Lesão da medula espinal nos idosos: causas, sintomas, diagnóstico, tratamento

A idade avançada das vítimas impõe características próprias ao mecanismo de ocorrência, às formas clínicas e manifestações clínicas, ao curso e ao tratamento do trauma raquimedular.

Devido às mudanças socioeconômicas em nosso país, o número de idosos aumentou significativamente.

As características anatômicas e fisiológicas dos idosos exigem uma abordagem especial e única para o tratamento de lesões que eles sofrem, incluindo trauma raquimedular. Juntamente com as mudanças que ocorrem em todos os sistemas e órgãos de uma pessoa idosa, o tecido ósseo e as articulações sofrem mudanças muito significativas. Deve-se ter em mente que os processos involutivos no corpo, incluindo o sistema musculoesquelético, ocorrem gradualmente. Essas mudanças nem sempre são equivalentes em pessoas da mesma idade: em algumas, mais velhas, são menos pronunciadas, em outras, menos velhas, mais. Isso nos permite falar em envelhecimento prematuro ou tardio, razão pela qual os processos involutivos senis não devem ser associados apenas à idade de uma pessoa.

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Alterações na coluna relacionadas à idade

Alterações na coluna relacionadas à idade são caracterizadas por osteoporose senil nos elementos ósseos da coluna e alterações degenerativas relacionadas à idade nos discos intervertebrais.

A osteoporose senil é um sintoma obrigatório do envelhecimento ósseo e ocorre em todas as pessoas com mais de 60-70 anos. Sua essência é um distúrbio quantitativo e qualitativo da matriz proteica do osso, na ausência de distúrbios pronunciados do metabolismo cálcio-fósforo. Usando microscopia eletrônica, Little e Kelly demonstraram que a essência das alterações na matriz óssea na osteoporose se resume a um ajuste mais firme dos feixes de colágeno uns aos outros, ao desaparecimento dos canais e à transformação da matriz em uma massa sem estrutura. Consequentemente, a causa primária da osteoporose não é a deficiência de cálcio no tecido ósseo, mas sim a deficiência proteica.

Clinicamente, a osteoporose na coluna vertebral se manifesta na forma de diversas deformações na região. Nas mulheres, manifesta-se como um aumento da cifose torácica; nos homens, como um endireitamento da lordose lombar, o que, em essência, também é uma tendência ao desenvolvimento de deformação cifótica.

A base anatômica da osteoporose senil é a transformação progressiva de matéria óssea densa em osso esponjoso devido a um desequilíbrio entre os processos osteoblásticos e osteoclásticos em favor deste último. Ocorre afinamento e redução quantitativa das vigas ósseas no osso esponjoso. O complexo sistema de vigas ósseas – a arquitetura óssea – é simplificado devido ao desaparecimento de algumas vigas ósseas. O grau de afinamento do osso cortical e a redução quantitativa das vigas ósseas atingem tais limites que contribuem para o surgimento de áreas inteiras desprovidas de elementos ósseos, rarefação e alargamento das células da substância esponjosa e enfraquecimento das linhas de força ósseas. A. V. Kaplan, ao estudar secções de osso esponjoso, demonstrou que, com a idade, as paredes das células da substância esponjosa tornam-se significativamente mais finas.

Todas essas alterações levam ao aumento da fragilidade dos ossos envelhecidos, como evidenciado pela frequência de fraturas em idosos quando expostos à violência, o que nunca causa fraturas ósseas em crianças, adolescentes e pessoas de meia-idade.

Mudanças muito mais precoces e sutis ocorrem nos discos intervertebrais. Como mencionado anteriormente, o disco intervertebral consiste em um anel fibroso, um núcleo pulposo e placas hialinas. Estudos histológicos demonstraram que o anel fibroso é composto por fibras colágenas densas, que, em suas partes externas, são placas concêntricas. O núcleo pulposo consiste em uma substância amorfa na qual se encontram fibras colágenas e elementos celulares. As placas terminais são cartilagem hialina.

A maioria dos pesquisadores acredita que todos os componentes teciduais do disco intervertebral são formados durante a vida pré-natal. As estruturas fibrosas do disco aparecem em crianças nos primeiros meses de vida, sob a influência da carga sobre a coluna vertebral. Com a idade, o disco "seca", especialmente seu núcleo pulposo. O "secamento" do disco com a idade ocorre porque o núcleo pulposo muda sua estrutura e se aproxima da estrutura do anel fibroso e, na velhice, da estrutura da cartilagem hialina. Com a idade, o número de células cartilaginosas nos discos aumenta e elas tendem a se organizar em forma de ninhos. Ocorre a hialinização do anel fibroso, e rachaduras e fendas aparecem nas placas hialinas.

