Leucopenia

Leucopenia ou neutropenia é uma síndrome em que o número absoluto de neutrófilos circulantes no sangue é inferior a 1,5x10 ⁹ / L. A manifestação extrema da leucopenia é a agranulocitose, condição em que o número de granulócitos no sangue está abaixo de 0,5 x ^{10 9} / L.

Sinônimos: neutropenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitose.

Código ICD-10

D70 leucopenia, agranulocitose.

Epidemiologia da Leucopenia

A prevalência de leucopenia e agranulocitose causada pela quimioterapia é determinada pela epidemiologia das doenças oncológicas e hematológicas. Leucopenia crônica grave ocorre com uma freqüência de 1 por 100 000 habitantes, leucopenia congênita e idiopática - 1 por 200 000, leucopenia cíclica - 1 por 1 milhão de habitantes. A leucopenia é uma manifestação freqüente de anemia aplástica. Na Europa, dois casos novos desta doença por cada 1 milhão de pessoas são identificados anualmente, e no Leste Asiático e África - 2-3 vezes mais.

A freqüência de agranulocitose de drogas causada pela nomeação de drogas não quimioterápicas no Reino Unido é de 7 casos por milhão de pessoas por ano, na Europa - 3,4-5,3 casos, nos EUA - de 2,4 a 15,4 por 1 milhão de pessoas. O risco de desenvolver agranulocitose de drogas aumenta com a idade apenas em 10% dos casos, ocorre em crianças e jovens, mais da metade dos casos - em pessoas com mais de 60 anos de idade. Nas mulheres, esta complicação se desenvolve 2 vezes mais frequentemente do que em homens. A neutropenia induzida por vancomicina é observada em 2% dos pacientes que receberam a droga em pacientes que tomaram drogas antitireoidianas - em 0,23% dos casos, com tratamento com clozapina - em 1% dos casos.

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Causas da leucopenia

• Nas formas congênitas de leucopenia, a causa do desenvolvimento da doença é um ou outro defeito genético transmitido autossômico recessivo ou autossômico dominante e casos esporádicos da doença.
• Com doenças oncológicas, incluindo oncohematológicas, a causa do desenvolvimento da leucopenia é mais frequente - em quimioterapia contínua, radioterapia (agranulocitose mielotóxica).
• Anemia aplástica, mielofibrose - adquirida aplasia de hematopoiese.
• Supressão da hematopoiese normal por células tumorais - doenças tumorais do sistema sanguíneo, metástases tumorais na medula óssea de IDR.
• Distúrbios metabólicos, em particular deficiência de vitamina B12, ácido fólico, cobre, kwashiorkor, distúrbios dos depósitos de glicogênio do tipo 2b levam a leucopenia.
• Infecção - sepsia grave, infecção viral (vírus de Epstein-Barr, citomegalovírus, HIV, hepatite, parvovírus B19, vírus da rubéola), fúngicas, por protozoários e (leishmaniose, a histoplasmose, a malária) infecção, tuberculose, brucelose - causa neutropenia.
• Os fármacos não quimioterapêuticos utilizados na prática clínica, incluindo cuidados intensivos, causam neutropenia grave - agranulocitose.

