Lesões nasais: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

As lesões nasais são divididas por origem em domésticas, esportivas, industriais e de guerra. As mais comuns são domésticas e esportivas. As lesões domésticas são causadas por um acidente ou uma situação de conflito resolvida com os punhos. As lesões por acidentes são causadas por uma queda no rosto de indivíduos intoxicados ou por tropeçar em algum obstáculo. Na maioria das vezes, esse tipo de lesão ocorre em crianças. Devido à elasticidade da pirâmide nasal e da estrutura cartilaginosa, elas não apresentam consequências destrutivas imediatas, mas posteriormente, com o desenvolvimento do esqueleto facial e, em particular, das estruturas do nariz, essas lesões podem causar o desenvolvimento de várias disgenesias, que foram discutidas acima.

Em adultos, lesões domésticas e esportivas causam destruição mais extensa no momento da própria lesão, uma vez que o esqueleto nasal é mais rígido e frágil. Lesões industriais não são tão comuns. Elas também ocorrem em vários acidentes em condições industriais (quedas de altura, explosões, impactos de máquinas em movimento, etc.). Lesões em tempo de guerra são causadas por estilhaços ou ferimentos de bala. Geralmente são combinadas com ferimentos em tecidos faciais profundos e frequentemente representam risco de vida para a vítima. Essas lesões ocorrem durante operações militares, mas, assim como tiros, podem ocorrer durante uma tentativa de homicídio ou suicídio ou como resultado de um acidente devido ao manuseio descuidado de uma arma. As consequências do trauma nasal podem estar associadas a distúrbios estéticos ou funcionais, bem como a uma combinação de ambos.

Anatomia patológica. O tipo, a forma e a profundidade da lesão nasal são determinados por diversos fatores: densidade, massa, velocidade de movimento do objeto traumático, posição da vítima, direção do movimento da cabeça (aproximação, afastamento ou evasiva) e direção do vetor de força que causa a lesão. Há lesões no esqueleto ósseo do nariz, sua estrutura cartilaginosa e lesões combinadas de ambas as estruturas da pirâmide nasal, fraturas expostas e fechadas dos ossos nasais, fraturas dos ossos nasais sem deslocamento e com deslocamento - lateral e no plano sagital, com a formação de um nariz "colapsado". As fraturas expostas do nariz podem ocorrer tanto com lesão da pele quanto com ruptura da membrana mucosa para a cavidade nasal. As fraturas da estrutura cartilaginosa são mais frequentemente observadas em adultos devido à compactação e fragilidade do septo nasal, que, após os 50 anos, frequentemente fica saturado com sais de cálcio e adquire a densidade do tecido ósseo.

Fraturas dos ossos nasais propriamente ditos podem ser combinadas com fraturas das partes ósseas do crânio, bem como do ramo ascendente da maxila, osso zigomático, contusão e fratura do processo alveolar superior e incisivos. Essas lesões são da competência de cirurgiões maxilofaciais, que são proficientes em métodos de imobilização e reposicionamento de fraturas dos ossos faciais e maxilares com aplicação de suturas ósseas e reimplante dentário. Já os otorrinolaringologistas, sua competência inclui o reposicionamento de partes deslocadas da pirâmide nasal e manipulações endonasais para restaurar a permeabilidade das vias nasais.

Sintomas de lesão nasal. Uma contusão da pirâmide nasal é uma lesão que pode causar reações reflexas pronunciadas – desde dor intensa até choque traumático, acompanhada de pupilas dilatadas, bradicardia, respiração superficial, palidez e perda de consciência. Frequentemente, em contusões do nariz e da região frontal, dependendo da força do golpe, pode ser observada concussão ou contusão cerebral.

