos receptores alfa-adrenérgicos e ajuda a aliviar o broncoespasmo.

Tratamento da variante anafilactóide do estado asmático

Os princípios básicos para tirar um paciente do estado anafilactoide são semelhantes aos usados para fornecer atendimento de emergência para a variante anafilática do estado asmático.

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