Medicamentos não quimioterapêuticos que causam agranulocitose

Classe de drogas	Preparativos
Metais pesados	Preparações que contenham diuréticos de arsênio, ouro, mercúrio
Analgésicos de AINEs	Ácido acetilsalicílico, paracetamol, diclofenaco, indometacina ibuprofeno, fenilbutazona, piroxicam, tenoxicam, fenazona
Antipsicóticos, antidepressivos sedativos	Clordiazepóxido, clozapina, diazepam, galloperidol, imipramina, meprobamato, fenotiazina, risperidona, tiaprida e barbitúricos.
Drogas anticonvulsivantes
Medicamentos antitireoidianos	Perclorato de tiamazol e potássio, derivados de tioureracilo
Anti-histamínicos	Bromfeniramin, mianserina
Diferentes drogas	Acetazolamida, alopurinol, colchicina, famotidina, cimetidina, ranitidina, metoclopramida, levodopa, fármacos hipoglicémicos orais (glibenclamida), ácido retinóico totalmente, tamoxifeno, aminoglutetimida, flutamida, sulfasalazina, penicilamina, glucocorticóides
Diferentes produtos químicos e drogas	Pintura para cabelos, inseticidas, gás de mostarda, DCT, ervas medicinais
Drogas usadas em cardiologia	Captopril, gidralazin flurbiprofeno furosemida, metildopa, nifedipina, fenindiona, procainamida, propafenona, propranolol, espironolactona, tiazidnыe diurético, lisinopril, ticlopidina, эtambutol quinidina, tinidazol, gentamicina, isoniazida, lincomicina, metronidazol, nitrofuranы, penicilina, a rifampicina, a estreptomicina, tiacetazona, vancomicina , flucitosina, dapsona, cloroquina, gidroksihporohin levamisole, mebendazole pirimetamina, quinina, aciclovir, zidovudina, terbinafina, sulyfanilamidы (salazosulyfapiridin etc.)

O risco de agranulocitose especialmente grande ao receber sulfassalazina, medicamentos antitiróide, ticlopidina, sais de ouro, penicilamina, dipiridona, metamizol de sio, trimetoprim sulfametoxazol + (Biseptolum). Para algumas drogas, o risco de agranulocitose está associado à presença de um antígeno de histocompatibilidade. A agranococose causada por levamisole ocorre em pessoas com HLA-B27. O judeus, a clozapina, uma agranulocitose droga associada com os haplótipos de HLA-B38, DRB1 * 0402, DRB4 * 0101, DQB1 * 0201, DQB1 * 0302, os europeus enquanto clozapina agranulocitose ocorre quando HLA-DR * 02, DRB1 * 1601, DRB5 * 02 DRB1 * 0502. É importante e a doença, contra a qual desenvolve a agranulocitose. O risco de agranulocitose é elevado em pacientes com artrite reumatóide que recebem captopril, em pacientes com insuficiência renal que receberam probenecid.

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Como desenvolver a leucopenia?

A leucopenia pode ocorrer devido a violações da produção, a circulação ou redistribuição de Neutrófilos Os neutrófilos são o corpo dividido em três espaços - da medula óssea, sangue periférico e tecidos. Produziu neutrófilos na medula óssea, deixando o que entra no sangue. No sangue há dois grupos de neutrófilos - circulando livremente e marginal, aderindo à parede vascular. Estes últimos constituem cerca de metade dos neutrófilos do sangue. Os neutrófilos deixam a corrente sangüínea por 6-8 horas e entram nos tecidos.

Quando a quimioterapia e a terapia de radiação, novas células que proliferam ativamente morrem, isto é, um grupo de medula óssea, desenvolve-se agranulocitose mielotóxica. A perturbação da hemopoiese da medula óssea também é observada em lesões tumorais da medula óssea, nas quais a medula óssea é deslocada e suprimida pelas células tumorais. Com a anemia aplástica, observa-se uma diminuição do número de progenitores da série mielóide e as células restantes são funcionalmente inferiores, não possuem capacidade proliferativa adequada e são apoptóticas.

Com a sepse, a estimulação intravascular de neutrófilos pelo complemento 5 ativado (C5a) e endotoxina causa aumento da migração de neutrófilos para o endotélio vascular, diminuição do número de neutrófilos circulantes. Com a sepse, a expressão dos receptores de G-CSF também diminui, a diferenciação mieloide é interrompida.

Com algumas formas congênitas de leucopenia, anemia aplástica, leucemia aguda, síndrome mielodisplásica, células-tronco mielóides polipotentes são interrompidas, o que leva a uma diminuição na produção de neutrófilos.