Uma contusão grave da região fronto-nasal deve ser classificada como TCE, sendo que 60 a 70% dos casos envolvem uma concussão. Os sinais desta última são perda de consciência de alguns segundos a alguns minutos; náuseas e vômitos são comuns. Após recuperar a consciência, as vítimas queixam-se de dor de cabeça, tontura, zumbido, fraqueza, sudorese e distúrbios do sono. Perda de memória é frequentemente observada - o paciente não se lembra das circunstâncias da lesão, nem do curto período de eventos antes e depois dela. Outros sinais incluem dor ao mover os olhos e diplopia. Não há danos aos ossos do crânio. A pressão do líquido cefalorraquidiano e sua composição não se alteram significativamente. Esses sintomas geralmente desaparecem em 2 a 3 semanas e, com tratamento adequado, ainda mais cedo.

A contusão cerebral com trauma fronto-nasal é uma forma mais grave de lesão, diferenciando-se da concussão pela presença de áreas de lesão no tecido cerebral, hemorragia subaracnoide e, em alguns casos, fraturas da abóbada e da base do crânio. Considerando que lesões nasais maciças são frequentemente acompanhadas de contusões dos lobos frontais do cérebro, um otorrinolaringologista deve ser orientado na classificação dos graus de contusão cerebral.

A contusão cerebral leve é caracterizada pela perda de consciência por um período de vários minutos a uma hora. Após recuperar a consciência, as vítimas geralmente se queixam de dor de cabeça, tontura, náusea, etc. Bradicardia ou taquicardia, às vezes aumento da pressão arterial, podem ser detectadas. Nistagmo, assimetria dos reflexos tendinosos, sintomas meníngeos, etc., são observados, os quais geralmente desaparecem 2 a 3 dias após a lesão.

Uma contusão cerebral moderada é acompanhada por perda de consciência por um período de algumas dezenas de minutos a 6 horas. Amnésia é expressa e, às vezes, distúrbios mentais são observados. Vômitos múltiplos e distúrbios transitórios das funções vitais são possíveis. Sintomas meníngeos claros geralmente se desenvolvem. Os sintomas focais são determinados pela localização da contusão cerebral. Estes podem incluir distúrbios pupilares e oculomotores, paresia dos membros, distúrbios da sensibilidade, distúrbios da fala, etc. Ao longo de 3 a 5 semanas, os sintomas listados desaparecem gradualmente, mas podem persistir por um longo período, tornando-se metadependentes, dependentes do estresse, ou seja, recorrentes de forma reduzida.

A contusão cerebral grave é caracterizada pela perda de consciência por várias horas a várias semanas. Há distúrbios ameaçadores das funções vitais com distúrbios da frequência e do ritmo respiratório, aumento ou diminuição acentuada da pressão arterial e febre. Os sintomas primários do tronco cerebral frequentemente prevalecem no estado neurológico: movimentos oculares flutuantes, paresia do olhar, dilatação ou constrição das pupilas, distúrbios da deglutição, alteração do tônus muscular, reflexos podais patológicos, etc. Nos primeiros dias após a lesão, esses sintomas obscurecem os sinais focais da contusão cerebral, que, quando os lobos frontais são afetados, se distinguem por suas próprias características. Às vezes, observam-se convulsões generalizadas ou focais e sinais de edema cerebral. Os sintomas cerebrais gerais e, especialmente, os focais, regridem lentamente; distúrbios motores residuais pronunciados e alterações na esfera mental são frequentemente observados.

Os sintomas objetivos do trauma nasal incluem inchaço e hematomas em ambos os lados da ponte nasal, estendendo-se à face e às pálpebras inferiores e, às vezes, ao espaço subconjuntival. As fraturas expostas são caracterizadas por lesões cutâneas, sangramento externo ou feridas cobertas por crostas sanguinolentas. As fraturas dos ossos nasais e da estrutura cartilaginosa são caracterizadas pelo deslocamento da pirâmide nasal ou pelo colapso da ponte nasal. A palpação da área da fratura causa dor aguda e sensação de crepitação e mobilidade da ponte nasal. Em alguns casos, ocorrem fenômenos de enfisema na área da fratura e nos tecidos circundantes, manifestados por aumento do volume do tecido e crepitação de bolhas de ar. O enfisema ocorre quando a mucosa nasal é danificada e a respiração nasal é dificultada por hematomas e edema traumático quando a vítima tenta assoar o nariz. O enfisema ocorre inicialmente na raiz do nariz, depois se espalha para as pálpebras inferiores, face e pode até se espalhar para o pescoço. Enfisema particularmente pronunciado ocorre com fraturas etmoidais-orbitais. Em lesões particularmente graves na região fronto-nasal, acompanhadas de fraturas da base do crânio e rupturas da dura-máter, observa-se liquorreia nasal.