Com base em um estudo bioquímico do tecido do disco intervertebral, foi demonstrado que o núcleo pulposo contém mucopolissacarídeos, principalmente do tipo sulfato de condroitina. Com a idade, o conteúdo de mucopolissacarídeos diminui, e a concentração de sulfatos de condroitina diminui mais rapidamente do que a de queratossulfato.

O estudo histoquímico de polissacarídeos em discos intervertebrais é representado por estudos isolados e foi realizado sem análise histoquímica suficiente e um pequeno número de métodos.

Como se sabe, o núcleo pulposo do disco intervertebral contém uma grande quantidade de fluido, o que pode ser histoquimicamente explicado pelo alto teor de mucopolissacarídeos ácidos em seu tecido e sua alta capacidade de reter água. Uma diminuição significativa no teor de mucopolissacarídeos ácidos e, possivelmente, uma mudança em sua composição para um aumento de queratosulfato, levam a uma diminuição nas propriedades hidrofílicas da substância principal e a uma diminuição no componente aquoso no núcleo pulposo. Esses fenômenos, por sua vez, levam a uma desaceleração e deterioração dos processos de difusão, que são o principal fator no trofismo dos tecidos discais avasculares. Provavelmente, a compactação dos tecidos discais devido ao aumento das fibras de colágeno também afeta a desaceleração da difusão e a diminuição do suprimento de nutrientes. Deve-se presumir que a deterioração da nutrição afeta o estado das estruturas moleculares finas e submicroscópicas. Aparentemente, ocorre a separação do complexo proteína-mucopolissacarídeo do colágeno e a desintegração deste último. As fibras de colágeno, privadas de substância cimentante, sofrem desorganização e se desintegram em fibrilas separadas, que são essencialmente colastromina, com ou sem remanescentes de pré-colágeno. Isso provavelmente está associado à alteração na coloração de picro-fucsina e ao aumento da argirofilia nos focos de distrofia.

É possível que a despolimerização dos mucopolissacarídeos desempenhe um papel específico no desenvolvimento da distrofia, visto que quanto mais longas e polimerizadas as macromoléculas, mais vigorosamente o gel formado por elas retém água. Provavelmente, apenas a estrutura integral do complexo proteína-mucopolissacarídeo determina as propriedades físico-químicas e mecânicas características do tecido do disco intervertebral. Os sistemas enzimáticos são de grande importância para a integridade do complexo proteína-mucopolissacarídeo.

Como resultado das alterações bioquímicas e biofísicas descritas acima, a elasticidade e a resiliência do disco diminuem, e suas propriedades de absorção de choque enfraquecem.

No estudo dos discos intervertebrais humanos, chamou-se a atenção para algumas características estruturais das placas externas do anel fibroso e da placa hialina cartilaginosa. Ambas quase não detectam fucsina quando coradas de acordo com van Gieson; mucopolissacarídeos ácidos são detectados muito fracamente nelas em comparação com outras zonas do disco, e mucopolissacarídeos neutros estão presentes em grandes quantidades.

Possíveis causas de alterações estruturais em discos "antigos" são alterações na natureza da ligação entre mucopolissacarídeos ácidos e neutros e proteínas, realocação e algumas alterações na composição de mucopolissacarídeos ácidos. Essas causas podem causar distúrbios nos processos de nutrição tecidual, na formação de colágeno, na elasticidade e na resistência mecânica do disco, o que, por sua vez, inevitavelmente afetará a alteração das estruturas fibrosas do disco intervertebral.

As alterações histoquímicas descritas acima correspondem esquematicamente à dinâmica das alterações morfológicas.

O núcleo pulposo do disco intervertebral de um recém-nascido e de uma criança dos primeiros anos de vida é extremamente rico em uma substância que apresenta aparência homogênea e amorfa ao microscópio. Essa substância apresenta coloração pálida e é quase imperceptível nas preparações. Contra o fundo dessa massa sem estrutura, encontram-se finas fibras de colágeno. Os elementos celulares do núcleo pulposo são representados por fibroblastos, células cartilaginosas e grupos de células cartilaginosas. Algumas células cartilaginosas possuem uma cápsula eosinofílica. No núcleo pulposo dos primeiros anos de vida, ainda existem muitas células cordais, que desaparecem por volta dos 12 anos de idade.