A leucopenia em infecções parasitárias com esplenomegalia (malária, kala-azar) ocorre como resultado do aumento do seqüestro de neutrófilos no baço. Quando a infecção pelo HIV ocorre células progenitoras hematopoiéticas e células do estroma na medula óssea, o que leva a uma redução na produção de neutrófilos, o desenvolvimento de auto-anticorpos, a apoptose elevada de leucócitos maduros.

Na leucopenia congênita, há uma mutação no gene do receptor G-CSF, bem como um defeito em outras moléculas responsáveis pela transmissão de sinal sob a ação do G-CSF. Como resultado, o G-CSF não estimula a granulocitopenia em doses fisiológicas. A neutropenia cíclica é causada por uma mutação do gene que codifica a elastase de neutrófilos, pelo que a interação entre elastase de neutrófilos, serpinas e outras substâncias que afetam a hematopoiese é perturbada.

O desenvolvimento da agranulocitose de drogas, não associada à quimioterapia, pode ser devido a mecanismos tóxicos, imunes e alérgicos.

Sintomas da leucopenia

Leucopenia não tem sintomas específicos e pode ser assintomático, suas manifestações são devido à adição complicações infecciosas, o risco de que depende da profundidade e da duração da leucopenia. Com o número de neutrófilos abaixo de 0,1x10 ⁹ / L durante a primeira semana, a infecção é detectada em 25% dos pacientes e dentro de 6 semanas - em 100% dos pacientes. Tem um valor de taxa de pacientes leucopenia nos quais o número de neutrófilos diminuiu rapidamente são mais susceptíveis a complicações infecciosas do que os doentes com uma neutropenia de longo prazo (por exemplo, neutropenia crónica, anemia aplástica, neutropenia cíclica, e t. D.).

O aparecimento de febre na leucopenia é o primeiro e muitas vezes o único sinal de infecção. Em 90% dos pacientes com neutropenia, a febre é uma manifestação de infecção, em 10% ocorre devido a processos não infecciosos (reação a drogas, febre tumoral, etc.). Em pacientes que recebem hormônios com glicocorticóides, a infecção pode ocorrer sem aumentar a temperatura corporal. Quase metade dos pacientes com leucopenia tem febre com foco de infecção não identificado. 25% dos pacientes neutropênicos febris têm uma infecção microbiologicamente comprovada, a maioria deles tem bacteremia. Mesmo em 25% dos pacientes, a infecção é diagnosticada clinicamente, mas não pode ser confirmada por microbiologia. A infecção de pacientes com leucopenia deve-se principalmente à flora endógena que colonizou os focos de infecção.

A partir de leucopenia isolada, a neutropenia deve ser distinguida de uma doença citostática que ocorre sob a influência da quimioterapia. A doença citostática é causada pela morte de células divisórias da medula óssea, epitélio do trato digestivo, intestino, pele. Uma manifestação freqüente de doença citostática é o dano no fígado. Quando, em conjunto com complicações infecciosas detecção da anemia, trombocitopenia, síndrome hemorrágica, síndrome oral (inchaço da mucosa oral, estomatite ulcerosa), síndrome do intestino (enteropatia, ou enterocolite necrótica neutropénicos). A enteropatia necrotizante é um processo inflamatório agudo causado pela morte de células epiteliais do intestino, que se manifesta por flatulência, fezes freqüentes freqüentes e dor abdominal. A enteropatia leva à translocação da flora microbiana com o desenvolvimento subseqüente de sepse, choque séptico. O desenvolvimento de choque séptico no estado de agranulocitose enteropatia necrótica antecede em 46% dos pacientes.

O curso do processo infeccioso em pacientes com leucopenia tem seus próprios traços distintivos

Redução

Algumas horas passam dos primeiros sinais de infecção para o desenvolvimento de sepse grave. No choque séptico no estado de agranulocitose, um terço dos pacientes começa a febre apenas um dia antes do início da hipotensão arterial. O resultado do choque séptico em pacientes com hemoblastose no estado de agranulocitose ocorre 2 vezes mais rápido do que na mesma categoria de pacientes sem leucopenia.

