Operações sobre os anexos uterinos

Indicações: gravidez tubária, hidro e piossalpinge, esterilização, neoplasias ovarianas benignas e malignas, apoplexia ovariana, síndrome dos ovários esclerocísticos, infertilidade.

Tecnicamente, a cirurgia nos apêndices uterinos pode ser simples, mas em alguns casos é complicada por inúmeras aderências.

Se for difícil remover o tumor ovariano para dentro da ferida, podem ser utilizados dois cotonetes com uma pinça e, após colocá-los sob o tumor, removê-lo cuidadosamente da cavidade abdominal. Um tumor muito grande pode ser reduzido perfurando-o com um trocarte conectado a um dispositivo de sucção elétrica. Uma sutura em bolsa deve ser aplicada previamente para apertá-lo após a remoção do trocarte.

O tumor ovariano deve ser aberto na sala de cirurgia após a remoção para examinar a superfície interna da cápsula, visto que, em alguns casos, há crescimentos papilares na superfície interna da cápsula de tumores móveis de paredes lisas. A presença de papilas frágeis e com sangramento fácil é suspeita de neoplasia maligna.

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Ressecção ovariana

Após o ovário ser retirado para dentro da ferida, ele é segurado pela mão do operador ou por uma tira de gaze ao redor do hilo ovariano. O tecido ovariano é excisado em forma de cunha, quase até o hilo. 2/3 do volume do ovário são removidos. Sua integridade é restaurada por sutura com material de sutura absorvível, utilizando uma agulha redonda e inclinada. A primeira injeção é feita com a base da ferida capturada, a segunda superficialmente; ao amarrar a sutura, as bordas do ovário devem estar bem alinhadas. Os fios devem ser amarrados após a aplicação de todas as suturas. É possível suturar o ovário com sutura contínua de peleiro. É permitido o uso de cola biológica para formar o ovário.

Técnica cirúrgica para tumor ou ruptura ovariana: o ovário deve ser levantado e o pedúnculo envolvido com uma alça larga de gaze. Uma linha de incisão é marcada ligeiramente acima do nível do tumor ou do local da ruptura. O tecido patologicamente alterado é removido tangencialmente com um bisturi. A ferida ovariana é suturada com fio categute contínuo ou interrompido, utilizando uma agulha fina e redonda.

Técnica de ressecção em cunha dos ovários em caso de síndrome dos ovários esclerocísticos: o pedículo ovariano é apreendido com uma alça de gaze. Uma área em forma de cunha localizada entre os polos ovarianos é excisada do tecido ovariano no lado voltado para a cavidade abdominal, de modo que, após sua remoção, o ovário adquira dimensões aproximadamente normais. As bordas da ferida resultante são suturadas com pontos separados de categute em uma agulha fina e redonda. Em caso de ovários esclerocísticos, pelo menos 2/3 do tecido ovariano são removidos.

Técnica cirúrgica para localização interligamentosa do tumor (enucleação cística intralegamentar): após abertura da cavidade abdominal e orientação cuidadosa em termos anatômicos e topográficos, a lâmina anterior do mesossalpinge (ligamento largo) entre a tuba e o ligamento redondo do útero é dissecada. A incisão é feita ao longo da superfície anterior do tumor para evitar lesão ao ureter. Após a incisão, o peritônio é descolado da cápsula tumoral com tesoura fechada. O cisto é cuidadosamente enucleado do espaço interligamentoso, sendo necessário permanecer o mais próximo possível da cápsula tumoral em todos os momentos. Após a remoção do cisto, é realizada a hemostasia e as lâminas do ligamento largo na área da incisão são suturadas com sutura contínua de categute.

Técnica para remoção de tumor ovariano pediculado (ovarioectomia): após laparotomia, o tumor é removido manualmente ou com um cotonete em uma pinça, colocado sob o polo inferior. Duas pinças são aplicadas ao pedículo do tumor – uma na borda uterina, no ligamento próprio do ovário, e a outra no ligamento suspensor e mesovário. Na remoção de um tumor com tubo (anexectomia), a segunda pinça é aplicada no ligamento infundibulopélvico.