Durante a rinoscopia anterior, são detectados coágulos sanguíneos, deslocamento do septo nasal e seu espessamento devido a hematoma subperiosteal nas fossas nasais. Os cornetos nasais estão aumentados, bloqueando as fossas nasais. O diagnóstico final é estabelecido por radiografia do nariz em perfil, bem como em projeções que visualizam os seios paranasais e o osso etmoide.

O curso clínico de uma lesão nasal depende de sua gravidade, da presença de fenômenos de luxação e do grau de envolvimento do cérebro no processo traumático. Lesões nasais geralmente se resolvem espontaneamente, sem intervenção médica, mas, após isso, frequentemente ocorrem ET ou outras deformações que, posteriormente, exigem determinadas cirurgias plásticas.

O tratamento é determinado pelo tempo da lesão, sua gravidade e o tipo de alterações anatômicas. Em lesões recentes graves, caracterizadas por fraturas ou feridas expostas, fragmentação esquelética, deslocamento lateral ou colapso da ponte nasal, é realizada uma intervenção cirúrgica correspondente ao tipo e à gravidade da lesão. Nesse caso, o reposicionamento dos fragmentos deslocados é realizado com a restauração das fossas nasais e da forma externa do nariz, preferencialmente utilizando uma fotografia da vítima. Suturas atraumáticas são aplicadas à ferida; em caso de ruptura e perda de tecido, utiliza-se o método de autoplastia livre, utilizando-se um retalho de pele de uma parte do corpo ou antebraço sem pelos.

A cirurgia é realizada sob anestesia local e infiltrativa ou anestesia geral, observando-se as regras de assepsia e antissepsia. A intervenção cirúrgica é completada com tamponamento nasal e aplicação de um curativo de fixação e uma tala angular metálica na ponte nasal. Os tampões intranasais, se embebidos em solução antibiótica com seringa e agulha, podem ser mantidos por até 4 a 5 dias, sendo então removidos e, após a lavagem da cavidade nasal com solução antisséptica estéril, a cavidade nasal é tamponada novamente (frouxamente) por 1 a 2 dias, após os quais os tampões são finalmente removidos. O curativo de fixação externo é mantido por até 10 dias. Após sua remoção, o inchaço do nariz e dos tecidos adjacentes aumenta ligeiramente, mas desaparece após 2 a 3 dias. Após a operação, são prescritos antibióticos, analgésicos, sedativos, vitaminas C e Strong6, e é administrado soro antitetânico. Em caso de perda sanguínea maciça, são administrados substitutos sanguíneos intravenosos, transfusões de sangue fresco citratado e massa de hemácias. Todas as vítimas com lesão nasal e queixas de dor de cabeça devem ser examinadas por um neurologista antes da cirurgia. Na presença de concussão ou contusão cerebral, o neurologista determina as indicações e contraindicações para a cirurgia.

Pós-operatório. Nos primeiros 2 a 3 dias, observa-se inchaço facial e hematomas ao redor dos olhos, às vezes bastante significativos, que desaparecem ao final da 2ª semana após a lesão ou cirurgia.

Após traumas e cirurgias, alguns pacientes apresentam um aumento na temperatura corporal de até 38°C, causado por estresse traumático ou concussão.

Nos casos em que o tratamento cirúrgico adequado não foi realizado nos 2 dias seguintes à lesão devido à infecção da ferida, a intervenção cirúrgica é adiada até a recuperação completa e consolidação final dos fragmentos.

Quando se formam aderências cicatriciais na cavidade nasal e sua deformação externa, a intervenção cirúrgica para reabilitar as funções respiratória e cosmética do nariz é realizada no máximo 4 a 6 meses depois, período em que o processo de cicatrização é finalmente concluído.

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