Características do processo inflamatório em condições de leucopenia

Com a infecção dos tecidos moles, não há supuração, manifestações locais de inflamação (vermelhidão, edema, síndrome da dor) podem ser insignificantes, com uma intoxicação geral. A enteropatia necrótica geralmente leva a lesões perianais e inflamações, encontradas em 12% dos pacientes na agranulocitose. A pneumonia no estado de agranulocitose ocorre sem infiltração neutrofílica do tecido pulmonar. Em 18% dos casos nos primeiros 3 dias com pneumonia bacteriana não há alterações nas radiografias, ele só pode ser detectado com TC. A peritonite, que complica o curso da enteropatia necrótica, é muitas vezes apagada, sem síndrome da dor pronunciada, pode não haver sintomas peritoneais.

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Características de agentes patogênicos

No estado da agranulocitose, juntamente com patógenos bacterianos comuns, as complicações infecciosas podem ser causadas por agentes patogênicos raros em pacientes sem leucopenia. Com leucopenia prolongada, pode ocorrer necrose mioclostridiana espontânea, manifestada por dor nos músculos, edema, sepse fulminante, choque séptico. O diagnóstico é estabelecido quando um gás livre é detectado no tecido intermuscular em uma radiografia ou ultra-sonografia, revelando o patógeno no sangue e nos tecidos afetados. Muitas vezes, as complicações do herpesvírus causadas por vírus herpes simplex, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr são registradas. A freqüência de infecções micóticas causadas por Candida spp e Aspergillus spp. É alta. Para cada décimo paciente com ODN, desenvolvido na agranulocitose, a causa do dano pulmonar é Pneumocystis carinii. Mais de metade dos pacientes em pneumonia por agranulocitose levando ao ODN são causados por vários agentes patogênicos.

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Classificação da leucopenia

Por duração:

• Leucopenia aguda - a duração não excede 3 meses.
• Leucopenia crônica - se sua duração exceder 3 meses.

Existem quatro tipos principais de neutropenia crônica:

1. congênita
2. idiopática
3. autoimmennaya,
4. cíclico.

Por tempo de ocorrência:

• A leucopenia pode ser congênita (síndrome de Costman, neutropenia cíclica) ou adquirida ao longo da vida.

Por gravidade da leucopenia:

• A profundidade da diminuição no nível de neutrófilos determina o risco de desenvolver complicações infecciosas.

Classificação da leucopenia por gravidade

Número absoluto de neutrófilos no sangue	Grau de leucopenia	Risco de complicações infecciosas
1-1,5x10 9 / l	Leve	Mínimo
0,5-1x10 9 / l	Moderado	Moderado
<0,5x10 9 / л	Grave (agranulocitose)	Alto risco

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Classificação etiopatogenética da leucopenia

Violação da formação de neutrófilos na medula óssea

• Doenças hereditárias (leucopenia congênita e cíclica),
• doenças tumorais
• alguns medicamentos (LS), irradiação,
• deficiência de vitamina B12 ou ácido fólico,
• anemia aplástica.

Maior destruição de neutrófilos

• leucopenia autoimune,
• quimioterapia
• sequestro de neutrófilos - no aparelho de circulação artificial, no aparelho "rim artificial" na condução de HD,
• leucopenia em infecções virais.

