Lesões do ouvido interno: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

Lesões do ouvido interno ocorrem tanto em tempos de paz quanto de guerra. Elas se dividem em ferimentos por arma de fogo, causados por armas brancas e objetos domésticos cortantes (agulhas de tricô, alfinetes, etc.), bem como ferimentos que ocorrem ao cair acidentalmente sobre um objeto cortante que penetra na cavidade timpânica e fere sua parede medial. Uma categoria especial de violações da integridade anatômica do labirinto auditivo é o trauma intraoperatório, causado pelo processo de tratamento ou cometido por negligência (o chamado trauma iatrogênico).

Anatomia patológica e patogênese. Ferimentos no ouvido interno geralmente ocorrem com ferimentos por arma de fogo e estilhaços. Devido ao labirinto auditivo estar localizado profundamente na base do crânio, seus ferimentos são acompanhados por destruição significativa das estruturas anatômicas circundantes, na maioria das vezes incompatíveis com a vida. Em ferimentos por estilhaços, essa destruição é especialmente extensa e traumática. Ferimentos por bala são mais profundos e frequentemente atingem as partes mais profundas do crânio.

Uma bala que atravesse o labirinto auditivo pode causar danos combinados à artéria carótida interna, aos nervos vestibulococlear e facial, ao tronco encefálico, ao cerebelo, etc. Nesses casos, o quadro clínico geral grave mascara distúrbios labirínticos específicos. Ferimentos isolados por arma de fogo no labirinto auditivo são extremamente raros. Caracterizam-se pela paralisação completa das funções auditiva e vestibular, que pode não se manifestar nas primeiras horas em caso de choque traumático. No entanto, ao restabelecer a atividade nervosa e o contato com o ferido, os sinais de destruição do labirinto auditivo são claramente visíveis: surdez completa em um ouvido, perda auditiva de repercussão no ouvido contralateral, síndrome de paralisação vestibular pronunciada (nistagmo espontâneo no lado sadio, tontura, coordenação motora prejudicada, ataxia, náuseas, vômitos).

Quando um tiro é disparado no ouvido para homicídio ou suicídio, o canal da ferida atravessa o tímpano, a parede medial da cavidade timpânica, o labirinto auditivo e atinge as seções profundas da pirâmide. Com energia cinética significativa, a bala pode penetrar na fossa craniana média. O canal da ferida em caso de ferimento à bala pode tomar diferentes direções, nas quais o fenômeno do ricochete pode desempenhar um papel específico. Quando o projétil penetra na espessura da pirâmide, no processo mastoide ou em outras partes do osso temporal, sem causar danos aos grandes vasos e centros vitais, os ferimentos geralmente não são fatais.

Sintomas. Nas primeiras horas após o ferimento, a vítima encontra-se em estado comatoso. Ao exame, revela-se pele pálida com tom terroso, respiração soporosa, pulso irregular raro, pupilas dilatadas que reagem fracamente à luz, coágulos sanguíneos na região da orelha e sangramento do conduto auditivo externo. Ao disparar à queima-roupa (menos de 1 m), há vestígios de fuligem, partículas de pólvora e marcas de queimadura na pele da superfície lateral do rosto. As paredes do conduto auditivo externo estão contundidas, parcialmente esmagadas, e os tecidos ao redor da abertura externa do conduto auditivo externo estão azul-claros, edematosos e parcialmente danificados.

Os sintomas de lesão do labirinto auditivo aparecem quando a vítima desperta da inconsciência e a atividade reflexa do sistema nervoso central é restaurada. Nas primeiras horas, podem ser observados surdez completa e sintomas vestibulares pronunciados de fechamento do labirinto auditivo, que, no entanto, não indicam o grau de dano ao labirinto auditivo. Na ausência de dano anatômico à cóclea, mas na presença de sua contusão ou contusão, observam-se vários graus de perda auditiva ou mesmo surdez, cuja dinâmica pode posteriormente ser direcionada para a deterioração da audição, até seu fechamento completo, ou para alguma melhora com estabilização em um determinado grau de perda auditiva. Na condição adequada do paciente, a audição é examinada por meio de fala ao vivo, diapasões e audiometria tonal limiar.

A lesão do aparelho vestibular leva à sua paralisação completa, com o desenvolvimento de uma síndrome vestíbulo-vegetativa violenta, que se desenvolve gradualmente à medida que a vítima emerge do estado soporoso e a atividade reflexa é restaurada. Nesse caso, detectam-se nistagmo espontâneo e tontura direcionados para o ouvido sadio, além da falta de orientação na direção do ouvido lesionado. Testes vestibulares provocativos com técnicas rotacionais suaves são permitidos somente após 2 a 3 semanas, se a condição do paciente for satisfatória. Testes calóricos são possíveis apenas pelo método de calorização do ar, com a condição adequada do conduto auditivo externo.

Com um curso favorável do processo da ferida e a ausência de danos aos centros vitais e grandes vasos, a recuperação clínica da vítima ocorre em 1 a 3 meses. O estado do paciente piora acentuadamente na presença de complicações da lesão do labirinto auditivo. Essas complicações, dependendo do momento da ocorrência, podem ser imediatas, tardias, e remotas.

Complicações. Diretas: sangramento de grandes vasos (artéria carótida interna, bulbo jugular, seio sigmoide), paralisia do nervo facial, lesões nos nervos do feixe auditivo-facial na UMM.