À medida que a criança cresce e, consequentemente, o disco intervertebral cresce, as fibras colágenas nele contidas tornam-se mais densas e a formação de fibras no núcleo pulposo aumenta. Na terceira década de vida, as placas e os feixes de fibras do anel fibroso do disco intervertebral tornam-se mais densos e parcialmente hialinizados. O núcleo pulposo consiste quase inteiramente em uma rede fina e fibrosa de fibras colágenas, semelhante a feltro, com um grande número de células cartilaginosas e grupos isogênicos. Na idade adulta, especialmente na velhice, a hialinização e o engrossamento dos feixes e placas do anel fibroso aumentam, e o número de elementos cartilaginosos no núcleo pulposo aumenta. No núcleo pulposo e no anel fibroso, surgem focos de desintegração granular e grumosa da substância fundamental e sua ossificação. Na espessura das placas hialinas, encontra-se tecido do núcleo pulposo na forma de nódulos cartilaginosos, descritos por Schmorl. Todos os fenômenos descritos começam a ser observados a partir do final e, às vezes, do início da 3ª década de vida de uma pessoa, progridem com a idade e atingem graus extremos na velhice.

As alterações descritas relacionadas à idade nos corpos vertebrais e discos intervertebrais levam ao fato de que a coluna vertebral de uma pessoa idosa sofre mudanças significativas relacionadas à idade. Além das deformações clinicamente detectáveis da coluna vertebral mencionadas acima, ela se torna rígida, inelástica, menos móvel e menos resistente às cargas verticais usuais. Isso se manifesta por uma sensação de fadiga, a incapacidade de manter o corpo em posição ereta por muito tempo. A osteoporose senil e as alterações involutivas nos discos intervertebrais levam ao fato de que, com a idade, o comprimento da coluna vertebral diminui e, como resultado, a altura de uma pessoa como um todo. Todos esses fenômenos são agravados por alterações relacionadas à idade: no sistema muscular.

No exame radiográfico, as alterações nos corpos vertebrais relacionadas à idade manifestam-se como "transparência" dos corpos vertebrais, uma diminuição significativa na intensidade da sua sombra radiográfica. As vértebras lombares frequentemente adquirem a forma de uma vértebra de peixe, entre as quais são visíveis espaços intervertebrais que parecem significativamente aumentados em altura, assemelhando-se a pneus de carro apertados.

As vértebras torácicas podem adquirir uma forma em cunha devido a uma diminuição significativa na altura de suas seções ventrais. Então, os espaços intervertebrais na seção torácica são significativamente estreitados e, às vezes, difíceis de diferenciar. Um número significativo de osteófitos aparece tanto na coluna lombar quanto na torácica, bem como na coluna cervical, especialmente na área das seções ventrais dos corpos vertebrais. Osteófitos frequentemente surgem ao longo das bordas posteriores dos corpos. Na coluna cervical, esses osteófitos enfrentam as aberturas intervertebrais. Uma característica da coluna cervical relacionada à idade é o desenvolvimento de artrose uncovertebral. Nas articulações sinoviais intervertebrais, um processo degenerativo se desenvolve na forma de espondiloartrose, manifestada radiologicamente como espaços articulares irregulares, aumento da intensidade da sombra de raio-X na área das zonas subcondrais e acentuação e afiação das extremidades dos processos articulares.

Alterações grosseiras são detectadas na lateral dos discos intervertebrais. Via de regra, sua altura diminui. O endireitamento da lordose lombar, que ocorre com a idade, leva ao fato de que, nos espondilogramas anteriores, os espaços intervertebrais são claramente traçados e localizados paralelos entre si. Na região torácica, devido ao aumento da cifose torácica no espondilograma anterior, esses espaços, ao contrário, são pouco diferenciados, criando-se uma falsa impressão de sua ausência. Na região cervical de idosos, pode-se observar um desaparecimento completo dos espaços intervertebrais, o que cria a impressão da presença de um bloco do corpo das vértebras adjacentes. Na região cervical, e um pouco menos frequentemente na região torácica superior, pode-se observar a calcificação do ligamento longitudinal anterior até sua ossificação completa. A coluna cervical também perde sua lordose característica com a idade, adquirindo uma forma estritamente vertical e, às vezes, até mesmo deformação cifótica angular.

Além dos osteófitos localizados perpendicularmente ao longo eixo da coluna vertebral e resultantes de alterações degenerativas nos discos intervertebrais relacionadas à idade, podem ser observados crescimentos ósseos dentro do ligamento longitudinal anterior, correndo estritamente paralelos ao longo eixo da coluna vertebral. Essas manifestações de espondilose são um reflexo da degeneração local das seções externas do anel fibroso do disco intervertebral, diferentemente da osteocondrose, na qual processos degenerativos ocorrem principalmente no núcleo pulposo.