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Diagnóstico de leucopenia

Para o diagnóstico de leucopenia, é necessária uma contagem absoluta de neutrófilos sanguíneos, apenas o número de leucócitos é suficiente para isso. Em uma série de doenças, o número absoluto de neutrófilos pode ser reduzido drasticamente, enquanto o número de leucócitos sanguíneos permanece normal ou mesmo aumentado devido, por exemplo, a linfócitos, células explosivas, etc. Para fazer isso, conta-se a fórmula de leucócitos, então a porcentagem de todos os granulócitos e a resultante a soma, dividida por 100, é multiplicada pelo número de leucócitos. Neutropenia é diagnosticada com uma contagem de neutrófilos abaixo de 1,5 × ^{10 9} / L. Também é necessário contar os glóbulos vermelhos e as plaquetas. Associação de leucopenia com anemia, trombocitopenia indica uma possível doença tumoral do sistema sanguíneo. O diagnóstico é confirmado pela detecção de células explosivas no sangue periférico ou na medula óssea.

O estudo da punção e da trepanobopta da medula óssea permite o diagnóstico diferencial e o estabelecimento de um mecanismo para o desenvolvimento da leucopenia (insuficiência de produção de neutrófilos na medula óssea, aumento da destruição no sangue, detecção de células atípicas ou explosivas, etc.).

Com um diagnóstico pouco claro, é necessário examinar ainda mais o sangue para anticorpos antinucleares, fator reumatóide, anticorpos anti-granulócitos, realizar testes de fígado (transaminases, bilirrubina, marcadores de hepatite viral, etc.), examinar os níveis de vitamina B12, folatos.

Dificuldades podem ser o diagnóstico de agranulocitose de drogas, não relacionada à consulta de quimioterapia. Quase 2/3 dos pacientes tomam mais de dois medicamentos, por isso é sempre difícil determinar inequivocamente qual deles levou à agranulocitose.

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Critérios para agranulocitose causada por drogas não quimioterapêuticas

• O número de neutrófilos é <0,5 × ^{10 9} / L na presença ou ausência de febre, sinais clínicos de infecção e / ou choque séptico.
• Iniciação da agranulocitose durante o tratamento ou no prazo de 7 dias após a primeira administração do fármaco e recuperação completa da granulocitopenia (> 1,5x10 ⁹ / L neutrófilos no sangue) no prazo máximo de um mês após a interrupção do fármaco.
• Os critérios de exclusão são leucopenia congênita ou imune em uma história, uma doença infecciosa recente (em particular, uma infecção viral), quimioterapia ou radioterapia recente, terapia imune, doenças do sistema sanguíneo.
• Com agranulocitose medicinal não citotóxica, o número de plaquetas, eritrócitos e níveis de hemoglobina geralmente são normais. O estudo da medula óssea permite excluir outras possíveis causas de agranulocitose.
• Com agranulocitose de fármaco na medula óssea, geralmente celularidade total normal ou moderadamente reduzida, não há células progenitoras mieloides.
• Em alguns casos, a falta de células mieloides maduras é observada enquanto as formas imaturas (até o estágio dos miocitos) são preservadas - o chamado "bloqueio mieloide", que pode ser uma conseqüência da interação seletiva de drogas / anticorpos em células maduras ou representar a fase inicial de recuperação.
• A ausência de progenitores mieloides significa que pelo menos 14 dias devem passar antes da recuperação de leucócitos no sangue periférico.
• Em contraste, com um bloqueio mielóide, a recuperação do número de glóbulos brancos pode ser esperada em 2-7 dias.

A ocorrência de febre em pacientes com agranulocitose é uma indicação para a realização de uma pesquisa diagnóstica para um agente infeccioso. O diagnóstico microbiológico determina a escolha de regimes adequados de terapia antibiótica. A infecção em pacientes com agranulocitose é muitas vezes polietileno, portanto, identificar apenas um patógeno não deve interromper a pesquisa de diagnóstico. Junto com os estudos microbiológicos tradicionais, o exame de um paciente na agranulocitose inclui:

• detecção de antígenos de fungos (mananos, galactomananos) no sangue, BAL, CSF,
• detecção em células sanguíneas, líquido de lavagem e CSF do vírus herpes simplex, citomegalovírus, vírus Epstein-Barr e anticorpos contra eles no soro.