Retardadas: condropericondrite da orelha e da parte membranocartilaginosa do canal auditivo externo, meningite purulenta e meningoencefalite, labirintite, trombose do seio sigmoide, abscesso dos lobos temporal e occipital, osteomielite precoce dos ossos temporais, inflamação purulenta da glândula salivar parótida.

Tardias: otomastoidite pós-traumática crônica, osteomielite do osso temporal, aracnoidite da articulação temporomandibular, artrose da articulação temporomandibular, fístulas da glândula salivar parótida.

Remoto: vários defeitos anatômicos na área do ouvido externo, médio e interno, distúrbios persistentes dos analisadores auditivos e vestibulares, como hipofunção, neurite pós-traumática dos nervos do feixe auditivo-facial e do grupo caudal.

O tratamento de lesões no labirinto auditivo é um processo complexo, demorado e, na grande maioria dos casos, ineficaz em termos da função auditiva.

Os primeiros socorros consistem na aplicação de um curativo seco estéril na ferida ou na área da orelha lesionada. Em caso de comprometimento das funções vitais, administração de medicamentos adequados, bem como o uso de meios destinados a combater o choque traumático. Evacuação urgente para um hospital neurocirúrgico, onde o ferido recebe assistência de reanimação e um diagnóstico é estabelecido. Se houver um projétil ferido na área do osso temporal, não penetrando na cavidade craniana (estabelecido pelo método de TC), e na ausência de contraindicações do estado geral, a vítima recebe atendimento otocirúrgico especializado em um hospital otorrinolaringológico, cujo objetivo principal é a remoção do corpo estranho. Quanto às táticas adicionais de intervenção cirúrgica, elas são ditadas pela natureza da lesão. Seu princípio fundamental é a prevenção de complicações intracranianas (manejo da ferida aberta, sua drenagem eficaz e uso massivo de antibióticos).

Trauma de labirinto intraoperatório. Os traumas de labirinto intraoperatórios são divididos em "planejados", ou intencionais, e acidentais. Os primeiros são destinados a fins terapêuticos, por exemplo, no tratamento cirúrgico da doença de Ménière, enquanto os últimos ocorrem involuntariamente, por descuido, como resultado de um erro acidental do médico.

Lesões intraoperatórias acidentais são uma ocorrência relativamente rara que ocorre durante várias intervenções cirúrgicas no ouvido médio e durante a paracentese da membrana timpânica. Possíveis complicações durante a paracentese incluem lesão do bulbo jugular alto, da parede medial da cavidade timpânica e do nervo facial que a atravessa, ruptura da integridade da articulação incudoestapedial e subluxação da base do estribo. Neste último caso, ocorrem um ruído agudo no ouvido e surdez súbita, bem como tontura intensa, nistagmo espontâneo e desequilíbrio. Quando a parte saliente do canal semicircular lateral é lesada, por exemplo, ao manipular um cinzel ou broca na extremidade de um "esporão" durante uma cirurgia sob anestesia local, ocorrem tontura intensa e uma reação motora devido à sensação repentina do paciente como se estivesse caindo da mesa cirúrgica, com nistagmo espontâneo de grau III sendo detectado em direção ao ouvido a ser operado. A ocorrência dos sintomas acima durante a paracentese ou outras manipulações no ouvido médio certamente indica a penetração do instrumento ferido no espaço perilinfático ou, se um cinzel foi usado, a ocorrência de uma rachadura na área do promontório ou arco do canal semicircular lateral.

Na maioria das vezes, as lesões intraoperatórias ocorrem durante a chamada reposição de fragmentos ao remover a parede lateral do recesso epitimpânico, a "ponte" formada pela abertura da cavidade mastoide e que faz parte da parede posterior do conduto auditivo externo, removendo o "dente de Bochon" e alisando o esporão do nervo facial. A ocorrência de lesões intraoperatórias não deve ser motivo para interromper a cirurgia; pelo contrário, a intervenção realizada para inflamação purulenta da orelha média deve ser concluída, pois é isso que minimiza a possibilidade de complicações da orelha interna. Frequentemente, na presença de flegmão crônico e crescimento de colesteatoma, granulação ou tecido fibroso, a manipulação ativa com sucção ou pinça auricular pode levar à ruptura do labirinto membranoso fundido com os referidos tecidos patológicos.

Se ocorrerem lesões intraoperatórias do labirinto durante a cirurgia em uma orelha “purulenta”, quatro regras devem ser seguidas:

1. remoção radical de tecido patológico;
2. isolamento da área lesada do labirinto com material autoplástico;
3. drenagem eficaz da cavidade pós-operatória.
4. uso intensivo de antibióticos.

Lesões labirínticas intraoperatórias intencionais são causadas pelo propósito da intervenção cirúrgica para alcançar um determinado efeito terapêutico. Tais lesões intraoperatórias incluem, por exemplo, a abertura do canal semicircular lateral durante a fenestração, a perfuração da base do estribo durante a estapedoplastia e uma série de efeitos (mecânicos, ultrassom, álcool, etc.) com o objetivo de destruir o labirinto na doença de Ménière.

O tratamento das lesões labirínticas intraoperatórias é determinado pelo caso clínico específico e tem como objetivo principal aliviar a síndrome traumática labiríntica aguda e prevenir o desenvolvimento de labirintite e complicações intracranianas.

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