Acima das pinças, o pedículo é cruzado e ligado com categute. A peritonização, em caso de remoção dos apêndices uterinos, é realizada com o ligamento redondo do útero e a lâmina posterior do ligamento largo. É possível aplicar uma sutura em bolsa, passando pelo ligamento redondo, pelo ângulo do útero e pela lâmina posterior do peritônio do ligamento largo.

Técnica cirúrgica para torção do pedúnculo tumoral ovariano: destorcer o pedúnculo antes da ligadura é perigoso, pois há risco de ruptura de vasos sanguíneos, sangramento e tromboembolismo. Portanto, sem destorcer o pedúnculo, uma pinça é aplicada em toda a sua espessura acima do local da torção. O tumor é cortado. O coto é suturado com fio de categute. A peritonização é realizada como de costume.

Enucleação de cisto ovariano

Após a remoção do ovário com o tumor para dentro da ferida, ele é separado da cavidade abdominal com gaze. Em seguida, ao longo da borda do tecido ovariano saudável, uma incisão (crescente ou circular) é feita com um bisturi para não ferir a cápsula tumoral. As bordas da incisão são pinçadas. O tumor é enucleado usando um método afiado e rombudo. As suturas são aplicadas da mesma forma que durante a ressecção ovariana, ou suturas de imersão são aplicadas, e o ovário é formado com uma segunda fileira de suturas. É muito importante deixar o tecido ovariano inalterado, mesmo que haja apenas uma pequena área do córtex no hilo ovariano.

Remoção de apêndices uterinos

Após a remoção do tumor da ferida, pinças são aplicadas no ligamento infundibulopélvico. Antes da aplicação das pinças, a trompa de Falópio e o ovário são elevados de modo que o ligamento fique esticado e claramente visível à luz. Em seguida, na direção do ângulo do útero, a parte superior do ligamento largo é pinçada juntamente com a trompa de Falópio e o ligamento próprio do ovário. Os ligamentos são cruzados, suturados e amarrados. A peritonização é realizada utilizando o ligamento redondo ou largo.

Quando o pedúnculo tumoral ovariano é torcido, a pinça é aplicada abaixo do local da torção. Não é recomendado destorcer o pedúnculo tumoral, pois coágulos sanguíneos, geralmente presentes no lúmen dos vasos torcidos, podem entrar na corrente sanguínea.

Remoção da trompa de Falópio (salpingectomia, salpingo seu tubectomia)

Técnica: após a abertura da cavidade abdominal, a mão é inserida na pequena pelve, encontrando-se a tuba alterada, que é trazida para dentro da ferida. A tuba é levantada, distendendo-se seu mesentério, sobre o qual uma pinça é aplicada da extremidade ampular até o canto do útero (as pinças devem ficar paralelas ao curso da tuba). A segunda pinça é aplicada em direção à primeira. A tuba é cortada acima das pinças e suturada com fio de categute. A peritonização é realizada utilizando o ligamento redondo uterino, que é suturado à superfície posterior do útero com vários pontos de categute, cobrindo o coto da tuba.

Esterilização (sterilisatio chirurgica)

Técnica da cirurgia de Madlener: o tubo com uma pequena seção do mesossalpinge é puxado para dentro de uma alça usando uma pinça, e a base da alça é esmagada pela pinça. Uma ligadura de seda é aplicada no local da compressão. Para maior confiabilidade, a alça é excisada.

Técnica da operação de Hunter: a parte central do tubo é puxada para cima com duas pinças macias colocadas a uma distância de 2 a 3 cm. O peritônio é esticado entre as pinças e dissecado longitudinalmente acima do tubo, que é isolado ao longo da incisão peritoneal com pinça ou bisturi. A área liberada nas extremidades periféricas é amarrada com ligaduras de seda e removida. Ambas as extremidades do tubo seccionado são imersas no mesossalpinge, cuja ferida é fechada com sutura contínua de categute.

Durante a laparotomia, podem ser realizadas laqueadura tubária simples, esmagamento tubário com laqueadura, dissecção tubária entre duas laqueaduras, ressecção tubária segmentar com tratamento das extremidades remanescentes e colocação de anel tubário.

Ressecção ovariana (remoção de parte do ovário, resectio ovarii)