O diagnóstico de sepse nesta categoria de pacientes é muitas vezes uma natureza probabilística. Um diagnóstico confiável de sepsis é baseado nos seguintes sintomas:

• manifestações clínicas de infecção ou isolamento do patógeno,
• SSVR,
• detecção de marcadores laboratoriais de inflamação sistêmica.

No entanto, em 44% dos pacientes em agranulocitose, a febre aparece sem foco estabelecido na infecção, apenas 25% dos pacientes neutropênicos febris apresentam uma infecção microbiologicamente comprovada. Um dos critérios SRER - neutropenia - está sempre presente nesses pacientes. A ocorrência de febre no paciente na agranulocitose, mesmo na ausência de focos de infecção, deve ser considerada como uma possível manifestação da sepse. Esse marcador laboratorial de reação inflamatória, como a procalcitonina de sangue, pode ser usado para diagnosticar sepse em pacientes com agranulocitose. No entanto, a ligação de infecções fúngicas e virais que ocorrem com um quadro clínico de sepse grave pode ser acompanhada por um nível normal ou ligeiramente elevado de procalcitonina.

A complicação de infecção mais freqüente em pacientes com agranulocitose é a pneumonia. O diagnóstico de lesões pulmonares infecciosas em pacientes com agranulocitose também deve incluir os agentes patogênicos mais prováveis.

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Triagem para leucopenia

Contando o número de leucócitos sanguíneos, a fórmula leucocitária, o número absoluto de granulócitos sanguíneos.

Tratamento da leucopenia

O paciente é colocado em uma sala separada (isolador). Ao lidar com pessoal doente, é necessário seguir cuidadosamente medidas de assepsia e anti-sépticos (vestindo máscaras faciais, lavando as mãos com anti-sépticos, etc.).

Na maioria dos casos, não é necessária leucopenia e agranulocitose em tratamento específico. As principais medidas preventivas e curativas são reduzidas à prevenção da infecção, ao tratamento de complicações infecciosas já emergentes e à doença subjacente que levou à leucopenia. Erro deve ser considerado empreendido para o tratamento da transfusão de leucopenia de sangue total ou massa de eritrócitos, suspensão de leucócitos, a determinação de hormônios com glucocorticóides. O último pode ser usada apenas dentro do quadro do tratamento da doença subjacente que levou ao desenvolvimento de leucopenia, tais como lúpus eritematoso sistémico, artrite reumatóide, algumas formas de leucemia aguda, leucopenia auto-imune, e assim por diante. D. Deve-se ter em mente que os glucocorticóides em termos de agranulocitose aumenta dramaticamente o risco de complicações infecciosas. Dependendo da esplenectomia básico doença, a terapia imunossupressora (ciclosporina, ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato, etc.) pode ser empregue (por exemplo, anemia aplásica, síndrome de Felty, agranulocitose auto-imune) para o tratamento da leucopenia.

Quando a deficiência de folato, a deficiência de vitamina B12 é indicada a consulta de vitamina B12, ácido fólico em uma dose de até 1 mg / dia, leucovorina em 15 mg por dia. Com agranulocitose não quimioterapêutica medicinal, é necessário cancelar o medicamento, o que pode causar isso.

Características do tratamento de complicações infecciosas

O principal método de combate às complicações causadas pela neutropenia é a implementação de medidas voltadas para a prevenção e tratamento da infecção. Os pacientes no estado de agranulocitose em caso de ligação de complicações infecciosas precisam ser colocados em câmaras isoladas. Na maioria dos casos, a origem da infecção, especialmente a etiologia bacteriana e fúngica, é o trato gastrointestinal, portanto, ao desenvolver a agranulocitose, é realizada a descontaminação do intestino. Para este efeito, são utilizados medicamentos antibacterianos sensíveis à flora gram-negativa (ciprofloxacina), trimetoprim / sulfametoxazol. O último também tem atividade contra a infecção por pneumocystis.