Nas zonas subcondrais dos corpos vertebrais, no contexto da osteoporose, são claramente definidas zonas de esclerose subcondral pronunciada do tecido ósseo.

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Sintomas de lesão medular em idosos

Os sintomas de trauma raquimedular em idosos e na terceira idade são muito escassos, o que às vezes cria dificuldades significativas no estabelecimento do diagnóstico correto.

As queixas mais típicas e constantes são sobre dor local na coluna. A dor pode irradiar ao longo dos espaços intercostais e, em caso de fratura do corpo vertebral torácico, para as extremidades. A intensidade da dor varia. Geralmente, essa dor é insignificante. A grande constância dessa dor e sua localização dão motivos para suspeitar da presença de uma fratura. Um estudo da mobilidade da coluna pode acrescentar pouco para fundamentar o diagnóstico clínico. A coluna de uma pessoa idosa já é ligeiramente móvel, rígida e todos os tipos de movimento nela são significativamente limitados. A detecção de dor local pela palpação também não permite a obtenção de dados claros, uma vez que em idosos e idosos a palpação da coluna posterior é frequentemente dolorosa, mesmo sem a presença de uma fratura. Apenas dor local pronunciada pode ajudar a fundamentar o diagnóstico. A carga axial na coluna e a percussão na área dos processos espinhosos fornecem pouca informação.

Consequentemente, nas fraturas por compressão em cunha mais comuns dos corpos vertebrais em idosos, as manifestações e sintomas clínicos dessas lesões são muito escassos e não apresentam um quadro clínico claro. Isso exige que o médico preste atenção especial às queixas da vítima e realize um exame objetivo o mais detalhado possível.

Formas clínicas de trauma raquimedular em idosos

Idosos e idosos não apresentam todas as diversas formas clínicas de trauma raquimedular típicas de pessoas de meia-idade e terceira idade. Isso se explica pela peculiaridade do ritmo de vida e do comportamento de idosos e idosos. Traumas raquimedulares graves ocorrem em idosos e na velhice, principalmente em acidentes de carro e trem.

Portanto, a primeira circunstância que limita a possibilidade de ocorrência de diversas formas clínicas de trauma raquimedular em idosos e pessoas idosas são as condições em que se encontram, seu comportamento e estilo de vida. A segunda circunstância, não menos importante, são as alterações relacionadas à idade que ocorrem nos componentes da coluna vertebral de uma pessoa idosa, conforme descrito acima.

Uma lesão medular típica observada na velhice e na senilidade são as fraturas compressivas em forma de cunha, geralmente sem complicações, dos corpos vertebrais. Uma das características dessas lesões é um grau relativamente pequeno de redução na altura do corpo fraturado – compressão da vértebra e a inadequação da força que causa a lesão à natureza da fratura. Uma característica dessas lesões em idosos é que muitas vezes passam despercebidas e são detectadas mais tarde, durante um exame radiográfico acidental ou nos períodos tardios pós-lesão, devido à dor que surge.

As localizações mais comuns de lesões na coluna vertebral em idosos são as vértebras torácicas médias, inferiores e lombares superiores. Os corpos vertebrais localizados na região transicional toracolombar são os mais frequentemente danificados.

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Diagnóstico de lesão medular em idosos

O exame radiográfico é especialmente importante no diagnóstico de fraturas da coluna vertebral em idosos e pessoas idosas. No entanto, esse método de exame nem sempre resolve as dificuldades diagnósticas. Devido à osteoporose senil pronunciada, é bastante difícil obter uma imagem de alta qualidade, especialmente em pacientes idosos obesos e, principalmente, mulheres. As dificuldades são agravadas pela presença de alterações na coluna vertebral relacionadas à idade. Em um espondilograma de perfil, não é fácil diferenciar uma vértebra senil em forma de cunha de uma vértebra em forma de cunha que surgiu como resultado de uma fratura do corpo vertebral. Somente graus significativos de compressão do corpo vertebral nos permitem considerar o diagnóstico suspeito confiável. Com graus insignificantes e leves de compressão, isso apresenta certas dificuldades. Portanto, dados confiáveis da espondilografia confirmam o diagnóstico de uma fratura da coluna vertebral; dados negativos com sintomas clínicos correspondentes não o rejeitam.

A coluna vertebral senil é caracterizada por osteófitos de diversas localizações. Às vezes, esses osteófitos podem atingir tamanhos significativos.

A análise cuidadosa dos espondilogramas geralmente permite um diagnóstico clínico mais preciso. Em alguns casos, a tomografia pode ser útil.