Na ausência de infecção bacteriana, os antibióticos não são prescritos para fins profiláticos. Quando aparecem sinais de infecção, comece imediatamente a terapia antibiótica empírica, que pode então ser alterada para ter em conta um foco de infecção clinicamente identificado e / ou patógenos microbiologicamente confirmados. A administração tardia de antibióticos na agranulocitose, especialmente com infecção gram-negativa, aumenta significativamente a mortalidade por sepse e choque séptico.

O tratamento para sepsis e choque séptico é realizado de acordo com as regras aceitas. Em caso de choque séptico para o monitoramento invasivo, mesmo na presença de trombocitopenia após transfusão do concentrado plaquetário, a artéria radial ou femoral é cateterizada e a veia central é obrigatória. Para o monitoramento invasivo nestes pacientes, apesar da leucopenia, o cateterismo da artéria pulmonar com a ajuda do cateter de Svan-Hans, pode ser utilizada termodiluição transpulmonar usando um cateter arterial especial.

Em 16% dos pacientes que morreram de choque séptico, em um estado de agranulocitose descobrir hemorragia massiva nas glândulas supra-renais, a maioria dos doentes tratados com hormonas glucocorticóides no decurso da quimioterapia, choque séptico detectar insuficiência supra-renal relativa. Conseqüentemente, a inclusão de pequenas doses (250-300 mg / dia) na terapia de choque séptico para hidrocortisona é patogeneticamente justificada.

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Características da terapia respiratória

O sucesso da terapia respiratória no ODN em pacientes com leucopenia está associado principalmente ao uso de ventilação não invasiva dos pulmões. Evita a intubação da traqueia em um terço dos pacientes cuja agranulocitose é complicada pelo desenvolvimento do ODN.

Com a intubação da traquéia e a transferência do paciente para o ventilador, recomenda-se realizar uma traqueostomia precoce (nos primeiros 3-4 dias), o que é especialmente importante quando o paciente possui síndrome hemorrágica concomitante por trombocitopenia.

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Características do suporte nutricional

A leucopenia não é uma contra-indicação para a nutrição enteral. Pacientes na agranococitose prescrevem uma dieta poupadora sem alimentos enlatados, excesso de fibra. Como em pacientes sem leucopenia, a nutrição enteral evita a translocação da microflora do intestino, o desenvolvimento da disbiose, aumenta as propriedades protetoras da mucosa, reduzindo o risco de complicações infecciosas secundárias. Além das indicações geralmente aceitas para a transferência de pacientes para a nutrição parenteral completa, em pacientes com agranulocitose, é prescrita para mucosite expressa, enteropatia necrotizante, enterocolite clostridial.

A questão do acesso à nutrição enteral é importante. Quando expressa mucosite, esofagite, as quais ocorrem frequentemente em pacientes agranulocitose, alimentação entérica pode ser realizada através de uma sonda nasogástrica, e a gastroparesia concomitante que ocorre após a quimioterapia, especialmente com a utilização de vincristina, metotrexato com sepse - na sonda nazointestinalny. Com mucosite duradoura, a esofagite é o método de escolha para a nutrição enteral - gastrostomia. Em alguns casos, após a quimioterapia (especialmente com o metotrexato), mucosite, salivação, diminuição do reflexo de tosse são tão pronunciada que a alienação da via aérea e prevenir a aspiração de pacientes ainda sem evidência de insuficiência respiratória realizar uma traqueostomia. Aplicação de fatores estimulantes de colônias.

A duração e a profundidade da leucopenia podem ser reduzidas pelo uso de LCR, em particular G-CSF. A eficácia e as indicações para a aplicação de LCR são diferentes dependendo da causa da agranulocitose e da condição do paciente.

Na oncologia, as indicações para a nomeação de LCR para a prevenção da leucopenia e a ocorrência de leucopenia febril dependem da condição do paciente, da idade, da intensidade da quimioterapia, da nosologia e do estágio da doença subjacente.