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Tratamento de lesão medular em idosos

No tratamento de fraturas da coluna vertebral em idosos, o objetivo geralmente não é restaurar a forma anatômica da vértebra fraturada e a função completa da coluna. O corpo de uma pessoa idosa, e especialmente de uma pessoa idosa, passa por processos involutivos conhecidos, caracterizados pela inferioridade dos sistemas cardiovascular e pulmonar, distúrbios da função hormonal, do trato gastrointestinal, alterações no sistema excretor, nos sistemas central e periférico, desvios mentais e as alterações musculoesqueléticas mencionadas anteriormente. Essas alterações, uma diminuição significativa da reatividade, a inferioridade dos processos reparadores, alterações no sangue e nos órgãos hematopoiéticos, tendência à trombose e outros processos oclusivos nos vasos sanguíneos, deficiência de vitaminas, distúrbios metabólicos, tendência a processos congestivos nos pulmões, descompensação fácil da atividade cardíaca, etc., tornam o corpo de uma pessoa idosa facilmente vulnerável. Tudo isso obriga o médico a concentrar seus esforços principalmente na prevenção de possíveis complicações e no combate a elas, a fim de salvar a vida do paciente. O tratamento da osteoporose senil deve ser compreendido. Isso pode ser alcançado até certo ponto por meio de uma dieta rica em proteínas, introdução de grandes doses de vitamina C no corpo do paciente e terapia hormonal.

A atividade física precoce de idosos desempenha um papel importante na prevenção de complicações.

Pelos motivos expostos, todos os métodos e técnicas de tratamento de fraturas da coluna vertebral que envolvam a permanência prolongada da vítima na cama em uma posição forçada, bem como métodos de tratamento que envolvam o uso de espartilhos gessados, são completamente inaceitáveis. São penosos para esses pacientes, mal tolerados e podem causar complicações.

Métodos de tratamento de fraturas da coluna vertebral em idosos e senis

O método de tratamento de fraturas por compressão em cunha das vértebras lombares e torácicas em idosos e senis apresenta as seguintes características. Geralmente, não é realizada anestesia local na área da vértebra fraturada. A dor é aliviada ou significativamente reduzida pela administração de analgésicos por via oral ou pela administração subcutânea de promedol. Se for necessário alívio da dor, bloqueios intradérmicos ou paravertebrais com novocaína produzem um bom efeito. A vítima é colocada em uma cama com colchão firme. Deitá-la sobre uma tábua dura nem sempre é possível devido às deformações da coluna relacionadas à idade. O cumprimento dessa disposição aparentemente obrigatória leva ao fato de que a dor da vítima aumenta significativamente. A descarga da coluna por tração nas axilas e, especialmente, pela alça de Glisson, nem sempre é possível. Portanto, um regime relativamente livre é prescrito para vítimas com fraturas por compressão em cunha das vértebras lombares e torácicas. Elas podem mudar de posição enquanto estão deitadas de costas, de lado e de bruços. Somente em casos isolados, a descarga é realizada por meio de tração ou reclinação leve e gradual em uma rede macia, desde que esses procedimentos sejam bem tolerados e não aumentem a dor. Massagem e exercícios terapêuticos são prescritos precocemente.

Ao prescrever exercícios terapêuticos precoces, buscamos objetivos ligeiramente diferentes daqueles em vítimas jovens. Por razões óbvias, não podemos esperar a criação de um colete muscular em idosos e idosos. Os exercícios terapêuticos ativam principalmente esses pacientes, melhorando a respiração e aumentando sua vitalidade. Esse tratamento, complementado por um tratamento medicamentoso sintomático adequado, é realizado por 6 a 8 semanas. Após esse período, a vítima é colocada de pé em um colete ortopédico esquelético removível leve ou em um colete macio do tipo "Grace". Ela não pode ficar sentada por 3 a 4 semanas. Individualmente, dependendo das condições e do estado da vítima, ela passa as últimas 3 a 4 semanas em um hospital ou em casa.

Em casa, após a alta hospitalar, deve-se realizar o tratamento para combater a osteoporose senil, como medida preventiva contra possíveis fraturas recorrentes da coluna vertebral. Em caso de dor intensa, é útil usar a "graça" por um longo período, especialmente para idosos obesos e mulheres idosas.

Os resultados anatômicos deste método de tratamento nem sempre são bons, mas os resultados funcionais são bastante satisfatórios. Em lesões graves da coluna vertebral, todos os métodos de tratamento descritos nos capítulos anteriores são utilizados.