Quando o medicamento CSF uso agranulocitose podem encurtar a duração da agranulocitose droga, em média, 3-4 dias de G-CSF ou CSF de granulócitos-macrófagos (GM-CSF, filgrastim, molgramostim) é administrada em uma dose de 5 mg / kg por dia para aumentar o nível de granulócitos (leucócitos) superior a 1,5-2х109 / l. Contudo, o FEC-G não pode ser recomendada para utilização de rotina em agranulocitose medicamento, porque, juntamente com os dados, o que confirma a eficácia dos fármacos, e os resultados são insatisfatórios sua utilização em agranulocitose droga. Aplicação de transfusões de concentrado de granulócitos.

A gravidade das complicações infecciosas durante a agranulocitose pode ser reduzida por transfusão de concentrado de granulócitos. O concentrado de granulócitos, em contraste com o concentrado de leucócitos e leucemia, é obtido após a preparação especial de doadores. Os doadores de 12 horas antes da recolha do granulócitos prescrito hormonas glucocorticóides (tipicamente 8 mg de dexametasona) e 5-10 mg / kg s.c. Com o FEC-G, após o que operam em granulócitos aférese especial de fraccionamento de sangue automático. Este regime permite coletar de um doador para (70-80) x10 ⁹ células. Não há normas legislativas na Rússia que permitam que os hormônios e as LCR sejam administrados aos doadores. Os dados sobre a eficácia das transfusões de granulócitos para o tratamento da sepse em pacientes com agranococitose são contraditórios. Além disso, este método de tratamento tem uma grande quantidade de efeitos colaterais (risco de transmissão de uma infecção viral, aloimunização, complicações pulmonares). Assim, a transfusão de concentrados de granulócitos ainda não pode ser recomendada para uso rotineiro no tratamento da sepse em pacientes com agranulocitose.

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Como prevenir a leucopenia?

A prevenção da leucopenia causada pela quimioterapia, em regra, não é realizada. Se a função renal e / ou hepática estiver prejudicada, as doses de fármacos quimioterápicos devem ser reduzidas, uma vez que a acumulação de drogas é possível, o que pode levar a uma agranulocitose prolongada, às vezes irreversível. A administração preventiva do fator estimulador de colônias de granulócitos (G-CSF) é realizada em certas categorias de pacientes oncológicos e onco-hematológicos durante a quimioterapia para prevenir a leucopenia e / ou reduzir sua duração.

Para a prevenção da agranulocitose causada por drogas não quimioterapêuticas, é necessário levar em consideração a história e a indicação do desenvolvimento da leucopenia quando prescrevemos medicamentos.

Previsão de leucopenia

A mortalidade nas complicações da leucopenia, que ocorreu durante o tratamento do câncer, varia de 4 a 30%. Com a agranulocitose não quimioterapêutica medicinal nas últimas décadas, a mortalidade diminuiu de 10-22% na década de 1990 para 5-10% no presente momento. Este declínio foi devido a um melhor atendimento de pacientes, terapia antibiótica adequada de complicações infecciosas, em alguns casos, a aplicação de LCR. Observa-se maior mortalidade com agranulocitose medicinal em idosos, bem como em pacientes em que se desenvolveu em um fundo de insuficiência renal ou complicado por bacteremia, choque séptico.

Informação para Paciente

Ao verificar um paciente com leucopenia ou agranulocitose, o médico deve informar o paciente que ele deve evitar receber carne não processada, água bruta, usar sucos, produtos lácteos apenas em embalagens de fábrica e pasteurizados. É proibido tomar frutas e vegetais crus sem lavagem. Ao visitar lugares públicos, o paciente deve usar uma máscara facial e evitar o contato com pessoas que sofrem de doenças respiratórias. Quando há uma maior temperatura corporal - acesso imediato ao pessoal médico e, como regra, hospitalização de emergência.